В России есть все возможности, чтобы снизить смертность

25 Апреля 2017

В России есть все возможности для того, чтобы значительно снизить смертность (особенно детей и граждан трудоспособного возраста), и тем самым к 2025 году увеличить ожидаемую продолжительность жизни граждан до 76 лет. Эту цель поставил Президент России Владимир Путин на прошедшем в марте заседании Совета по стратегическому развитию и приоритетным проектам, в ходе которого обсуждались перспективы создания современной системы здравоохранения. Руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузель Улумбекова считает поставленную задачу выполнимой, но при условии повышения эффективности управления и увеличения государственного финансирования здравоохранения.

Главные проблемы и дисбалансы российского здравоохранения сегодня

В РФ в период с 2012 по 2016 год не произошло значимого улучшения здоровья населения. Общий коэффициент смертности стагнирует на уровне 13,1-12,9 случаев на 1 тыс. населения вместо запланированного снижения по Госпрограмме "Развитие здравоохранения" до 12,3. Соответственно, ожидаемая продолжительность жизни при рождении (ОПЖ) за этот период возросла только на 1,6 года достигнув 71,9 лет в 2016 г. (среднегодовой прирост - 0,4 года). В период с 2005 по 2012 год, когда государственное финансирование здравоохранения увеличивалось, среднегодовой рост ОПЖ был почти в два раза выше. В результате цель по достижению значения ОПЖ в 74 года к 2018 г., поставленная в майском Указе Президента РФ, не будет выполнена. При этом сегодня значение ОПЖ российских граждан на 6,2 года ниже, чем в "новых-8" странах ЕС, сравнимых с нашей страной по уровню экономического развития. У них ОПЖ достигло почти 78 лет. ОПЖ российских мужчин - на 7,7 года ниже, чем в этих странах, а смертность детей до 14 лет - в 2 раза выше, чем у них. Это говорит о том, что нам необходимо пересмотреть имеющуюся политику в здравоохранении.

Дисбаланс между потоком больных и имеющимися мощностями отрасли

Так, из-за неверного вектора реформ (реализации "Дорожных карт") с 2012 по 2015 год обеспеченность практикующими врачами сократилась на 2% (7 тыс.), число стационарных коек - на 11% (124 тыс.), число фельдшерских пунктов (ФП) и фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) - на 5%, число участковых больниц - на 24%. При этом поток больных людей, нуждающихся в медицинской помощи, за этот период возрос на 1,4 млн чел. Как следствие возросла трудовая нагрузка на врачей, которые в 2012 г. и так работали на пределе возможностей с коэффициентом совместительства 1,5. Ситуация усугубилась тем, что с 2012 по 2015 год государственные расходы на здравоохранение снизились на 10% в реальных ценах. В результате уменьшились объемы бесплатной медицинской помощи: число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) в расчете на одного человека уменьшилось на 7%, а число госпитализаций - на 9%. Это, естественно, привело к росту недовольства населения. Так, по данным ВЦИОМ в 2016 г. здравоохранение было третьей по счету проблемой, которая беспокоила граждан РФ (после проблемы с низкими заработными платами и состоянием экономики страны в целом). Это говорит о том, что в системе здравоохранения, которая связана с жизнями и здоровьем миллионов людей, нельзя ничего сокращать. А если и проводить сокращения, то необходимо компенсировать эти сокращения предоставлением альтернативных видов медицинской помощи.

Каковы финансовые ресурсы отрасли, и как мы их расходуем

По данным Казначейства государственные расходы на здравоохранение в 2016 г. составили 3,1 трлн руб. или 3,6% ВВП. При расчете на душу населения это в 1,7 раза ниже, чем в "новых-8" странах ЕС (соответственно 815 и 1383 $ по паритету покупательной способности).

При этом имеющиеся ресурсы тратились не всегда эффективно - не на главные приоритеты и небережливо. Например, в ситуации сокращения общих объемов финансирования отрасли в реальных ценах, средства ОМС, предназначенные только для оказания медицинской помощи большинству населения (из которых в том числе формируется оплата труда медицинских работников), расходуются на строительство объектов здравоохранения и закупку автотранспорта, на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи, например, ЭКО и выхаживание младенцев с экстремально низкой массой тела (ранее эти статьи расходов всегда финансировались из федерального и региональных бюджетов).

В 2017 году запланированные государственные расходы снижаются по сравнению с предыдущим годом на 3% в текущих ценах и на 7% в реальных ценах (при условии, что инфляция составит 4%). Вместе с тем, в исследованиях ВШОУЗ обосновано, что в РФ для снижения смертности до 11,3 случаев на 1 тыс. населения и для достижения ОПЖ равной 75-76 лет (которая соответствует названному уровню смертности), потребуется поэтапное увеличение государственного финансирования здравоохранения как минимум в 1,5 раза в ценах 2016 года.

Из вышеизложенного следует, что в 2017 и 2018 годах в условиях ограниченных финансовых ресурсов, нам придется сделать главный акцент на повышении эффективности расходования имеющихся средств. Другими словами, изыскать дополнительные ресурсы внутри отрасли и направить их на важнейшие статьи расходов. А с 2018 года обосновать поэтапное увеличение государственных расходов на здравоохранение. Только так, мы сможем достичь цель, поставленную Президентом РФ В.В. Путиным, о достижении к 2025 году ОПЖ российских граждан равной 76 годам.

Как повысить эффективность в условиях ограниченных финансовых ресурсов

Дополнительные средства на оказание медицинской помощи большинству населения могут быть сформированы за счет перераспределения статей расходов, снижения непроизводительных издержек и снижения "брака" в работе медучреждений.

По перераспределению статей расходов

  • Во-первых, придется временно приостановить все капитальное строительство, кроме ФАПов и врачебных амбулаторий. 
  • Во-вторых, совместно с научно-профессиональным сообществом обсудить и принять решение по возвращению критерия живорождения с нынешних 500 г до 1 кг, тем самым ограничить неэффективные расходы на выхаживание младенцев с экстремально низкой массой тела. Такие расходы может позволить себе страна только с высоким уровнем финансирования здравоохранения. Нам также придется переложить расходы по лечению орфанных заболеваний с региональных бюджетов на федеральный бюджет, сформировав для этого специальный фонд и правила использования средств из этого фонда.

По снижению непроизводительных издержек

Считаю, что необходимо срочно устранить излишнюю и дублирующую отчетность. Например, по Приказу Минздрава № 520н вводится более 450 показателей для оценки качества медицинской помощи - все это создает излишний документооборот, приводит к непроизводительным потерям времени и средств медицинского персонала. И, конечно, определенную экономию средств даст устранение страховых медицинских организаций из цепочки доведения финансовых средств до ЛПУ.

Снижение "брака" в работе медучреждений

К сожалению, показатели, по которым измеряют качество медицинской помощи (КМП) и безопасность пациентов, в РФ пока не внедрены. Например, известно, что в США ежегодно до 700 тыс. пациентов получают осложнения из-за внутрибольничного инфицирования, и, что около 70 тыс. из них погибает. А каковы эти показатели в российских ЛПУ мы не знаем. А те показатели КМП, которые мы можем сравнить в 2-3 раза хуже, чем в развитых странах. Так показатель внутрибольничной летальности пациентов от инфаркта миокарда у нас составляет 15%, а у них - 7%. Для того, чтобы улучшить показатели КМП надо внедрить международные правила организации лечебных процессов в ЛПУ, вплотную заняться системой непрерывного медицинского образования (НМО). И хотя по НМО многое уже сделано, сегодня эта работа застопорилась. Для развития НМО не предусмотреныдополнительные финансовые ресурсы (для оплаты дополнительных мероприятий для врачей и на разработку электронных образовательных материалов), также не приняты необходимые поправки в законодательство. Не такие уж большие деньги на это нужны, а эффект это даст огромный.

Проведенные ВШОУЗ исследования показали, что если эффективно тратить имеющиеся ресурсы здравоохранения, то в большинстве регионов РФ к началу 2019 года можно достичь ожидаемой продолжительности жизни в 72,5 лет. Но, чтобы двигаться дальше, потребуются дополнительные средства.

Приоритетные направления развития здравоохранения до 2025 года

На мой взгляд, в период до 2025 года главными приоритетами в системе охраны здоровья граждан надо сделать следующие:

Сохранение здоровья и снижение смертности российских мужчин, детей и подростков (а не только снижение младенческой смертности). Эти приоритеты должны быть отражены во всех программах развития здравоохранения.

Концентрация усилий на эффективной организации работы первичного звена здравоохранения. Для этого необходимо ликвидировать дефицит медицинских кадров, создать условия для их достойной оплаты труда и повышения квалификации.

Организация медико-социальной помощи и реабилитации на дому для граждан старшей возрастной группы, возможно с привлечением частных медицинских организаций. По прогнозам Росстата число граждан старшей возрастной группы к 2020 г. возрастет почти на 3 млн человек. Это означает, мы уже сегодня должны задуматься над тем, в каких видах медицинской помощи будут нуждаться эти граждане.

Повышение качества медицинской помощи. Этого можно добиться как путем повышения квалификации медицинских кадров, так и путем внедрения современных систем обеспечения безопасности пациентов в медицинских организациях. При этом опережающими темпами должна расти квалификация руководящих кадров в здравоохранении.

Реализация массовых межведомственных программ по комплексной охране здоровья населения с привлечением всех заинтересованных сторон, в том числе при активном участии глав регионов и муниципальных образований. Общаясь с нашими регионами, я поняла, что если мы напишем стратегию по развитию здорового образа жизни на федеральном уровне, ничего не случится. Если даже губернатор поставит цель региональному министру, ничего не случится. Нам придется написать стратегию, которая была бы сквозной, доходила до головных учреждений здравоохранения в муниципальных образованиях и реализовывалась под личным контролем глав регионов. Эта система должна работать как снизу-вверх, так и сверху-вниз.

  • За 2017-2018 годы по этим приоритетам необходимо разработать конкретные программы. ВШОУЗ будет работать над этим.

Главное - создать эффективное взаимодействие в точке "врач-пациент"

В завершении хочу добавить, что какие бы программы и стратегии мы не написали, главное - это обеспечить эффективное взаимодействие врача и пациента. Для этого необходимо, чтобы число врачей не сокращалось, а росло, особенно в первичном звене здравоохранения. Вместе с тем, в 2015 г. дефицит врачей участковой службы составляет 60% от расчетного норматива, или 40 тыс. чел. Необходимо, чтобы у врача было достаточное время на прием пациента, условия для повышения квалификации и достойная оплата труда, без переработок, которые отрицательно сказываются на качестве медицинской помощи. Вся система организации и управления здравоохранением должна быть сфокусирована на создании эффективного взаимодействия врача и пациента. Сегодня, напротив, вместо решения коренной проблемыс их дефицитом, принимаются меры, которые только ухудшают ситуацию и отвлекают внимание от этой проблемы. Так, проведение диспансеризации (без дополнительных кадров и финансовых ресурсов) увеличивает поток пациентов в АПУ, соответственно, растут очередность на получение помощи и нагрузки на медицинский персонал.

И еще, считаю, что пора уже в российском здравоохранении отказаться от практики комплементарной отчетности, которая не отражает объективную ситуацию в отрасли. Для того, чтобы осмысленно двигаться вперед нам придется трезво, без самообмана взглянуть на проблемы нашей отрасли, открыто обсудить их с экспертно-научным сообществом, медицинскими работниками и населением. И дальше, вместе выработать эффективные решения. Только так мы сможем достичь результата.

Улумбекова Г.Э., д.м.н., ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением
При использовании материалов сайта, ссылка на ВШОУЗ обязательна