Клинические рекомендации станут обязательными к 2021 году

29 Декабря 2018

Президент России Владимир Путин 25 декабря подписал №489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в соответствии с которым с 1 января 2019 года клинические рекомендации приобрели иной юридический статус.

Клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой. Перечень таких заболеваний составляет Минздрав. Если до сих пор они носили рекомендательный характер, то к 2021 году станут обязательными, а также должны пересматриваться не реже, чем раз в три года и утверждаться на научно-практическом совете при Минздраве.

За этот период (2019-2021 годы) планируется пересмотреть все существующие клинические рекомендации и перед тем, как ввести их обязательность крайне важно обратить внимание на следующие вещи:

На сегодняшний момент смысловые формулировки в законе («с учетом», «на основе» и пр.) не вполне ясны и не являются с лингвистической точки зрения обязующими; и при возникновении той или иной степени отклонения, дадут слишком широкое поле для трактовки (в том числе и судебным органам).

Взаимоотношения различных уровней данных рекомендаций (клинические рекомендации, стандарты оказания медицинской помощи, клинические протоколы) также должны быть четко прописаны.


  • Клинические рекомендации – это сконцентрированное, обобщенное мировое руководство - алгоритмы лечения пациентов с некими развилками принятия решений. Они основаны на доказательной базе и описывают большую часть клинических ситуаций, которые могут возникнуть у пациента с данной патологией.
  • Стандарты оказания медицинской помощи (ранее их называли медико-экономические стандарты) служат больше для расчета стоимости. В данном документе совокупность пациентов, страдающих определенной болезнью описывается в терминах частоты и кратности применения определенных процедур и принятия лекарств. Этот документ не определяет сам процесс лечения конкретного пациента, но помогает экономистам рассчитать стоимость ведения всех больных в среднем по стране.
  • Клинические протоколы – это те же клинические рекомендации, но принятые на уровне региона или конкретного лечебного учреждения. Они говорят о том, как именно в данном учреждении будет выполняться рекомендованный порядок лечения пациентов.
Ранее некоторым больницам позволялось отступать от рекомендаций клинических протоколов в сторону упрощения, в настоящее время это не так. Клинические протоколы не могут уменьшить объем рекомендаций, но могут описать те пути, которыми они должны достигаться. Например, если нет компьютерного томографа, то необходимо направление в соседнюю больницу. Т.е. в них должно быть прописано, не "что" выполнять, а "как". В настоящее время по тем формулировкам, которые прозвучали в документе, привычные трактовки стандартов клинических рекомендаций протоколов немного «размылись» и прописаны не четко.

Но самым важным аспектом являются условия оказания медицинской помощи. Те условия, в которых должны работать врачи по этим клиническим рекомендациям: здания, оборудование, инженерные сети и пр. Такие капиталовложения – обязанность собственника. Если с частными и ведомственными лечебными учреждениями всё понятно, то с государственными встает большой вопрос.

В государственных учреждениях собственником являются региональные власти, но ответственности за создание необходимых условий оказания медицинской помощи для них не предусмотрено, а прямая ответственность лежит на главных врачах, которых за невыполнение этих условий и порядков могут даже отстранить от должности.

Сегодня купить оборудование главный врач может только за счет средств ОМС на сумму не более 100 000 рублей, а более дорогое оборудование – только на средства собственника, или за счет платных услуг (которые сегодня многие лжеэксперты изо всех сил пытаются отменить).

Когда порядки не выполняются, а размытые формулировки клинических рекомендаций станут обязательными - это, безусловно, развяжет руки контролерам всех уровней, которые смогут использовать данные документы против конкретных врачей в конкретных клинических ситуациях. За промежуточный период 2019 – 2021 годы необходимо четко прописать порядки и трактовки, чтобы клинические рекомендации пошли во благо, а не стали очередным поводом наложения штрафов.


Прохоренко Николай Федорович, первый проректор ВШОУЗ