Информатизация здравоохранения

17 Сентября 2018

Говоря о том, что в принципе любая информация лежит в основе принимаемых решений, можно наглядно рассмотреть следующую диаграмму:

На входе мы имеем данные. Через контекст и смысл этих данных мы превращаем их в информацию. Когда мы рассматриваем информацию с точки зрения значений и связей, мы получаем знания. Когда прикладываем к этому интуицию и творчество - получаем осознание, т.е. в этом случае мы хорошо знаем систему, и только лишь при целеполагании мы можем прийти к принятию правильных управленческих решений - именно это и есть общая схема принятия решения. Но если исходные данные у нас неправильные, то под всем этим «домом» у нас заложена бомба.

Какими данными мы располагаем?

Численность населения

Мы не знаем точную численность населения. Несовпадение данных переписи статистическому учету в Москве составило 1,8 млн чел в 2002 году и 0,9 млн в 2010. Чем это объяснялось? Это повторные люди, люди, имеющие по две квартиры, а двери переписчикам открывали неохотно и было принято управленческое решение – осуществить перепись по книгам ЖЭКов (т.е. с абсолютно непредсказуемой точностью). И на данный момент трудно сказать, насколько же завышены цифры, а численность населения лежит у нас в основе расчетов всех нормативов и территориальных программ.

Численность по населенным пунктам

Численность по населенным пунктам, где есть высокая трудовая миграция также имеет огромные расхождения. Например, в г. Новый Уренгой численность населения оценивается в 120-130 тыс. чел, но так как этот город является «перевалочным пунктом» для крупных предприятий «Газпрома», то медицинская помощь оказывается 180 -200 тыс. человек. Соответственно, в этом случае мы должны ориентироваться на ту численность, которая фактически получает медицинскую помощь. Но вся методологическая база формирования программ госгарантий в нашей стране основана на статистической численности.

Смертность

Совершенно необъяснимая статистика по смертности: 20-25% смертей от болезни системы кровообращения, до 40-50% от болезней органов дыхания неуточненные; вместо смерти от болезней кровообращения указывается смерть по старости; около 900 тыс. чел. умирают на дому и половина не подвергается патологоанатомическому исследованию; официально болезней от туберкулеза в 2-3 раза меньше, без учета пациентов со СПИДом. Точность причин смерти мы сильно переоцениваем.

74% врачей подтверждают в опросах те или иные манипуляции с кодировкой смертности, причем в 2/3 случаев это связано с административным давлением.

Временная нетрудоспособность

Сегодня происходит резкое снижение частоты случаев оформления больничных у работников с неполной компенсацией заработка, ФСС стал осуществлять серьезные проверки и у многих субъектов малого предпринимательства данный показатель резко сократился.

Заболеваемость

Невозможно использовать данные о заболеваемости, инвалидности, отдельных причин смерти в том виде, в каком они существую сейчас в качестве заслуживающей доверия информации для принятия управленческих решений в сфере здравоохранения и организации медицинской помощи. Классификация болезней в РФ не полностью соответствует международной классификации болезней (МКБ), доля сочетанной патологии – 80% (учитывается только первый диагноз, последующие – с неизвестной точностью), заболеваемость по обращаемости не содержит часть данных ведомственной и частной медицины.

Потребность в объемах медицинской помощи

Последние исследования научно обоснованной потребности в объемах медицинской помощи проводились ещё в СССР (после конца 80-х годов этого ни одного исследования на эту тему не проводилось). Планирование идёт от достигнутого уровня вне связи с накопленной очередностью по заболеваниям.

Нормативы объемов по видам медицинской помощи не всегда сопоставимы по клиническим профилям, их состав частично не соответствует официальной отчетности.
Регионами с большим трудом учитываются не только уровни и заболеваемость по клиническим профилям, но и местные особенности, которые необходимо обосновать перед федеральными центрами. Возникающие кратные отклонения между фактическим объемом объясняются формально, и именно эти данные фигурируют далее в отчетах.

Медико-социальный эффект не учитывается ни потенциальный при планировании, ни постфактум. Заявленные объемы медицинских организаций не обеспечены финансами.

Обеспеченность кадрами

Научно-обоснованных, единых, полных нормативов по кадровой нагрузке нет. Практически все нормирование сведено на уровень медицинской организации.

Многие временны’е нормативы выполнения диагностических и лечебных манипуляций бесконечно устарели – они были сформированы 30-40 лет назад и отстают от возможностей современных технологий (например, исследование УЗИ по нормативу – 40 минут). Штатные расписания не соответствуют имеющимся нормативам по медперсоналу, нет регламентации в отношении хозрасчетных подразделений. Нагрузка по ставкам искажена жесткими требованиями исполнения «майских указов» и не соответствует фактической (нельзя вводить ставки, так как среднесписочная численность сотрудников увеличится, соответственно, средняя зарплата уменьшится).
Потребность в объемах медицинской помощи у нас не рассчитана.

Оснащенность

Табели оснащения порядков оказания медицинской помощи вызывают нарекания специалистов.
Лицензионные требования не всегда содержат исчерпывающих требований по всем видам деятельности, зачастую выполняются за счет арендованного или перевозимого с места на место оборудования.
Часть оборудования, которое находится на учете, не используется, сломано, стоит без расходных материалов или морально и/или физически устарело.
Журналы загрузки оборудования ведутся формально.

Обеспеченность койками

Численность учетных коек подгоняется под нормативы загрузки. Численность коек может меняться, но кровати иногда остаются – при проверках убираются из коридоров. Некорректно отражена кратность использования в течение дня по пациенто-местам (койки дневных стационаров).

Показатели деятельности медицинских организаций

Мы полностью подчинены особенностям порядка оплаты медицинских услуг и регламенту финансовых санкций, т.е. за что накажут – то мы не покажем, если не знаем где взять источник оплат – также не отразим.
  • Дефекты нормативной базы видны даже на уровне базовых понятий номенклатур. Если взять лицензионные требования, номенклатуру должностей медицинской организации и номенклатуру клинических подразделений, то они не совпадают. Да, лишь на 5-7%, но для нормативно-справочной информации – это много, и об этом говорят все разработчики медицинских информационных систем. У нас даже нет единой кодировки медицинских видов деятельности. 
  • Искажает показатели практика оказания медицинской помощи с неформальной оплатой. 
  • Объемы медпомощи: приписки по посещениям, вакцинации и диспансеризации, недоучет по диагностическим и лечебным манипуляциям.

Ведомственная и частная медицина

  • Учет и отчетность не интегрированы с государственной системой здравоохранения. Этапность, маршрутизация и преемственность при оказании медицинской помощи применяется только в том случае, если это выгодно и служит для решения внутренних задач.
  • Детализированные данные деятельности закрыты со ссылкой на коммерческую тайну, в открытом доступе находятся лишь коммерчески выгодные или раскрываемые по требованиям законодательства данные, зачастую непроверяемые. 
  • Очевидно стремление максимально использовать возможности и ресурсы государственной медицины в отношении низкомаржинальных видов медицинской помощи для своих клиентов.

Население: обратная связь

Официальные опросы ФСО об уровне удовлетворенности содержат лишь 4 вопроса и не дают возможности детально разобраться в причинах.

Исследований по комплайенсу пациентов не проводится.

В оценке уровня здорового образа жизни (ЗОЖ) отмечается недостаточная достоверность сведений по употреблению алкоголя и курению, по наркотической зависимости, занятию спортом и уровням физической активности. Методика разработана, но методологиям не следуют.
Налицо недовольство населения системой лекарственного обеспечения (ЛЛО) – из льготных медикаментов выписывается только то, что есть и когда есть (подтвердили 69% врачей), а потребность не исследуется.

Причины недостоверности медицинской статистики

1) Дефекты нормативной базы
2) Дефекты управления
3) Закрытость и несистемность статистики и аналитических данных
4) Недостаток квалификации
5) Избыточно сложная система финансового обеспечения в системе ОМС со смещенными приоритетами
6) Разрозненность государственной, частной и ведомственной медицины
7) Личный интерес в сокрытии и фальсификации данных
8) Существование рынка с неформальной оплатой медицинской помощи
9) Политизированность

Что делать?

1) Необходимо формирование единой научной обоснованной системы управленческого мониторинга
2) Обеспечить открытость данных для профессионального сообщества. Часто данные несистемны и закрыты
3) Устранение и упрощение дублирования в отчетности. Формирование принципа «единого окна». Все данные должны храниться на одном ресурсе, с которого остальные ведомства должны эти данные брать для формирования совей отчетности
4) Изменить управленческий вектор с наказания на мотивацию
5) Радикально упростить порядок оплаты медицинской помощи, исключив зоны неясных источников компенсации затрат
6) Аккредитовать не только врачей, но и управленцев, преподавателей и проверяющих
7) Возродить отечественную клиническую эпидемиологию и медицинскую статистику

Легко это осуществить? Нет, не легко. Что будет мешать?

  • Во-первых, это очень дорого. Наведение порядка в клинической эпидемиологии и медицинской статистике – ресурсоемкий проект, требующий высокой квалификации.
  • Во-вторых, если всё это осуществить – это ухудшит показатели деятельности всех уровней в управлении. А это значит, что большинство акторов системы не заинтересованы в научно-обоснованной прозрачной статистике и аналитике.
Но если мы ставим высокие цели, то без этого мы не справимся.

Прохоренко Николай Федорович, кандидат экономических наук, Первый проректор ВШОУЗ