Экспертное заключение на проект "Стратегии развития здравоохранения РФ на период до 2025г."

24 Января 2018

"Всё смешалось в доме Облонских"... Цели, задачи, приоритеты, расчеты...

Приводим полную версию экспертного заключения ректора ВШОУЗ Гузель Улумбековой на проект "Стратегии развития здравоохранения РФ на период до 2025 г.", подготовленный Минздравом России.

Разработанная Стратегия (проект документа читать здесь) (на 22 стр.) не соответствует подобного рода документам ни по форме, ни по сути и требует написания заново. В представленном виде Стратегия не может быть направлена в Правительство РФ и, тем более, дойти до утверждения Указом Президента РФ.

Стратегия - это основной план развития отрасли или организации, который приведет ее к заявленной цели. Для разработки плана сначала проводится анализ, затем на его основе формируются приоритетные направления развития, задачи и определяются необходимые для ее реализации ресурсы (материально-технические, кадровые, финансовые). Однако, в названном документе Минздрава:

Не указаны цели развития здравоохранения, поставленные Президентом РФ, а именно достижение к 2025г. ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) граждан 76 лет. Вместо этого в качестве цели указано одно из средств достижения цели: "создание условий, способствующих обеспечению доступности и качества медицинской помощи";

Нет анализа состояния здоровья населения РФ и факторов на него влияющих, в частности: образ жизни населения, деятельность здравоохранения, социально-экономические и экологические и факторы;


Нет системного анализа состояния и деятельности самой системы здравоохранения. Вместо этого перечислены отдельные "достижения" в деятельности Минздрава. Не указаны важнейшие проблемы в здравоохранении, например, использование научно необоснованной, необеспеченной ресурсами и несогласованной нормативной базы, хроническое недофинансирование, неэффективное управление;

Не указаны внешние вызовы системе здравоохранения, в том числе демографические, экономические, социальные - недовольство пациентов и медицинских работников;


Неверно определены приоритеты развития здравоохранения (из-за того, что не был проведен анализ), в том числе не выделены ключевые приоритеты в части здоровья населения - улучшение здоровья российских мужчин (живут на 11 лет ;меньше, чем российские женщины), российских детей и подростков (их смертность в 2 раза выше, чем в "новых" странах ЕС), а также снижение недовольства пациентов медицинской помощью;

Не выделены и не раскрыты главные приоритетные направления развития в части организации медицинской помощи: развитие первичной медико-санитарной помощи; увеличение объемов бесплатного лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях для дополнительных групп населения; формирование целевых программ по снижению смертности от инфекционных и онкологических заболеваний; развитие медико-социальной помощи на дому. Не указано, что этого можно достичь, только обеспечив достаточное число высококвалифицированных, хорошо оплачиваемых и уважаемых обществом медицинских работников;

Не указано, что необходимо формировать комплексные межведомственные программы по снижению распространенности табакокурения и потребления алкоголя среди населения под руководством и с прямой ответственностью глав регионов и глав муниципальных образований;

Не рассчитаны необходимые ресурсы для реализации Стратегии. Для достижения к 2025г. ОПЖ 76 лет потребуется поэтапное увеличение государственного финансирования здравоохранения в 1,3-1,4 раза в ценах 2016г. Но эффект будет получен только при условии, что средства будут потрачены на обоснованные приоритеты, расходоваться эффективно и прозрачно. Для этого руководителей здравоохранения необходимо обучить современным технологиям стратегического и оперативного управления.

Проект Стратегии разработан методически неверно, задачи дублируют приоритеты, материал изложен нелогично, неконкретно, невнятно, в тексте имеются многочисленные повторы.

Приложение 1

1. Определение понятия Стратегии и порядок ее разработки

Стратегия - это основной план развития отрасли (или организации), который приведет ее к цели. Для формирования Стратегии сначала необходимо провести детальный анализ внешних и внутренних вызовов (проблем). На основании проведенного анализа определяются приоритеты развития, формулируются главные задачи и индикаторы для контроля, рассчитываются необходимые ресурсы. Стратегия обычно формируется на среднесрочную и долгосрочную перспективу, то есть на срок от 3-х до 10 лет.

Разработка Стратегии - очень ответственное дело, особенно в такой социально значимой отрасли, как здравоохранение. Если будут неверно выбраны приоритеты и направления развития, то поставленные цели достигнуты не будут, а ресурсы будут потрачены впустую. Для отрасли это означает ухудшение положения всех ее участников - пациентов и медицинских работников, а также рост напряжения в обществе. Если же не будут просчитаны кадровые, материально-технические и соответствующие им финансовые ресурсы, то Стратегия превратится в декларацию, и ее цели также не будут достигнуты. В этой связи разработкой проекта Стратегии должна заниматься междисциплинарная команда, владеющая соответствующими навыками, которая включает организаторов здравоохранения, ведущих специалистов по ключевым направлениям медицины, экономистов, демографов, методологов системного проектирования и др. Для разработки Стратегии необходимо время и вдумчивое отношение, поэтому этот документ просто по определению не может быть разработан работниками Минздрава, которые заняты решением оперативных задач. Стратегия должна быть изложена ясно, в ней не должно быть противоречий, малопонятных терминов, ложных или спорных сведений.

До утверждения Правительством проект Стратегии должен пройти неформальные публичные обсуждения - с профессиональным медицинским сообществом, с организаторами здравоохранения в регионах, с организациями пациентов. После утверждения Стратегии Правительством по ее основным направлениям Минздравом на федеральном уровне и в регионах должны быть разработаны детальные программы с участием соответствующих специалистов.

2. Цели развития здравоохранения РФ до 2025 г.

Цель российскому здравоохранению поставлена Президентом РФ В.В. Путиным. К 2025 году интегральный показатель здоровья населения - ожидаемая продолжительность жизни граждан - должен возрасти с нынешних 72 до 76 лет (то есть за 7 лет на 4 года). Есть еще одна важнейшая цель для здравоохранения России - это успокоить население или добиться того, чтобы доля удовлетворенных доступностью медицинской помощи возросла с нынешних 9% или 30 % (по разным оценкам) как минимум до 50-60%, как в развитых странах.

В предложенной Минздравом Стратегии вместо конкретной цели приведено только одно из средств достижения цели - "создание условий, способствующих обеспечению доступности и качества медицинской помощи населения". Причем, механизмом достижения этой цели, вместо последовательного описания приоритетов, задач и необходимых для их достижения ресурсов, приведена общая фраза: "создание пациенто ориентированной системы здравоохранения, объединяющей все медицинские организации, независимо от форм собственности, действующих единых правил и норм".

3. Анализ состояния здравоохранения РФ в Стратегии

Этот раздел представлен Минздравом на 8 стр. (части "Современное состояние системы здравоохранения в РФ" и "Вызовы и угрозы развития системы здравоохранения") и не является анализом как таковым. В таком разделе сначала должны были быть проанализированы результаты деятельности системы охраны здоровья населения в РФ - это состояние здоровья населения. Затем необходимо проанализировать факторы на него влияющие: образ жизни населения, политика государства и регионов по охране здоровья населения, деятельность системы здравоохранения, экологические условия.

Анализ здравоохранения должен быть четко структурирован, как это принято при анализе многофункциональных и сложных систем: 1) инфраструктура (здания и сооружения, их износ, расположение, обеспеченность койками и оборудованием); 2) кадры (обеспеченность, распределение, квалификация); 3) объемы и организация медицинской помощи; 4) нормативная база и 5) управление.

Однако в названных частях документа анализа здоровья населения РФ нет (даны только отдельные показатели за 2015г. и 2016г.). Анализа факторов, влияющих на здоровье населения РФ нет. Анализа внешних вызовов отрасли нет. Анализа деятельности системы здравоохранения нет. Вместо анализа системы здравоохранения дано неструктурированное выборочное описание проделанной ведомством работы, зачастую в сравнении с 2006 г. Во-первых, сравнение результатов деятельности с 2006г. некорректно, поскольку в период с 2006 г. по 2012 г. в здравоохранении реализовывались инициированные руководством страны приоритетные целевые проекты, которые привели к улучшению положения в отрасли, и которые не связаны с деятельностью ее нынешнего руководства.

Не обсуждена важнейшая проблема здравоохранения - недостаточный объем финансирования территориальных программ государственных гарантий. Эта проблема указана как достижение: "внедрен принцип единого подушевого финансирования, что позволяет обеспечивать сбалансированность и бездефицитность территориальных программ ОМС". Однако, на стр. 9 указано, что имеет место "дефицит большинства территориальных программ государственных гарантий". Для справки: территориальные программы государственных гарантий состоят в основном из территориальных программ ОМС, оставшаяся часть финансируется из бюджета региона. Если программы ОМС бездефицитны, значит средств не хватает в бюджетной составляющей, то есть в дефиците, по мнению авторов, виноваты регионы".

Не указана следующая системная проблема управления здравоохранением - разделение организации, финансирования, учета и контроля медицинской помощи по основным источникам финансирования: система ОМС и бюджеты всех уровней. Так, территориальные программы ОМС администрируются Федеральным фондом ОМС, территориальными фондами ОМС, а также частными страховыми медицинскими организациями. Оставшаяся часть Программы государственных гарантий управляется федеральным и региональными минздравами, соответственно, управление Программой государственных гарантий не осуществляется из единого центра.

Не указаны внешние вызовы системе здравоохранения РФ до 2025 г.: демографические, экономические и социальные. Финансово-экономическому блоку страны не представлено веских доказательств необходимости увеличения государственного финансирования здравоохранения, как следствие - государственные расходы на здравоохранение с 2013 г. по 2016 г. сократились на 2% в постоянных ценах (и это без учета дополнительной внутриотраслевой инфляции). Соответственно, за этот период сократились объемы бесплатной медицинской помощи по программе государственных гарантий: посещения амбулаторно-поликлинических учреждений - на 12%, а число госпитализаций в стационар - на 13%. Как следствие, выросло недовольство населения медицинской помощью (см. далее).

Такой подход в анализе не позволяет выявить главные внешние и внутренние вызовы, стоящие перед отраслью, соответственно, - правильно определить направления ее развития.

4. Приоритеты и задачи Стратегии развития здравоохранения, предложенные Минздравом

Приоритеты в Стратегии необходимы для того, чтобы сконцентрировать усилия и ограниченные ресурсы на самом главном. Обычно их бывает несколько - до пяти. Затем в рамках приоритетов формируются задачи. В Стратегии, подготовленной Минздравом, сначала в п. 22 указано 17 задач, затем, в п. 23 - 8 приоритетных направлений. После этого следует еще 14 пунктов (с 24 по 37), причем неясно, к чему они относятся - к задачам, к приоритетам или к мероприятиям. По сути содержания этих пунктов - общие фразы, которые повторяются с небольшими итерациями.

Например, необходимость создания трехуровневой системы медицинской помощи (существует с Советских времен) упомянута 4 раза. Один раз в п. 7 раздела "Современное состояние здравоохранение", второй раз - в задаче 22, третий раз - в приоритетном направлении п. 23, четвертый раз - в п. 24, причем там для объема добавлена информация из действующих нормативных документов Минздрава.

Аналогично 5 раз упоминается единая государственная информационная система (ЕГИС) и информатизация здравоохранения. Как развивающаяся система (п. 16), как задача (п. 22), как приоритет (п. 23) и еще частями в пп. 27 и 29.

Внедрение информационно-аналитической системы закупки лекарственных препаратов без изменений дублируется в п. 32 и п. 35. И так, касательно практически всех пунктов.

Сами задачи и приоритеты не только изложены общо и дублируют друг друга, но и неверны. Например, создание ненужного института страховых представителей, который никак не может повлиять на увеличение доступности медицинской помощи, упомянуто 2 раза без изменений формулировок (в задаче 22 и в п. 33).

Непонятен приоритет "личной ответственности граждан за свое здоровье", что имеется в виду - непредоставление медицинской помощи за нездоровый образ жизни?

Для справки: такие меры не принимаются ни в одной развитой стране.

Задача "развитие государственного-частного партнерства" в части строительства инфраструктуры здравоохранения и задача "участие частных медицинских организаций" в реализации программы государственных гарантий не сопровождаются указанием направлений, по которым необходимы такое участие и партнерство, а также объем и источники отсроченных дополнительных финансовых обязательств государства.

Для справки:если не будет увеличено государственное финансирование здравоохранения, то эти средства будут отобраны от активно действующих государственных учреждений. Хаотичное, невнятное и неверное изложение приоритетов и задач неприемлемо в подобного рода документах.

5. Какие должны быть главные приоритеты Стратегии развития здравоохранения РФ

Если бы раздел Стратегии "Анализ" был проведен правильно, то стало бы ясно, что необходимо выделить три главных приоритета развития здравоохранения РФ.

Первый - необходимо заняться здоровьем российских мужчин, которые сегодня живут на 7 лет меньше, чем мужчины в "новых" странах ЕС (имеющих близкий с РФ уровень экономического развития) и почти на 11 лет меньше, чем российские женщины.

Второй - надо заняться здоровьем российских детей, смертность среди которых в 2 раза выше, чем в этих странах, а не только здоровьем младенцев с экстремально низкой массой тела, как это делалось в последние 5 лет.


Третий - надо успокоить население. К сожалению, сегодня напряжение и недовольство здравоохранением среди населения очень высоко. Так, по опросам ВЦИОМ, только 2% граждан гордятся системой здравоохранения РФ, и здравоохранение - это третья по важности проблема, которая беспокоит россиян (после отсутствия роста заработных плат и стагнации экономики). Большинство граждан жалуется на низкую доступность специалистов, высокие цены на лекарства, "недружелюбие" медицинских работников.

Другими словами, граждане хотят иметь возможность попасть к врачу без излишней нервотрепки, получить сочувствие, и быть уверенными, что ими занимаются профессионалы. И маловероятно, чтобы сегодня граждан заботили "высокоскоростные технологии секвенирования", "чувствительные системы биомаркеров", "киберпротезы и человеко-машинные интерфейсы", и другие подобные дорогостоящие вмешательства, которые предлагается реализовать в Стратегии в качестве приоритета (п. 22) или задачи (п. 30).

6. Направления развития здравоохранения РФ, которые мы выносим на обсуждение

Наши расчеты показывают, что из четырех лет, на которые должна вырасти продолжительность жизни россиян, примерно два года можно обеспечить за счет снижения потребления алкоголя, а оставшиеся два года - за счет повышения доступности медицинской помощи для большинства населения. Исходя из этого, вытекают 2 важнейших направления деятельности по охране здоровья населения.
  • Первое направление - это снижение потребление алкоголя населением. Научные данные свидетельствуют, что более 50% смертей граждан трудоспособного возраста в РФ напрямую или косвенно связано с избыточным потреблением алкоголя и табакокурением. И хотя на федеральном уровне сегодня принято жесткое антиалкогольное и антитабачное законодательство, необходимы дополнительные системные меры на региональном и муниципальном уровнях. Так, распространенность табакокурения среди взрослого населения сегодня в РФ в 3 раза выше, чем в США, а потребление алкоголя (чистый спирт на душу населения) - в 2 раза выше, чем в "старых" странах ЕС. Реализация программ по снижению потребления алкоголя среди населения должна стать прямой зоной ответственности глав регионов и глав муниципальных образований.
  • Второе направление деятельности - это повышение доступности и качества медицинской помощи. И здесь тоже важны приоритеты, одновременно развивать все не получится, просто не хватит ресурсов. Очевидно, что главным приоритетом должна стать медицинская помощь, к которой население обращается чаще всего. Например, поликлиники граждане России посещают почти 1,5 млрд раз в году. И лекарства потребляют практически все. Значит, чтобы повлиять на настроения людей, надо заниматься именно этими видами медицинской помощи. А увеличение государственного задания на ЭКО и интенсивное выхаживание маловесных младенцев, которые исчисляются только в нескольких тысячах пациентов, придется отложить до лучших времен.
  • Для того, чтобы обеспечить доступную и квалифицированную помощь в первичном звене, а также дружелюбное отношение медицинского персонала к пациентам, нужны дополнительные кадры - врачи и медицинские сестры. Сегодня сложилась ситуация, когда врачам первичного звена приходится работать с огромными переработками, чтобы обеспечить приемлемый уровень заработной платы. Большинство из них не имеют возможности постоянно повышать свою квалификацию. В таких условиях требовать от них улучшений в работе с пациентами - бессмысленно, нереалистично и может привести к резкому росту социальной напряженности. Теория эффективного управления гласит - нельзя нагружать дополнительной работой людей, которые и так работают на пределе своей производительности, это приведет к снижению качества их труда. Поэтому, возлагая новые задачи на первичное звено, необходимо одновременно создавать благоприятные условия для труда медицинских работников и уважение со стороны общества. Особый акцент в развитии здравоохранения необходимо сделать на обеспечении кадрами и материально-техническими ресурсами ЦРБ (центральные районные больницы) и их структурные подразделения (ФАП, врачебные амбулатории) - оплота сельской медицины.
  • Дополнительно потребуется разработать Программу по снижению смертности от онкологических заболеваний, поскольку стандартизованный показатель смертности (СКС) мужчин в возрасте до 65 лет от злокачественных новообразований в РФ на 50% выше, чем в странах ЕС, а СКС женщин - на 21% выше. А также разработать Программу по снижению смертности от инфекционных заболеваний, поскольку СКС от инфекционных заболеваний в РФ в 4 раза выше, чем в "новых" странах ЕС, а от туберкулеза - в 8 раз выше, чем в этих странах (СКС по мировому стандарту). В связи с ростом доли населения старше пенсионного возраста (на 3 млн с 2017 г. по 2025 г.) потребуется организация медико-социальной службы на дому для этой категории граждан.

7. Расчет необходимых ресурсов и пути повышения эффективности расходов в здравоохранении

В Стратегии, представленной Минздравом, расчета необходимых ресурсов не сделано. Наши расчеты показывают, что для достижения к 2025 г. ОПЖ 76 лет, государственные расходы на здравоохранение должны поэтапно вырасти в 1,3-1,4 раза в постоянных ценах. Увеличение финансирования - это необходимое условие достижения целей. Но эти дополнительные средства только тогда принесут ожидаемый результат, когда оперативное управление ими будет правильным. Даже обоснованные приоритеты не приведут к результату, если руководящие кадры не будут владеть современными управленческими технологиями. Сегодня здравоохранением в РФ руководят врачи. Но успешно управлять лечением одного пациента еще не означает, что также успешно можно управлять потоками сотен и тысяч больных, проходящих лечение в медицинском учреждении, или десятками миллионов пациентов на уровне системы здравоохранения страны.

Медицинское образование - это необходимое, но далеко недостаточное условие для эффективного управления здравоохранением. Обучение руководящих кадров в здравоохранении придется срочно поднять на принципиально новый уровень. Организатор здравоохранения должен быть зрелым руководителем, что означает иметь системный взгляд, уметь выделять приоритеты, налаживать обратную связь со всеми заинтересованными сторонами, быть открытым для обсуждений, гибким и решительным в своих действиях, не говоря уже о необходимости иметь знания в экономике, финансах, юридических вопросах, а также владеть навыками управления персоналом. Сегодня состояние российского здравоохранения таково, что у отрасли нет запасов прочности, чтобы новые руководители учились на рабочих местах методом проб и ошибок.

Представленный Минздравом России проект Стратегии - яркий пример отсутствия управленческих навыков у работников ведомства, которые занимались его подготовкой.

Относительно определения выбора конкретных технологий лечения (например, будем ли лечить с помощью робототехники, теми или иными инновационными лекарствами, использовать методы персонифицированной медицины и т.п.), то это счетные вопросы. Если новая технология эффективна, то есть выгоды для здоровья населения от нее больше, а средств затрачивается меньше или столько же, как при лечении "старыми" способами, то ответ очевиден - она должна внедряться. Информатизация здравоохранения должна активно поддерживаться и развиваться. Но необходимо понимать, что это потребует дополнительных ресурсов и серьезного управленческого воздействия, в том числе обучения медицинских кадров.

Приложение 2. Противоречия в нормативной базе здравоохранения РФ

1) Действующие тарифы по оплате медицинской помощи экономически не обоснованы и вызывают серьезные трудности в исполнении действующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, критериев качества медицинской помощи, клинических рекомендаций. При этом перечисленные нормативные документы являются основой для проведения контрольно-надзорных мероприятий.

2) Существуют необоснованно низкие тарифы по оплате медицинской помощи для медицинских организаций I уровня, расположенных в труднодоступных, отдаленных и малонаселенных пунктах (в том числе в Арктической зоне). В результате - невозможно выполнить поручения Президента РФ от 28.05.2015 № 1067 (пункты 2 "в" и 3) и от 9.11.2015 № Пр-2335 (пункты 1 "г", 2 "б" и 2 "г").

3) Действующие нормы в порядках оказания медицинской помощи не согласованы с нормативами, рассчитанными на основании методических писем Минздрава России.

4) Нормативные сроки ожидания медицинской помощи не согласованы с нормативами трудозатрат врачей, а также с фактической обеспеченностью медицинскими кадрами и стационарными койками.

5) В нормах по труду имеются следующие противоречия. Необоснованное изменение форматов представления норм труда. Дефекты в номенклатуре медицинских организаций, специальностей и должностей медицинских работников, коечного фонда. Ошибочные данные по численности должностей для обеспечения круглосуточной работы медицинских организаций.

6) Имеющиеся в ряде порядков нормативы по труду не имеют под собой оснований для расчетов, а число должностей врачей, рассчитанное на основании порядков, в разы отличается от фактической численности врачей в РФ.

7) Нормативы Программы государственных гарантий не согласованы с изменившимися потребностями населения в медицинской помощи, современными технологиями оказания медицинской помощи и научными данными, новыми нормативами труда.

8) Имеющаяся сегодня нормативная база по обеспечению и контролю качества медицинской деятельности (КМД) и качества медицинской помощи (КМП) избыточна - имеется более 14 действующих нормативных документов, не согласованных между собой и не соответствующих международным нормам. Сам проводимый контроль неэффективен, о чем свидетельствует сохранение объема нарушений от числа проведенных проверок и усиление недовольства населения качеством и доступностью медицинской помощи.

9) Избыточные контрольные мероприятия множатся. Например, в Приказе Минздрава от 10.05.2017 № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" содержится 2,4 тыс. критериев для контроля, что приведет к увеличению объема отчетности, увеличению затрат учреждения и времени врачей на неэффективный контроль. Более того, эти критерии качества являются обязательными к исполнению, а разрабатываются на основании клинических рекомендаций, не обеспеченных кадровыми, материально-техническими и финансовыми ресурсами.


Тарифы по оплате медицинской помощи и их экономическая обоснованность

Документы:
Письмо Минздрава России от 24.12.2015 № 11-9/10/2-7938, ФФОМС № 8089/21-и (ред. от 25.04.2016) "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования"

Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования" (раздел XI)

Проблема:

Существуют необоснованно низкие тарифы по оплате медицинской помощи для медицинских организаций, расположенных в труднодоступных, отдаленных и малонаселенных пунктах (арктической зоне). В результате невозможно выполнить поручения Президента РФ от 28.05.2015 № Пр-1067 (пункты 2 "в" и 3) и от 9.11.2015 № Пр-2335 (пункты 1 "г", 2 "б" и 2 "г").

Бюджет медицинских организаций складывается из объемов помощи помноженных на установленные тарифы. Поток больных (объемы помощи) в учреждениях I уровня, расположенных в сельской местности, труднодоступных, отдаленных и малонаселенных пунктах, - небольшой, а установленные для них тарифы указанным письмом занижены. Кроме того, эти учреждения вынуждены работать в режиме постоянной готовности, что увеличивает их расходы. Соответственно, бюджеты этих учреждений, оплачиваемые по ОМС, недостаточны для обеспечения их деятельности. Как следствие, такие учреждения вынуждены закрываться.

Вопрос к Минздраву России:
Пояснить, почему нельзя ввести особый режим финансирования для лечебных учреждений I уровня в труднодоступных, отдаленных и малонаселенных пунктах (в арктических регионах). А именно: ввести для них дополнительные повышающие коэффициенты сложности диагностики и лечения пациентов сверх рекомендованного Минздравом России и ФОМС перечня случаев или, например, предусмотреть оплату таких медицинских организаций по фиксированному бюджету.
Проблема:
Действующие тарифы по оплате медицинской помощи экономически не обоснованы и не позволяют выполнять действующие порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи, критерии качества медицинской помощи, клинические рекомендации. При этом вышеперечисленные документы являются основой для проведения контрольно-надзорных мероприятий.

Письмом Минздрава России и ФОМС от 24.12.2015 определено, что базовая ставка в КСГ или КПГ (размер средней стоимости случая лечения пациента) устанавливается в тарифном соглашении субъекта РФ исходя: из общего объема средств, имеющихся на финансовое обеспечение медицинской помощи; числа случаев лечения подлежащих оплате по КСГ; и среднего поправочного коэффициента. Тариф по КСГ устанавливается по базовой ставке с учетом коэффициентов затратоёмкости и поправочных.

Приказом МЗСР России от 28.02.2011 №158н предусмотрены различные методы определения структуры затрат для установления тарифов, в том числе КСГ. Тарифы рассчитываются исходя из затрат организации "на оказание медицинских услуг с учетом их перечня, среднего количества, частоты применения и стоимости; затрат на лекарственные препараты с учетом их перечня, разовых и курсовых доз и стоимости; стоимости применяемых в процессе лечения изделий медицинского назначения и др." (п. 166). Т.е. тарифы должны обеспечивать исполнение стандартов медицинской помощи, согласно определению стандартов, данному в статье 37 ФЗ № 323.

Другими словами, письмо Минздрава и ФОМС регламентирует установление тарифов исходя из имеющихся средств, а Приказ Минздрава - на основе стандартов.

Далее, Федеральным законом от 21.11.2011 № 323 (статьи 64, 86 и 87), а также Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230[2] установлено, что контроль качества деятельности медицинских организаций осуществляется путем: "определения показателей КМП, соблюдения объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи -", а также "применения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи". Согласно статье 64 ФЗ №323 и Приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230 контроль должен осуществляться еще и на соответствие клиническим рекомендациям.

Из этого следует, что тарифы должны финансово обеспечивать исполнение обязательных порядков оказания медицинской помощи, стандартов медпомощи, критериев оценки КМП и клинических рекомендаций. В противном случае, легитимность контрольных мероприятий сомнительна.

Вопрос к Минздраву России:
1) Пояснить, как экономически обоснованы устанавливаемые базовые ставки КСГ и КПГ и другие тарифы, представив соответствующие расчеты.

2) Пояснить, как поступать медицинским организациям, работающим в системе ОМС, и контролирующим органам в случае, если установленные тарифы не покрывают расходы на выполнение требований обязательных порядков, стандартов и критериев КМП (например, сокращать ли объемы помощи или затраты на ее оказание в рамках тарифов).

3) Пояснить, какие меры Минздрав и ФОМС собирается предпринять для ликвидации различий в тарифах на оказание однотипных медицинской услуг (например, КСГ, КПГ) в различных субъектах РФ.

4) Каким документом регламентируются разработки порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций и критериев качества медицинской помощи?

Планирование медицинской помощи: нормативы объемов медицинской помощи, нормы труда, нормативы обеспеченности кадровыми и материально-техническими ресурсами, сроки ожидания медицинской помощи

Документы:
Приказы о порядках оказания медицинской помощи

Письмо Минздрава России от 23.12.2016 № 11-7/10/2-8304 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов" (вместе с "Методикой планирования ресурсов для оказания медицинской помощи в стационарных условиях", "Методикой оценки эффективности использования ресурсов медицинских организаций на основе выполнения функции врачебной должности, показателей использования коечного фонда")

Проблема:
  • Действующие нормы в Порядках оказания медицинской помощи систематически не согласованы с нормативами, рассчитанными на основании Методических писем Минздрава, и между собой.
Так, Методические письма Минздрава рекомендуют по профилям:

· отоларингология - 12 коек на 1 врачебную должность (в приказах Минздрава о порядках - 20),
· по акушерству и гинекологии - 15 коек (в порядках - 10),
· по акушерской помощи (койки патологии беременности) - 12 коек (в порядках - 10),
· по гинекологии - 12 коек (в порядках - 10),
· по нейрохирургии - 12 коек (в порядках - 2,1),
· по нефрологии - 12 коек (в порядках - 15).

Далее, норматив должности врача детского уролога-андролога по одному порядку устанавливается на 10 тыс. детского населения, по другому - на 20 тыс. Одна должность врача-хирурга по одному порядку устанавливается на 10 тыс. взрослого населения, по другому - на тоже население должно быть 0,65 должности.

По Приказу Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н указано, что на 1 должность врача-терапевта участкового должно приходиться 1,5 медицинской сестры участковой, а по Приказу Минздрава России от 15.11.2012 № 923н - 1 медицинская сестра.
Вопрос к Минздраву России:
1) Пояснить, как трактовать такие разночтения и почему они произошли?

2) Представить пояснения, как обоснованы нормативы объемов медицинской помощи и другие нормативы, устанавливаемые в Программе государственных гарантий и порядках оказания медицинской помощи?
Документы:
Приказ Минздрава России от 02.06.2015 № 290н "Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога".

Письмо Минздрава России от 23.12.2016 № 11-7/10/2-8304.

Проблема:
  • Несогласование норм трудозатрат врачей в Приказах Минздрава и письмах Минздрава.
В Приказе Минздрава России от 02.06.2015 № 290н указано, что время трудозатрат врача-участкового на прием пациента составляет 15 мин, а более поздним Письмом Минздрава России от 23.12.2016 № 11-7/10/2-8304 установлено - 20 мин.

Вопрос к Минздраву России:
1) Привести пояснения, как обоснованы целевые значения трудозатрат врачей. Сбалансировать с ними сроки ожидания пациентами различных видов медицинской помощи.

2) Выпустить соответствующие Приказы Минздрава, в которых привести нормы к единому значению показателя.


Документы:
Постановление Правительства РФ от 19.12.2016 № 1403 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов"
Проблема:
  • Сроки ожидания медицинской помощи не согласованы с нормативами трудозатрат врачей (см. п. 4), а также с фактической обеспеченностью медицинскими кадрами и стационарными койками.
В Программе государственных гарантий установлены сроки ожидания пациентами различных видов медицинской помощи (раздел VIII). Например, консультацию врача-специалиста пациенты должны ожидать 14 календарных дней со дня обращения, на прием к участковому врачу пациенты должны попасть в течение 24 часов от момента обращения, плановую госпитализацию - 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления. На основании этих показателей оценивается эффективность реализации территориальной Программы госгарантий.

Нормативы трудозатрат врачей на прием пациентов определяют функцию врачебной должности, на основании которой рассчитывается нормативная численность врачей. Чем больше время на прием пациента, тем выше получается норматив числа врачей, соответственно, должно быть выше физическое число врачей. От численности врачей напрямую зависят сроки ожидания медицинской помощи. Для того чтобы при увеличении времени на прием 1 пациента, например, врачом участковой службы (см. п. 4), сохранить прежние сроки ожидания, необходимо было увеличить или число врачей, или интенсивность их труда. Однако в РФ с 2012 по 2015 г. обеспеченность врачами участковой службы уменьшилась на 2%. Более того, увеличился поток больных на 0,6%. Это неизбежно должно было привести к увеличению сроков ожидания. Без обеспечения сроков ожидания соответствующими ресурсами, эти сроки становятся декларативными.

Вопрос к Минздраву России:
1) Пояснить, как обоснованы и рассчитаны сроки ожидания медицинской помощи, установленные в Программе государственных гарантий, в том числе представить информацию о методиках их измерения.

2) Представить расчеты, какие материально-технические (обеспеченность койками) и кадровые ресурсы необходимы для обеспечения установленных сроков ожидания медицинской помощи. Причем с учетом соблюдения научно-обоснованных нормативов по труду, показателях работы койки и других нормативах, на основании которых происходят расчеты мощностей системы здравоохранения.


Документы:
Приказы о порядках оказания медицинской помощи (2015-2016 гг.)
Проблема:
  • Имеющиеся в ряде порядков нормативы по труду не имеют под собой оснований для расчетов, а число должностей врачей, рассчитанное на основании порядков в разы отличается от фактической численности врачей в РФ.
Например, расчетное число должностей врачей участковой службы (участковые врачи-терапевты, участковые врачи-педиатры и ВОП) согласно Приказу Минздравсоцразвития составляет 1700 человек взрослого населения (18 лет и старше) в городских условиях и 1300 человек взрослого населения в сельских условиях. Численность при­крепленного детского населения от 0 до 17 лет на одном педиатрическом участке по нормативам составляет 800 чел. Значит необходимо врачей участковой службы 110,8 тыс. Фактическое число этих врачей составляет 70,9 тыс. в 2015г. Для того чтобы имеющимся сегодня врачам участковой службы обслужить прикрепленное население, им необходимо работать с коэффициентом совместительства - 1,6, что существенно снижает эффективность их работы.

В Приказе Минздрава России от 30.12.2015 № 1034н должность врача психиатра-нарколога устанавливается, как 1 должность на смену (без указаний на численность населения). Рассчитанное на основании этого Приказа число врачей психиатров-наркологов должно составлять 16-17 тыс. Фактическое число врачей-наркологов в РФ в 3 раза меньше (5,2 тыс. в 2015г.).

Рассчитанная на основании Приказа Минздрава России от 09.08.2010 № 613 нормативная численность врачей спортивной медицины и лечебной физкультуры составляет более 25 тыс. должностей (из расчета на число занимающихся спортом). А в новом Приказе Минздрава России от 01.03.2016 № 134н нормативная численность врачей спортивной медицины увеличена в 2 раза, а врачей по лечебной физкультуре - в 4 раза, т.е. число этих врачей должно стать как минимум 60 тыс. Фактическая численность этих врачей составляет 3 тыс. (по данным ЦНИИОИЗ). Т.е. в 2016г. принимается Приказ Минздрава, который требует увеличения численности указанных врачей более, чем в 20 раз от их фактической численности.

Вопрос к Минздраву России:
1) Привести обоснования расчетов нормативной численности должностей врачей и их соотношения с фактической численностью врачей по специальностям.

2) Представить расчеты финансовых ресурсов (ФОТ) для обеспечения требований порядков оказания медицинской помощи по численности должностей медицинских работников. Представить сроки по достижению установленных нормативов численности врачей с учетом динамики их притока в отрасль и оттока из нее.


Документы:
Приказы Минздрава, касающиеся норм по труду
Проблема:
  • В нормах по труду накопились другие критические противоречия
(подробно см. Хабриев Р.У., Шипова В.М., Гаджиева С.М. Комментарии к нормам труда в здравоохранении):
  • Необоснованное изменение форматов представления норм труда. 
Рекомендуемые штатные нормативы в Приказах Минздрава о порядках даны как типовые штатные нормативы, а не как штатные нормативы. Соответственно при формировании должностей исчезло слово "из расчета на -". Например, одна должность врача устанавливается "на 20 коек". Это означает, что она может быть установлена и на 30 коек и 40 коек.
  • Имеются нарушения в номенклатуре медицинских организаций, специальностей и должностей медицинских работников, коечного фонда.
Например, в Приказе Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н (об утверждении номенклатуры должностей) установлены должности, отсутствующие в Приказе Минздрава России от 08.10.2015 № 707н (по квалификационным требованиям) - врач по паллиативной медицинской помощи, врач по медицинской реабилитации и др.
  • Ошибочные данные по численности должностей для обеспечения круглосуточной работы медицинских организаций.
В Приказах о порядках указывается конкретное число должностей, на самом деле, число должностей для обеспечения круглосуточной работы медицинских организаций должно зависеть от числа рабочих дней в году, числа предпраздничных дней и режима труда и отдыха должности.
  • Экономическая необоснованность новых нормативов по труду. 
Расчет нормативного числа должностей медицинских работников и числа коек происходит исходя из объемов медицинской помощи. В 2013 г. в Программе государственных гарантий произошел переход на планово-нормативный показатель определения объемов медицинской помощи по числу обращений в амбулаторных условиях в расчете на единицу населения. С 2014 г. - по числу госпитализаций в стационар. Соответственно, необходимо было также пересмотреть нормативные документы по формированию числа должностей, однако этого в Методических письмах, прикладываемых к Программе госгарантий - не произошло. Расчеты в них проводятся на основании прежних форм выражения объемов медицинской помощи: в амбулаторных условиях - по числу посещений, в стационарных - по числу койко-дней.
Вопрос к Минздраву России:
Представить пояснения, почему имеются вышеназванные противоречия и несоответствия. 
Документы:
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ), утверждается ежегодно Постановлением Правительства РФ.

Письмо Минздрава России от 23.12.2016 № 11-7/10/2-8304 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов"

Проблема:
  • Нормативы Программы государственных гарантий не согласованы с изменившимися потребностями населения в медицинской помощи, современными технологиями оказания медицинской помощи, современными научными данными.
Нормативы ПГГ были установлены по объемам помощи, сложившимся в Советское время, и недостаточно изменились с тех пор, чтобы обеспечить изменения в потребностях медицинской помощи. Они также не корректируются в соответствии с динамикой фактических значений показателей. Например, на фоне увеличения заболеваемости населения с 1999 по 2014 г. на 35% (т.е. увеличения потоков больных), нормативы большинства объемов медицинской помощи сократились или остались на прежнем уровне: число посещений АПУ прежнем уровне (по факту выросло на 10%), вызовы скорой медпомощи сократились на 6% (по факту сократились на 5%), объемы помощи в стационарах сократились на 11% (по факту сократилась на 27%). Нормативы объемов помощи в дневных стационарах остались на прежнем уровне (по факту увеличились в 3,1 раза).

В научных статьях и практикой в других странах доказано, что занятость больничной койки в году более 310 дней приводит к росту инфекционных осложнений. Однако, при формировании ТПГГ Минздравом России установлено, что этот показатель в российских больницах должен составлять 340 дней в году (см. Методика оценки эффективности использования ресурсов медицинских организаций, стр. 51 Письма Минздрава России от 23.12.2016 № 11-7/10/2-8304,). Более того, по этому показателю определяется эффективность использования коечного фонда.

Кроме того, в развитых странах считается, что более 4-х коек на один пост медицинской сестры в хирургическом отделении также приводит к росту инфекционных осложнений. А в Программе госгарантий РФ указан показатель - 15 коек на пост.
Вопрос к Минздраву России:
1) Представить расчеты, базирующиеся на исследованиях фактической и прогнозной заболеваемости населения РФ, на приоритетах развития здравоохранения до 2025 г., на изменениях структуры населения РФ, на изменениях технологий оказания медицинской помощи и новых научных данных, как будут меняться нормативы Программы госгарантий до 2020 г. и 2025 г.

2) Пояснить, почему специалисты Минздрава не владеют информацией, представленной в письмах Минздрава. На совещании в ОНФ 25 мая 2017 г. специалисты Минздрава утверждали, что в нормативных документах Минздрава нигде не установлен показатель среднегодовой занятости койки 340 дней (а он установлен в указанном Письме).

А специалистам Роспотребнадзора необходимо пояснить, действительно ли по факту в РФ на 1 пост медицинской сестры в хирургических отделениях приходится около 4 коек (когда по нормативу установлено 10-15).


Документы:
Доклад о реализации Программы государственных гарантий за 2014 год.

Данные из сборника "Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения" (Минздрав России, ЦНИИОИЗ).

Проблема:
  • Предоставляемые данные по объемам медицинской помощи в разных официальных источниках Минздрава различаются.
Например, по данным Доклада о реализации ПГГ, число госпитализаций в 2014 г. составило 29,3 млн (более поздних данных нет, т.к. с 2015 г. Доклады о реализации ПГГ прекратили публиковать на официальном сайте Минздрава России, как это предусмотрено Постановлением Правительства). А по данным ЦНИИОИЗ, число госпитализаций в том же 2014 г. было 30,8 млн (без учета факторов, влияющих на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения) и 31,3 млн (с учетом факторов, влияющих на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения)

Пояснение "факторов, влияющих на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения" нигде не представлено, ни в сборниках ЦНИИОИЗ, ни в докладах Минздрава.

По данным ЦНИИОИЗ, число коек в сельской местности в 2015 г. составило 153,8 тыс., рост на 20 тыс. за один 2015 г. - чего не может быть.

По данным ЦНИИОИЗ, число госпитализаций в сельской местности в 2015 г. составило 8,6 на 100 чел., т.е. падение почти в 3 раза за один 2015 г., что маловероятно.

Вопрос к Минздраву России:
Представить пояснения, почему имеются вышеназванные противоречия и несоответствия в отчетных документах.

Контроль качества медицинской деятельности и контроль качества медицинской помощи в системе ОМС

(о терминах КМД и КМП - см. статью 87 ФЗ № 323 "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" и статью 40 ФЗ №326 "Об обязательном медицинском страховании в РФ")
Документы:
Постановления Правительства РФ
от 28.11.2014 № 1273,
от 16.04.2012 № 291,
от 12.11.2012 № 1152; Приказы Минздрава России от 11.03.2013 №121н
от 21.12.2012 № 1340н,
от 28.11.2014 № 787н,
от 30.12.2014 № 956н,
от 28.06.2013 № 421,
от 07.07.2015 № 422ан,
от 15.07.2016 № 520н (заменен Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н), Приказ ФОМС от 01.12.2010 № 230; Письма Минздрава России от 02.04.2015 № 17-9/10/2-1002, от 21.05.2015 № 17-9/10/2-2324, от 29.01.2016 № 13-0/10/1-386, а также предложения Росздравнадзора по ведению внутреннего контроля КМП
Проблема:
Имеющаяся сегодня нормативная база по обеспечению и контролю КМД и КМП избыточна - имеется более 14 действующих нормативных документов, не согласованных между собой и не соответствующих международным нормам. Сам проводимый контроль неэффективен, о чем свидетельствует сохранение объема нарушения от числа проведенных проверок. Это может быть связано, как с затруднениями в выполнении установленных норм (см. п 1), так и с неэффективностью самих контрольных мероприятий. Сравнить сегодняшние значения показателей КМП и КМД в РФ с аналогичными значениями в развитых странах в большинстве случаев не представляется возможным, так как в РФ не используются большинство показателей, принятых в развитых странах. Подробный перечень нормативных документов по обеспечению и контролю КМД и КМП в РФ с комментариями представлен в Приложении  1.

Например, в системе ОМС существует свой порядок контроля КМП, определенный Приказом ФОМС от 01.12.2010 №230. Одновременно существуют следующие порядки и положения по контролю КМП и КМД:

1) порядок организации государственного контроля КМД, который устанавливает Правительство РФ (Постановление Правительства РФ от 12.12.2012 № 1152);

2) порядок проведения ведомственного контроля, который осуществляется уполномоченным федеральным и региональными органами исполнительной власти (Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1340н). Следует отметить, что некоторые положения этих Порядков просто дублируют статьи 87, 88 и 90 Ф3 № 323.

3) порядок проведения внутреннего контроля КМД, устанавливается руководителями соответствующих медицинских организаций;

4) положение о лицензионном контроле (часть контроля КМД) установлена Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, Приказ Минздрава России от 11.03.2013 № 121н. Следует отметить, что лицензионный контроль подразумевает контроль на соответствие порядкам медицинской помощи, правда, при этом порядки отсутствуют по 100 видам контролируемых услуг;

5) положение об экспертизе КМП, которая проводиться для выявления нарушений КМП, причем как в системе ОМС, так и вне системы ОМС (статья 64 ФЗ № 323).

Причем, все эти порядки и положения ссылаются на одни и те же документы, которые необходимо соблюдать:

· порядки оказания медицинской помощи,
· стандарты медицинской помощи,
· клинические рекомендации,
· показатели или критерии КМП,
· правила соблюдения объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи.

Далее издаются и действуют Приказы Минздрава, которые устанавливают то критерии (Приказ Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан, от 10.05.2017 № 203н), то показатели для оценки и контроля КМП (Приказ Минздрава России от 28.11.2014 № 787н), употребляя эти термины как синонимы. В Программе государственных гарантий тоже устанавливаются свои критерии доступности и качества медицинской помощи для территориальных программ государственных гарантий, которые отличаются от названных выше.

При этом за последние годы объем нарушений КМП и КМД не снижается. Доля нарушений по результатам ЭКМП (от всех проверенных случаев) остается в течение 4 последних лет практически на одном и том же уровне - около 30%. По данным Росздравнадзора, число нарушений в 2013 г. составляло 40%, в 2016 г. - 49% от числа проверенных случаев, число административных штрафов с 2013 по 2016 г. выросло в 6 раз, а сумма штрафов - в 3,7 раза.
Вопрос к Минздраву России:
1) Пояснить, почему медицинские услуги (помощь), оплачиваемые за счет средств ОМС, контролируется одними организациями (страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС) и по одним правилам. И почему та же медицинская помощь, а также другие виды услуг, финансируемые за счет других источников, контролируются по другим правилам и другими организациями.

2) Дать пояснения, какие показатели существуют (с методиками их измерения) для оценки КМП и/или КМД:

· медицинских организаций,
· органов управления здравоохранением регионов,
· системы здравоохранения РФ в целом.

3) Дать пояснения, какие целевые значения этих показателей установлены, и как сегодняшние значения этих показателей отличаются от значений аналогичных показателей в развитых странах.

4) Пояснить, какими приказами регламентируется порядок разработки стандартов медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, критериев качества медицинской помощи, показателей качества медицинской помощи, клинических рекомендаций, правил оказания медицинской помощи и лицензионных требований.

5) Как перечисленные выше документы, являющиеся основой проведения контрольно-надзорных мероприятий, обеспечивающих КМД и КМП, соотносятся между собой и с имеющимися ресурсами, необходимыми для их исполнения.

6) Пояснить, как соотносятся понятия КМД (в части медицинской деятельности) и КМП.

7) Пояснить, как различаются между собой значения терминов критерий и показатель КМП (см. терминологическое противоречие с Приказом Минздрава России от 28.06.2013 № 421, статьей 87 ФЗ № 323, Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н и др.).


Документы:
Приказ Минздрава России от 15.07.2016 № 520н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"

Отменен, не вступив в силу, Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"

Проблема:
  • Избыточные контрольные мероприятия, предусмотренные Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н (введение 2,4 тыс. критериев для контроля), приведут к увеличению объема отчетности, увеличению затрат учреждения и времени врачей на неэффективный контроль.
Тем более эти новые нормы избыточны на фоне существования других документов, на соответствие которым выполняются контрольные мероприятия: порядки, стандарты, клинические рекомендации, лицензионные требования, правила оказания медицинской помощи. Для оценки качества медицинской помощи (КМП) в медицинских организациях в развитых странах, как правило, используется не более 20-25 ключевых показателей по конечным результатам деятельности по отдельным направления и видам оказания медпомощи. Когда выявляется отклонение от конечного результата - тогда проводится детальный анализ того, как правильно лечили пациента. И делается это на основании клинических рекомендаций, других руководств и особенностей течения заболевания у конкретного больного.
Вопрос к Минздраву России:
1) Пояснить, какие ресурсы временные и материально-технические потребуются для исполнения и предоставления отчетности по данному Приказу.

2) Пояснить, каким документом регламентируется порядок разработки критериев качества медицинской помощи.


Документы:
Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" (ст. 28, п. 3)

Приказ ФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС"
Проблема:
Приказом ФОМС введены избыточные нормы для контроля, регионы просят внести поправки в п. 17 Приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230 (ред. от 29.12.2015) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" - вместо объема ежемесячных плановых проверок МЭЭ "не менее 8%" - заменить "не более 8%", в противном случае СМО проверяют до 100% законченных случаев, непрерывно отвлекая медицинских работников от выполнения их прямых обязанностей и лишая учреждение оборотных средств.
Вопрос к Минздраву России:
Пояснить, как ограничить избыточное регулирование, предусмотренное названных Приказом.

Условия для оказания медицинской помощи в муниципальных районах

Документы:
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" Статья 17. Полномочия органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья.
Проблема:
Полномочия изложены не конкретно, предлагается конкретизировать эти полномочия: 1) Предоставление социального жилья медицинским работникам.
2) Улучшение состояния дорог и транспортной доступности до медицинских организаций.
3) Обеспечение доступности Интернет-связи для медицинских организаций.
4) Обеспечение ФАП, ФП и врачебных амбулаторий автотранспортом.
5) Совместная с медицинскими организациями реализация комплексных межведомственных программ по охране здоровья населения.
6) Поддержка программ проведения вакцинации и диспансеризации населения.
7) Координация мероприятий по межведомственной охране здоровья населения.
Вопрос к Минздраву России:
Пояснить, как и когда будут конкретизированы полномочия муниципальных органов власти в части охраны здоровья.

Вопросы непрерывного медицинского образования (НМО)

Документы:
Федеральный закон от 29.12.2012 № 273-ФЗ "Об образовании в РФ". Статья 82. Особенности реализации профессиональных образовательных программ мед. образования и фарм. образования, Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ". Статьи 73 и 76.
Проблема:
Нормы указанных законов не позволяют внедрить новую модель непрерывного медицинского образования в РФ.Они предусматривают повышение квалификации медицинских работников только в рамках формальных профессиональных дополнительных программ, реализуемых образовательными и научными организациями. По этим программам не предусмотрены другие виды образовательной активности, которые включены в НМО в рамках пилотных проектов. Например, посещение конференций и обучение по электронным модулям, которые готовятся профессиональными медицинскими НКО и соответствуют установленным требованиям.
Вопрос к Минздраву России:
1) Пояснить, когда будут внесены соответствующие поправки в законодательство. 2) Пояснить, из каких источников будет финансироваться система НМО и сделать соответствующие расчеты затрат.

Приложение 2.2. Анализ и выводы по нормативной базе по КМП

Основные федеральные законы и другие нормативные акты, касающиеся системы управления КМП в РФ, представлены в табл. 1 с указанием их основного предназначения и комментариями. В РФ систематическая работа по принятым в развитых странах показателям КМП не ведется. Впервые сами показатели КМП на федеральном уровне появились в Программе государственных гарантий на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов в разделе VII "Критерии доступности и качества медицинской помощи", что само по себе позитивный шаг. Для показателей доступности медицинской помощи были установлены целевые значения в Методических рекомендациях к этой Программе. Однако приведенный ниже анализ отдельных показателей Программы на 2015 г. ("Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов") показывает, что этих показателей недостаточно, чтобы оценить КМП в РФ, так как это принято в развитых странах. В этой таблице №2 представлено, к какой категории КМП относится каждый показатель и его применимость для измерения КМП.

Из анализа нормативной базы следует:

Имеющаяся нормативная база избыточна - имеется 14 действующих нормативных документов, регламентирующих вопросы КМП (качества медицинской деятельности) в медицинских организациях. Эти документы устанавливают:

1) критерии доступности и КМП в отчетах по исполнению ПГГ (Постановление Правительства РФ от 28 ноября 2014 г. №1273);
2) лицензионные требования (Постановление Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. №291);
3) порядок проведения государственного; ведомственного и внутреннего контроля медицинской деятельности в том числе за КМП (Постановление Правительства РФ от 12 ноября 2012г. № 1152 и Приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 г. №1340н), а также предложения Росздравнадзора по ведению внутреннего контроля КМП, вводящие свои критерии оценки ("Вестник Росздравнадзора" №2, 2016);
4) порядок контроля КМП в системе ОМС (Приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. №230);
5) показатели оценки деятельности медицинских организаций потребителями (Приказы Минздрава России от 28 ноября 2014 г. № 787н и от 30 декабря 2014 г. № 956н);
6) порядок и показатели оценки эффективности деятельности МО (Приказ Минздрава России от 28 июня 2013 г. № 421);
7) критерии оценки КМП (Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. № 422ан и вступающий в силу вслед за ним Приказ Минздрава России от 15 июля 2016 г. № 520н, который также отменен и за ним вступает в силу Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н);
8) мониторинг отчетности по результатам оказания медицинской помощи на участках (Письма Минздрава от 2 апреля 2015 г. № 17-9/10/2-1002 и от 21 мая 2015 г. № 17-9/10/2-2324);
9) показатели эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников (приказ Минздрава России от 28 июня 2013 г. № 421в).

Если добавить к этому перечню еще многочисленные обязательные формы статистической отчетности, по которым медицинская организация (МО) должна отчитываться (например, формы № 12, 14, 17, 30, 40, 47) и многочисленные проверки финансовой деятельности МО, то на основную деятельность у руководителей и персонала медицинских организаций просто не остается времени.

Большинство нормативных актов, как это видно из названий, направлено на контроль КМП, а не на его обеспечение. Например, не предусмотрено наличие государственной Программы управления КМП и отдельного органа (структурного подразделения), который бы отвечал за реализацию этой программы, а также имел специально подготовленный персонал. В том числе нормативной базой не предусмотрено конкретных мероприятий по профилактике нарушений КМП, таких, как непрерывное повышение квалификации врачей, создание работодателями условий для этого (наличие доступа работников к образовательным системам в Интернете, оплачиваемые библиотечные дни, средства для посещения иногородних конференций и др.), внедрение стандартов безопасности медицинской помощи в медицинских организациях и др. Предусмотренные средства на повышение квалификации врачей в 2016 г. будут формироваться за счет средств нормированного страхового запаса, что приведет к снижению средств на оказание медицинской помощи. Расходы на повышение квалификации врачей необходимо проводить за счет федерального и региональных бюджетов.

Приводимые показатели КМП и виды его контроля не согласованы между собой, отсутствуют перекрестные ссылки между документами. Контроль КМП подразделяется на контроль, осуществляемый: в системе ОМС, Росздравнадзором, Минздравом, потребителями медицинских услуг, а также в соответствие с лицензионными требованиями.

Действующие нормативные акты часто отменяются, взамен вводятся новые, другого содержания. Например, за 2015-2016 гг. было отменено три Приказа Минздрава по вопросам контроля КМП (Приказ Минздрава России от 31 октября 2013 г. № 810а "Об организации работы по формированию независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения"; Приказ Минздрава России от 12 сентября 2014 г. № 503 "Об организации работы по формированию рейтингов госучреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения"; Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. № 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"). Это говорит об отсутствии продуманной политики по этому вопросу.

В части показателей КМП - большинство из них (кроме показателей оценки медицинских услуг потребителем) не сопровождается методиками измерения, т.е. каждый регион будет измерять КМП исходя из собственных представлений, что сделает результаты такого контроля несопоставимыми между субъектами РФ и отдельными МО. Целевые значения большинства показателей КМП не установлены на федеральном уровне, что делает их применение просто бессмысленным, поскольку непонятно, к чему стремиться.

Более того, предложенные в ПГГ показатели не соответствуют принятым в большинстве развитых стран, в основном содержат показатели оценивающие состояние здоровья населения и недостаточны для оценки качества, безопасности и эффективности медицинской помощи (подробно - см. табл. 2.). Например, в системе показателей, предложенных в рамках ПГГ, нет ни одного показателя по безопасности медицинской помощи (инфекционные осложнения после операционных вмешательств). В приказе Минздрава от 28 июня 2013 г. № 421 по оценке эффективности (результативности) деятельности МО и их руководителей и работников ни один показатель не отражает эффективность деятельности медицинской организации (с точки зрения достижения оптимального результата за имеющиеся средства). Часть представленных показателей просто не зависит от деятельности руководства МО. Например, достижение показателя "по соотношению заработной платы по всем категориям работников со средней заработной платой в субъекте" зависит от объема государственного задания. И если эти средства недостаточны, то руководство будет вынуждено или наращивать объем платных услуг в учреждении, или увольнять персонал. Соответственно, не будет выполнен показатель по укомплектованности врачебным персоналом. В приказе Минздрава России от 7 июля 2015 г. № 422ан вместо показателей (критериев) представлен просто перечень обязательных действий врачей на рабочем месте. А в Приказе Минздрава России от 15 июля 2016 г. № 520н, который вступает в силу с 2017 г. даны избыточные показатели оценки процесса оказания медицинской помощи и нет ни одного показателя для оценки результатов медицинской помощи.

Вывод:

Действующая нормативная база по вопросам управления КМП - неполная, противоречива, сконцентрирована только на его контроле. Как следствие, на ее базе нельзя создать единую систему обеспечении КМП в РФ. Регламентируемый нормативной базой контроль КМП избыточен, виды контроля не согласованы между собой и не соответствуют международным нормам. Необходимо принять срочные меры по актуализации нормативной базы по вопросам КМП.

Основные законодательные акты, регулирующие систему управления КМП в РФ

Название: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" (с изм. от 03 июля 2016 г.)

Область регулирования:
  • Определяет КМП (статья 2).
  • Определяет, что качество и доступность медицинской помощи являются одним из приоритетов государственной политики в сфере охраны здоровья (статья 4).
  • Определяет, что качество и доступность медицинской помощи обеспечиваются: достаточным количеством медицинских кадров и их квалификацией, приближенностью медицинской помощи к месту проживания и работы пациентов и др. (статья 10).
  • Определяет понятие экспертизы КМП и критериев КМП, критерии формируются на основе порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (проколов лечения) (статья 64).
  • Устанавливает, что экспертиза КМП, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, а экспертиза медицинской помощи вне системы ОМС, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (статья 64).
  • Сформулировано, что в рамках программы государственных гарантий (ПГГ) устанавливаются критерии КМП, а их целевые значения - уже на уровне территориальных программ (статья 81, п. 2). Более того, указано, что для медицинской помощи, оплачиваемой за счет федеральных средств, критерии доступности медицинской помощи и их целевые значения устанавливаются на федеральном уровне (статья 80, п. 6).
  • Определяет понятия государственного, ведомственного и внутреннего контроля медицинской деятельности в сфере охраны здоровья (статьи 85-90).
  • Предусматривает необходимость создания работодателями условий для повышения квалификации медицинских работников, хотя сами условия нигде в нормативной базе не конкретизированы (статья 79).
  • Устанавливает порядок проведения независимого контроля качества оказания медицинских услуг МО (форма общественного контроля) (статья 79.1).
Комментарий:
  • Разделение порядка и проведения экспертизы КМП, оказываемой в системе ОМС и вне ее, нецелесообразно, должен быть единый порядок.
  • Разделение процесса установления показателей качества на федеральном уровне, а их целевых значений на уровне регионов, неверно, поскольку целевые значения показателей для страны должны быть едины.
  • Государственный, ведомственный и внутренний контроль качества медицинской деятельности следовало описать как разные уровни единой системы контроля КМП.
  • Не дано определение понятия вневедомственного контроля КМП (если есть ведомственный контроль, то что такое тогда вневедомственный контроль).

Название: Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" (с изм. от 3 июля 2016 г.)

Область регулирования:
  • Определяет принципы деятельности ОМС, в том числе создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи (статья 4).
  • Закрепляет полномочие Федерального фонда ОМС по установлению порядка осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (статья 7, п. 1, раздел 3).
  • Определяет понятие экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), которое совпадает с определением в ФЗ № 323, и порядок его проведения (статья 40).
  • Устанавливает порядок применения санкций к МО по результатам ЭКМП (статьи 41 и 42).
  • Определяет, что базовая программа ОМС должна содержать критерии доступности и КМП, а территориальная программа ОМС устанавливать их целевые значения (статьи 35 и 36).
  • Предусматривает порядок формирования нормированного страхового запаса за счет санкций по результатам проверок МО (статья 26, п. 6.3).
  • Предусматривает формирование собственных средств страховой медицинской организации (СМО) в том числе за счет санкций по результатам проверок МО (статья 28, п. 3).
Комментарий:
  • Согласно этому закону, получается, что критерии (показатели) качества и доступности медицинской помощи устанавливаются в рамках базовой программы ОМС, их целевые значения - территориальными программами ОМС, соответственно каждый регион имеет свои собственные целевые значения.
  • Установление критериев КМП и их целевых значений только для медицинской помощи, оплачиваемой через систему ОМС, нецелесообразно.
  • Закон предусматривает только штрафные санкции при нарушении КМП и не предусматривает никаких профилактических мероприятий по снижению числа нарушений КМП.
  • Заинтересованность СМО в увеличении объема санкций, применяемых к медицинской организации (МО), снижает эффективность контроля (СМО получает часть от этих средств в собственные).

Название: Постановление Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”)" (с изм. от 15 апреля 2013 г.)

Область регулирования:
  • Положение определяет порядок лицензирования медицинской деятельности
  • Определяет лицензирующие органы - Росздравнадзор (для учреждений федерального подчинения) и органы исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья (для региональных и муниципальных учреждений).
  • Перечень лицензируемых (работ) услуг
  • Определяет лицензионные требования к МО (соискателю лицензии): здание, персонал, наличие сертификата у специалистов, опыт работы для руководителей, штатное расписание, наличие внутренней системы контроля качества.
  • Определяет лицензионные требования к медицинской деятельности: соблюдение порядков оказания медицинской помощи; соблюдение установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности; соблюдение установленного порядка предоставления платных медицинских услуг; повышение квалификации специалистов, выполняющих заявленные работы (услуги), не реже 1 раза в 5 лет.
  • Определяет порядок получения лицензии
Комментарий:
  • Показатели и требования, которые оцениваются при лицензировании, касаются в основном инфраструктурных элементов МО. Для оценки деятельности МО в части качества и безопасности медицинской помощи необходимо также оценивать организационные процессы, которые способствуют их улучшению. Например, наличие в МО условий для непрерывного повышения квалификации работников или наличие системы информирования и обсуждения работников об ошибочных действиях коллег.
  • Лицензионные требования носят формальный характер, контроль осуществляется по документам, которые зачастую сами неточны и требуют обновления. Например, оценивает медицинскую деятельность на основе порядков оказания медицинской помощи, а штатное расписание в этих порядках и стандарты оснащения могут не соответствовать потребностям конкретных МО.

Название: Постановление Правительства РФ от 28 ноября 2014 г. № 1273 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов" (ПГГ)

Область регулирования:
  • Установлено, что ПГГ формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи.
  • Содержит главу IX "Критерии доступности и качества медицинской помощи", в которой представлены показатели КМП, для которых субъекты РФ должны установить целевые значения.
  • Анализ критериев представлен отдельно в табл. 2.
Комментарий: Установление целевых значений показателей здоровья каждым субъектом РФ в рамках своих территориальных программ должно происходить согласовано с Минздравом РФ, в противном случае, целевые значения показателей, установленные для страны в целом, не будут достигнуты. А собственно показатели КМП должны быть едины для всех субъектов РФ.
Название: Постановление Правительства РФ от 12 ноября 2012 г. № 1152 "Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности"

Область регулирования:
  • Устанавливает задачи государственного контроля - выявление и пресечение нарушений требований к качеству и безопасности медицинской деятельности (в том числе КМП), установленных законодательством РФ (п. 2).
  • Устанавливает пути проведения контроля: проверки (плановые и внеочередные), лицензирование медицинской деятельности и др. (п. 3)
  • Устанавливает объекты контроля: органы государственной власти и местного самоуправления, государственные внебюджетные фонды и МО, осуществляющие медицинскую и фармацевтическую деятельность (п. 3).
  • Устанавливает организации и лиц, осуществляющих контроль: Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальные органы (Росздравнадзор), Федеральная служба по труду и занятости (в части безопасных условий труда), органы исполнительной власти субъектов РФ (в части лицензирования МО), пп. 4 и 6.
  • Определяет мероприятия, с помощью которых проводится контроль: рассмотрение документов, экспертиза качества медицинской помощи, изучение жалоб и мнения граждан и др. (пп. 11-14).
  • Осуществляет контроль организации ведомственного и внутреннего контроля.
Комментарий: 
  • Не содержит показателей КМП.
  • Росздравнадзор (специально созданный государственный контрольный орган) не имеет права самостоятельно накладывать штрафные санкции на МО за нарушения КМП, а гос. внебюджетные фонды и СМО (чисто финансовые организации) - имеют это право. При этом Росздравнадзор обязан проверять их деятельность. Это усложняет систему и снижает значимость государственного контроля.

Название: Приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 г. № 1340н "Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности"

Область регулирования:
  • Определяет, что контроль подведомственных учреждений осуществляют федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья и субъектов РФ.
  • Кроме контроля проверяющим органам ставит обеспечивать качество медицинской помощи, разрабатывать показатели КМП и критерии оценка деятельности медицинского персонала
  • Определяет порядок проведения контроля, в том числе необходимость соответствия порядкам и стандартам медицинской помощи
  • Подразделяет контроль на плановый и внеплановый.
  • Прописывает общие требования к организации медицинской помощи (в соответствие с порядками), оказанию медицинской помощи (в соответствие со стандартами) и безопасных условий труда.
  • Отдельно прописывает требования к фармацевтическим организациям.
  • Прописывает сроки, порядок оформления Приказов и актов о проведении проверок.
Комментарий:
  • Приказ смешивает понятия контроля и обеспечения КМП.
  • Показатели и критерии должны быть разработаны на федеральном уровне и одинаковы для всех контрольных органов.
  • Следования стандартам не может быть критерием обеспечения КМП, поскольку стандарты медицинской помощи - это финансовый документ.
  • В ситуации отсутствия единых требований к КМП на федеральном уровне (кроме стандартов и порядков) делает результаты ведомственного контроля несопоставимыми между различными регионами РФ.
  • Дублирует деятельность по контролю за соблюдением лицензионных требований и по контролю КМП в системе ОМС.


Название: Предложения по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, опубликованы в журнале "Вестник Росздравнадзора" №2, 2016

Область регулирования: Включают 10 направлений деятельности. Предусматривает разработку медицинской документации в виде таблиц - стандартные операционные процедуры и алгоритмы ведения больных. Показатели оцениваются при помощи ответов "да" или "нет".

Комментарий:
  • Документ не утвержден соответствующими нормативными актами.
  • Показатели не имеют цифровых целевых значений.
  • Введение дополнительных документов (алгоритмов) наряду с клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи и порядками оказания мед. помощи - дополнительная нагрузка на МО.
  • Необходимо провести экспертизу документа на соответствие международным нормам.

Название: Приказ Минздрава России от 31 октября 2013 г. № 810а "Об организации работы по формированию независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения".
Отменен Приказом Минздрава России от 14 мая 2015 г. № 239

Область регулирования: Устанавливал порядок проведения независимой оценки качества деятельности МО в части показателей, которые могут оценить сами потребители услуг (полнота информации о деятельности организации, вежливость персонала, качество питания и др.).

Комментарий: Методика расчета показателей представлена подробно, соответственно, публичные рейтинги о деятельности МО будут сопоставимы между регионами и МО. Однако, при построении публичных рейтингов желательно использовать кроме предложенных показателей, другие объективные показатели КМП.
Название: Приказ Минздрава России от 28 ноября 2014 г. № 787н "Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями"

Область регулирования: Устанавливает показатели для оценки качества медицинских услуг потребителями и методику их расчета, а также значение показателя в баллах. Показатели разбиты по условиям оказаниям медицинской помощи.

Комментарий: Объем показателей несколько избыточен, сбор и анализ таких показателей потребует больших трудозатрат.
Название: Приказ Минздрава России от 30 декабря 2014 г. № 956н "Об информации, необходимой для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, и требованиях к содержанию и форме предоставления информации о деятельности медицинских организаций, размещаемой на официальных сайтах Министерства здравоохранения РФ, органов государственной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления и медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

Область регулирования:
  • Устанавливает информацию, которая должна быть размещена на сайте Интернет о деятельности МО, в том числе об отзывах потребителей мед. услуг.
  • Устанавливает требования к содержанию и форме этой информации.
Комментарий:
  • Не указывает, что информация должна содержать данные о рейтингах МО и объективных показателях КМП.
  • Показатели сроков ожидания пациентами определенных видов вмешательств, не согласованы с показателями, установленными в ПГГ.

Название: Приказ Минздрава России от 12 сентября 2014 г. № 503 "Об организации работы по формированию рейтингов госучреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения" Отменен Приказом Минздрава России от 14 мая 2015 г. № 239

Область регулирования: Ранее устанавливал показатели для формирования рейтингов МО. Название:Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. № 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" Действует до 1 июля 2017 г.
Название: Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. № 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" Действует до 1 июля 2017 г.

Область регулирования: Содержит критерии оценки КМП при основных заболеваниях.

Комментарий: По сути приказ не устанавливает никаких критериев и показателей КМП, а содержит перечень требований из должностных инструкций врача-специалиста. Провести в соответствие с этим приказом оценку КМП невозможно, поскольку показатели КМП должны предусматривать измеримые значения и методику их измерения.
Название: Приказ Минздрава России от 15 июля 2016 г. № 520н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" Вступает в силу с 1 июля 2017 г.

Область регулирования: По факту это Приказ МЗ РФ 7 июля 2015 г. № 422ан только дополненный таблицами по ведению отдельных заболеваний (всего 50 таблиц по нозологическим формам). Таблицы представляю собой перечень назначений того или иного диагностического исследования или лечебного вмешательства пациенту. Оценка выполнения дана по принципу "да" или "нет".

Комментарий:
  • Непонятно по каким критериям отбирались 50 заболеваний и их групп.
  • Представленные таблицы дублируют информацию, содержащуюся в клинических рекомендациях.
  • Сами показатели избыточны и не учитывают противопоказаний к назначению тех или иных врачебных вмешательств, соответственно измерять по ним КМП практически невозможно.
  • Эти псевдо-показатели никак не классифицированы, не сопровождаются методиками их измерения, не установлены их целевые значения. Все это говорит о непонимании технологии разработки показателей КМП и международного опыта по этому вопросу.
  • Сбор и анализ результатов применения этих показателей потребует огромных трудозатрат.

Название: Методические рекомендации по разработке органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников, утвержденные приказом Минздрава России от 28 июня 2013 г. № 421

Область регулирования:
  • Предназначен для оценки объема и качества государственных услуг в МО для перевода работников на "эффективный" контракт.
  • Устанавливает отдельные показатели (от 3 до 8) для оценки деятельности МО, их руководителей и работников; критерии достижения целевых значений этих показателей (100%, 50% и др.) и соответствующие этим критериям баллы (от 0 до 3) для начисления заработной платы (п. 4).
  • Устанавливает также периодичность измерения представленных показателей - ежеквартально, также регламентирует создание комиссии по этому вопросу в МО.
  • Перечислены случаи, в которых выплаты стимулирующего характера руководителю учреждения и работникам вообще не начисляются (взимание денежных средств с пациентов, нарушение лицензионных требований и др.).
Комментарий:
  • В Приказе не установлены методика измерения показателей и их целевые значения. Соответственно, полученные данные будут несопоставимы между субъектами РФ.
  • Перечисленные показатели, строго говоря, не относятся к показателям эффективности деятельности, как работников, так и МО (т.е. не содержат оценки результатов с учетом затраченных средств), и крайне недостаточны для суждения об уровне качества и результативности этой деятельности.
  • Приказ не согласован с вышеназванными действующими приказами и показателями, установленными в п. IX программы госгарантий.

Название: Письмо Минздрава России от 2 апреля 2015 г. № 17-9/10/2-1002 "О предоставлении участковыми терапевтами и врачами общей практики еженедельной и ежемесячной информации"

Область регулирования:

  • Письмо рекомендует создать на участках "медико-социальные группы" (социальный работник, полицейский и медицинский работник), в задачи которых должно входить проведение профилактических бесед, патронаж хронических больных (алкоголизм, наркомания), контроль за приемом лекарственных препаратов.
  • Устанавливает еженедельный и ежемесячный мониторинг смертности населения на участках.
Комментарий:
  • Подобные меры в ситуации существенного дефицита врачей и среднего медицинского персонала, работающих в амбулаторных условиях, приведут к увеличению и без того большого документооборота в МО.
  • Профилактические беседы вряд ли будут эффективными в лечении больных наркоманией и алкоголизмом.

Название: Письмо Минздрава России от 21 мая 2015 г. № 17-9/10/2-2324 "О формах мониторинга по смертности на участке"

Область регулирования: Устанавливает формы отчетности по мониторингу смертности на участке и числу вызовов скорой медицинской помощи.

Комментарий:
  • Подобные меры в ситуации существенного дефицита врачей и среднего медицинского персонала, работающих в амбулаторных условиях, приведут к увеличению и без того большого документооборота в МО.
  • Профилактические беседы вряд ли будут эффективными в лечении больных наркоманией и алкоголизмом.

Название: Приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. №230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

Область регулирования:
  • Приказ регламентирует Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оплачиваемой за счет средств ОМС.
  • Суть изменений внесенных в 2016 г. сводиться к увеличению поводов к применению санкций к МО.
Комментарий:
  • Не должен существовать отдельный контроль качества медицинской помощи только по принципу разных источников оплаты (средства ОМС или бюджет) этой помощи.
  • Контроль качества медицинской помощи неэффективен в ситуации, когда не решаются вопросы с его обеспечением (например, обеспеченность медицинскими кадрами и условия для повышения их квалификации).