Где сидит фаза III: станут ли КИ стабильным источником дохода для частных медорганизаций
Как подсчитал Аналитический центр Vademecum, в последний год частные медцентры стали вовлекаться в клинические исследования (КИ) лекарств чуть ли не вдвое чаще, чем годом ранее - за девять месяцев количество таких проектов превысило 400. Особенно заметна испытательская активность в онкологическом сегменте, что соответствует общему для фармотрасли тренду - именно на эту категорию препаратов ориентирована треть КИ в России. Кроме того, все больше негосударственных медорганизаций оказывают онкопомощь как в ОМС, так и на платной основе. Однако рост числа частников, желающих освоить новый источник дохода, не отменяет качественных параметров и требований к базе для КИ, включая наличие медицинского опинион‑лидера, возможности для поиска пациентов и организации работы в соответствии с регламентами заказчика. Vademecum попытался оценить преимущества частных клиник перед государственными медцентрами в сфере КИ.
Отечественный рынок КИ отличается стабильностью - ни заметных прорывов, ни драматичных "схлопываний". В 2020 году, например, по данным Ассоциации организаций клинисследований (АОКИ), Минздрав выдал 734 разрешения на проведение испытаний, что лишь на 1,6% меньше, чем в 2019‑м. Аналогичные цифры фиксировались и пять, и шесть лет назад, когда выдавалось по 750-800 разрешений в год. На 1 млн населения в России, таким образом, ежегодно приходится 5,1-5,5 разрешений на КИ, тогда как в США этот показатель находится на уровне 25‑26, в Германии - 11-13, в Великобритании - 15-20, а во Франции - 23‑24. Почти половина (45%) происходящих в России КИ являются международными многоцентровыми - теми, что ведутся одновременно в нескольких странах по единым стандартам. В зависимости от того, где находится штаб‑квартира заказчика КИ (или спонсора), то есть фармкомпании, выборочную проверку данных проводит либо FDA, либо EMA. Кроме того, у нас проводятся исследования биоэквивалентности российских и иностранных дженериков, а также отечественных разработок.
Помимо заказчика, на рынке КИ есть такие игроки, как CRO - компании‑подрядчики, координирующие исследование, и, собственно, медорганизации, в основном, конечно, государственные. Частные клиники начали включаться в работу только в последние десять лет, замечает совладелец научно‑исследовательского центра "Эко‑Безопасность" Константин Захаров, а крупные сети - около пяти лет назад.
Мотивы очевидны. Во‑первых, направление важно с точки зрения статуса - все ведущие клиники мира, начиная с эталонной для индустрии Mayo Clinic, занимаются КИ, правда, зачастую в качестве научного партнера, поскольку в таких медцентрах работают key opinion leaders (KOL) по тому или иному медицинскому направлению. Во‑вторых, проведение КИ - это и заработок, и возможность увеличить пациентопоток. "В частных клиниках стали появляться компетентные специалисты в области КИ. И когда исследования стали приносить доход, клиники увидели, что это выгодно, - объясняет директор по клиническим исследованиям Института онкологии Hadassah Medical Skolkovo Москва Игорь Утяшев. - С точки зрения юридических аспектов, подходов, критериев нет никакой разницы, занимается КИ частная или государственная организация. В США среди лидеров по КИ - крупнейшие негосударственные медицинские центры, например, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, и Россия пошла по тому же пути, все закономерно".
Одним из первых российских частных медцентров, специализировавшихся исключительно на КИ, стала питерская компания "БиоЭк". В 2012 году ее учредила экономист и сооснователь CRO‑компании Smooth Drug Development Екатерина Мнацаканян вместе с врачом Иваном Сардаряном, в пул инвесторов партнеры привлекли "Биофонд РВК", которому досталось 50% долей. На аренду, ремонт, оборудование и старт клиники со стационаром на 60 мест потребовалось около 100 млн рублей. За образец взяли британскую компанию Synexus. Смысл отказа от стандартной клинической работы Екатерина Мнацаканян в 2016 году объясняла Vademecum стремлением к качеству - наши врачи занимаются КИ не в свободное от основной работы время, как это происходит в других больницах, а целенаправленно. "Через него ["БиоЭк". - Vademecum] прошло около двухсот международных и российских исследований всех фаз. В части из них мы были первыми по набору в Европе, в других - первыми по набору в мире. Многие проекты впервые проводились на человеке именно у нас", - писала Мнацаканян впоследствии.
К 2017 году выручка "БиоЭк" достигла 140 млнрублей, а EBITDA, если верить тизеру для потенциальных инвесторов, была на уровне 26%. В штате компании было 140 человек. Планировалось расширение, и первым рынком, выбранным командой "БиоЭк" для экспансии, стал, разумеется, Московский регион, емкость которого оценивалась тогда примерно в 30-40 тысяч новых пациентов в год по таким профилям, как онкология, неврология, ревматология и пульмонология. Реализовать масштабный (на 120 коек) проект, однако, не удалось, причем не из‑за отсутствия интереса инвесторов. В 2018 году сложности начались у самого "БиоЭк": разлад между партнерами, проблемы с помещением, финансовые трудности. "Мы работали с отсроченной выручкой. Это когда расходы несешь в январе, а деньги получаешь в сентябре", - объясняла потом сооснователь компании. И в том же 2018 году предприятие функционировать перестало. Мнацаканян организовала в Санкт‑Петербурге другой медицинский проект - клинику Tentanda Via, контрольный пакет в которой в 2020 году выкупила московская клиника "Евроонко".
Собирателей образ
Зато идея "БиоЭк" получила развитие в п рактике других частных клиник. Чтобы оценить их активность, Vademecum с помощью платформы ClinLine проанализировал данные реестра КИ Минздрава РФ за последние десять лет. В 2020 году об участии в 233 испытаниях заявили 108 клиник, в 2021‑м - 138 медцентра в 409 КИ. Лидером по вовлеченности в испытательскую работу стал питерский научно‑исследовательский центр "Эко‑Безопасность", располагающий одноименной сетью клиник. НИЦ "Эко‑Безопасность" стал медицинской базой для 120 КИ.
В ТОП15 частных клиник по вовлеченности в КИ вошли как сети - участники ТОП200 частных многопрофильных клиник России вроде ГК "Медси" (77 активных исследований) или подмосковной "Семейной поликлиники" (29), так и региональные монопрофильные игроки - самарская МК "Гепатолог", челябинская онкоклиника "Эвимед", казанский медцентр "Ваше здоровье" и другие (подробнее - в рейтинге "Что вы испытываете"). Заинтересовались темой в Hadassah Medical Skolkovo, в сетях "Ниармедик" и "Чайка".
Гендиректор и совладелец "Биокада" Дмитрий Морозов в октябре 2020 года открыл ориентированный на проведение испытаний медцентр. На счету клиники под брендом Uninova уже 15 КИ - это заказы как "Биокада", например, испытания дженериков пембролизумаба и эверолимуса, так и других спонсоров, в том числе иностранных фармкомпаний. Пока проект не успел развернуться в полную силу - за три месяца 2020‑го заработал 2,5 млн рублей при убытке 265,2 млн.
Более половины КИ, стартовавших в 2021 году в частных клиниках, приходятся на III фазу. Это связано с нормативными ограничениями - в России запрещены исследования начальных фаз иностранных препаратов на здоровых добровольцах. А отечественных КИ, как было сказано ранее, в целом значительно меньше, чем иностранных. "Когда мы начинали в 2013 году, у нас была идея создать сеть специфических исследовательских центров, которые занимались бы исследованиями только ранних фаз - фармакодинамическими, фармакокинетическими, включая первое применение препарата на человеке, - подтверждает Константин Захаров. - Мы понимали, что это может быть востребовано, но общее представление было скорее романтическое. Спустя некоторое время стало понятно, что востребованы исследования и поздних фаз".
Основной профиль работы частников в КИ - онкология. По этому направлению в принципе проводится наибольшее число международных испытаний, а кроме того, частные клиники, даже работающие по ОМС, в целом ориентированы на применение оригинальных препаратов и умеют оценивать неудовлетворенную потребность пациентов в профильной медпомощи, особенно в сегменте новой и дорогостоящей лекарственной терапии.
Сегодня, например, в ГК "Медси" и челябинском медцентре "Эвимед" (наряду с госмедучреждениями) проводится рандомизированное, двойное слепое исследование III фазы для сравнения эффективности и безопасности нирапариба (GSK) и плацебо у участников с HER2‑негативным раком молочной железы с мутацией BRCA или трижды негативным раком молочной железы с молекулярной болезнью на основании наличия циркулирующей опухолевой ДНК после радикальной терапии. Этот препарат пока не зарегистрирован в России и, естественно, не входит в клинические рекомендации, а значит, не может быть использован за счет ОМС или программ льготного лекобеспечения. Да и себестоимость его такова, что снижает шансы на доступность - в США курс лечения оценивается в $14,75 тысячи в месяц. Аналогичная история с тусамитамабом равтансином (Sanofi) в комбинации с рамуцирумабом. Сейчас препарат исследуется на базе клиники "Евросервис" у пациентов, прошедших лечение по поводу распространенной аденокарциномы желудка. Испытания препарата в мире не завершены, поэтому его стоимость не определялась.
Как правило, для пациентов участие в КИ бесплатное, но сопутствующие услуги и диагностику нужно оплатить. "С момента подписания больным информированного согласия все процедуры в центре проводятся бесплатно, - уверяет основатель "Эвимед" Олег Гладков. - Даже если мы выходим за пределы КИ, то все равно стараемся проводить процедуры или диагностические исследования пациентам бесплатно - в границах затрат на исследования". Но иногда условием допуска к КИ является, например, тест на отсутствие инфекций, который участники должны сделать сами.
Интерес частников к онконаправлению приметили и в АОКИ, по данным которой, только в Москве в 2020 году негосударственные медцентры зашли сразу в 63 таких исследования. "Трудно, конечно, оценивать показатели набора пациентов в частных клиниках, но тренд на расширение участия этой категории медицинских организаций в онкологических ММКИ, наверное, можно только приветствовать", - отмечается в годовом отчете ассоциации. ГК "Медси" включилась в 23 протокола (против трех в 2019‑м), из которых 17 пришлись на онкопрепараты. Далее следует медцентр "ВитаМед" с 11 онкологическими КИ, два протокола - у Юсуповской больницы, восемь - у Hadassah, четыре КИ ведет Медицинский центр в Коломенском.
По ком звонит KOL
Выбор профиля для КИ зависит от специализации KOL, который, как правило, приходит в частную клинику из госсектора. Так что масштабы и узнаваемость бренда клиники не влияют на ее востребованность у заказчиков КИ, говорит Евгений Ледин, завотделением химиотерапии Международного центра онкологии, действующего на базе клиники "Медси" в Боткинском проезде в Москве:
"Исследовательская компания, планирующая КИ, обращается прежде всего к организатору медицинского процесса - главному исследователю. Им чаще всего оказывается заведующий отделением. Можно провести параллель с модной ныне темой - звездами Michelin, когда их получает за кухню скорее не ресторан, а его шеф‑повар".
В "Медси" Ледин пришел из Лечебно‑реабилитационного центра Минздрава РФ вместе с командой, которая занималась там исследованиями. Еще один типичный пример. Игорь Утяшев до перехода в Hadassah работал научным сотрудником отдела биотерапии опухолей НМИЦ им. Н.Н. Блохина, а Олег Гладков основал "Эвимед", оставив работу в окружном онкодиспансере. База контактов, наработок стала основой для старта на новом месте. "Мы неплохо себя зарекомендовали на прежнем месте работы, поэтому за нами потянулись крупные фармпроизводители, CRO, и нам удалось начать работу без чрезмерных условностей. Конечно, были сложности в поиске, сейчас их нет - устойчивые связи позволяют регулярно общаться с заказчиками, представителями фарминдустрии", - рассказывает Гладков. Начинать же "с нуля" крайне сложно: нужно отладить работу, в том числе с документами, и доказать безукоризненность действий на рынке, где репутация решает все, сходятся во мнении игроки сегмента.
Преимущества сотрудничества с частными клиниками - в первую очередь быстрый запуск и высокая мотивация персонала, подчеркивает старший директор по КИ AstraZeneca Константин Гудков. AstraZeneca, по его словам, сотрудничает более чем с 300 центрами по проведению КИ в России, из них около 5% - частные. Время - важный для спонсора КИ ресурс, а в госклиниках на согласование уходит и 6, и 8 месяцев, поэтому гибкость - огромное преимущество частных клиник, говорит Игорь Утяшев из Hadassah.
С другой стороны, работа с госклиниками позволяет получить доступ к широкой базе пациентов, отмечают в AstraZeneca. Привлечение пациентов - основная проблема, признает Олег Гладков. Отделы КИ пользуются ресурсами клиник, на базе которых созданы, но этого бывает недостаточно - пациентский поток все же не такой, как в госучреждениях. Впрочем, и частные, и государственные клиники могут недобрать пациентов - многое зависит от организации всего процесса проведения КИ в центре, добавляет Утяшев.
Фармкомпании платят медучреждениям за КИ одинаково, вне зависимости от формы собственности. Оплачиваются все услуги, связанные с обслуживанием пациентов - участников испытаний. Тариф, разумеется, не стандартный: представители медцентров не называют коэффициент, указывая лишь, что это "выгодно". Международные КИ оплачиваются лучше российских, исследования биоэквивалентности - поскромнее. Например, НИЦ "Эко‑Безопасность", запустивший в 2020 году 33 КИ (без учета продолжающихся), выручил на этом направлении 209,2 млн рублей. По оценкам Утяшева, российский рынок КИ имеет огромный потенциал и заполнен едва ли на 10-15% от возможного объема: "Наша амбициозная цель, чтобы не менее 20% пациентов, которым мы предлагаем онкологическую помощь, получали бы ее за счет КИ".
И если сам рынок КИ сильно не меняется (хотя в первом полугодии 2021 года Минздрав, по данным АОКИ, выдал на 9,3% больше разрешений на проведение исследований, чем за аналогичный период 2020 года), то есть дополнительные каналы спроса - например, переход на регистрацию лекарств по регламентам ЕАЭС. Для перерегистрации препаратов нужны дополнительные исследования, которые фармкомпании заказывают весьма активно - все процедуры нужно завершить до конца 2025 года. "Для перерегистрации препарата по правилам ЕАЭС часто необходимо проведение дополнительных КИ, в том числе биоэквивалентности. Поэтому запросов достаточно, мы не испытываем проблем с заказами", - говорит Захаров.
Препятствует развитию ниши дефицит главных исследователей и других задействованных специалистов. Некоторые главные исследователи не заинтересованы в воспитании смены, говорит Утяшев. Это во‑первых, а во‑вторых, несмотря на доходность, работа в КИ в большей степени связана с рутиной. "Сам процесс запуска КИ достаточно долгий, в том числе за счет различных согласований. Бывает, что и фармкомпании отказываются от первоначальных планов и возвращаются к этапу разработки, так как за время подготовки к запуску меняются стандарты лечения и КИ становится неактуальным. Многое должно сойтись: цели фармкомпании, разрешение Минздрава и других регулирующих органов, заинтересованная команда. И это работа по очень четким правилам - ведения пациентов, медицинской документации. Вольности, недоработки недопустимы. Если центр не способен выполнять обязанности высококачественно, он просто перестает быть интересен заказчикам", - констатирует Евгений Ледин.
