Об осложнениях в результате оказания медицинской помощи

Речь в статье, опубликованной Интерфаксом 7 февраля, конечно, не о врачебных ошибках, а об осложнениях, которые могут возникнуть в процессе оказания медицинской помощи (деятельности[1]). Причины их возникновения известны, и главная из них - это проблемы в организации и условиях оказания медицинской помощи, затем, дефицит кадров, переработки и усталость медицинских работников, далее - недостаточный уровень их квалификации и особенности течения заболевания у пациента, которые сложно было предвидеть. Для того, чтобы снизить уровень этих осложнений необходимо их регистрировать, анализировать и внедрять соответствующие организационные меры.

В РФ официальная статистика осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи, по международно-принятым показателям – не ведется. Только Роспотребнадзор публикует в своем ежегодном отчете показатель инфекционных осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). В 2018 г. таких осложнений в РФ было 27 тыс. случаев. В США, для сравнения, ИСМП составляют около 700 тыс. случаев в год, из них более 70 тыс. со смертельным исходом. При близком числе госпитализаций в стационары РФ и США (где в основном и возникают эти осложнения), это явно свидетельствует о НЕ довыявлении, а значит НЕ исправлении данных случаев.

Ошибки управленцев, особенно высокого уровня, стоят еще дороже. Например, в результате оптимизации российского здравоохранении, значительно снизилась доступность медицинской помощи населению, что в сочетании со снижением реальных доходов населения, привело к тому, что коэффициент смертности в РФ в последние годы не снижался, а оставался примерно на уровне 12,4- 12,5 случаев на 1 тыс. населения. А если бы он снизился до запланированного уровня 11,8 в 2018 г. и до 11,6 в 2019 г., то только за эти 2 года можно было бы сохранить более 230 тыс. жизней наших граждан.

Что надо сделать на уровне федерального министерства здравоохранения, чтобы снизить число осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи

• Переориентировать систему избыточного и несогласованного между разными ведомствами контроля качества медицинской помощи (КМП) – на его обеспечение. Например, в РФ действует более 14 нормативных актов по контролю КМП, многие положения которых разнятся
• Отменить штрафы (санкции), так как доказано, что наказания приводят к сокрытию осложнений (ошибок), а значит, их Не обсуждению и НЕ исправлению. Например, этому вопросу посвящен целый раздел в отчете Национальной Академии наук США «Преодолевая бездну с качеством медицинской помощи в мире», подготовленный с участием Комиссии по глобальному улучшению КМП в 2018 г.
• Разработать в РФ Программу обеспечения качества медицинской помощи, в которой будут отражены все вопросы, влияющие на КМП. В первую очередь, это улучшение качества подготовки врачей в вузах и среднего медицинского персонала в училищах, что упирается в вопрос оплаты труда и повышения квалификации профессорско-преподавательских кадров. Возврат к прохождению интернатуры и удлинение сроков ординатуры по ряду специальностей с установлением приемлемой оплаты труда интернов и ординаторов. Это также создание условий для повышения квалификации медицинских работников: специально выделенное время, финансовые средства (с включением затрат на непрерывное образование в структуру тарифа по оплате медицинской помощи), создание и обеспечение доступности качественных информационно-образовательных материалов и мероприятий (а не только ангажированных фармацевтическими компаниями).
• Необходимо ликвидировать дефицит медицинских кадров, чтобы уменьшить переработки и актуализировать нормативы обеспеченности кадров по отдельным специальностям. Например, в Австрии и ряде других стран ЕС переработки медицинских работников вообще запрещены законом. В США в большинстве штатов законом установлено, что на одну должность медицинской сестры в стационарах (интенсивного лечения – active care) должно приходиться не более 4 коек, если больше – то это грозит ростом инфекционных осложнений, причем по экспоненте. В РФ сегодня по нормативам на одну должность медицинской сестры – 10-15 коек. В РФ для ликвидации дефицита медицинских кадров нужны дополнительные финансовые средства - не устану это повторять.
• Измерять КМП по единым для всех регионов и принятым в мире показателям, а это не более 30 показателей, а не 2,4 тыс., как у нас сейчас (в соответствии с Приказом Минздрава 203н). Установить методики измерения этих показателей на федеральном уровне, иначе эти показатели будут несопоставимы между регионами и тем более, с другими странами, именно так это и происходит сегодня в РФ.
• Создать условия в медицинских организациях для обеспечения КМП, в том числе внедрить принятые в развитых странах организационные протоколы и требования, например, на основе Международных стандартов аккредитации медицинских организаций или других подобных систем.
• Для разработки, реализации Программы по улучшению КМП в РФ (а не только его контроля) в РФ необходим специальный Департамент в структуре федерального и региональных минздравов. Надо рассчитать ресурсы, необходимые для реализации Программы, готовить ежегодный Отчет о КМП. И каждый год предусматривать дополнительные меры по повышению КМП.

К реализации этих мер очень важно приступить как можно скорее, ведь система здравоохранения именно затем и создается, чтобы обеспечить доступность и качество медицинской помощи. Мне очень жаль, что мы теряем время. Обо всем этом я писала во 2-м издании своей монографии «Здравоохранении России: что надо делать» (2015 г.), повторила в 3-м издании (2019 г.), а также настаивала в 2017 г. на специальном совещании по этому вопросу в Общероссийском народном фронте (ОНФ). Однако на этом совещании, большинство участников (представители Минздрава РФ, ФОМС, Росздравнадзора, президент Общества организаторов здравоохранения, президент НМП Л.М. Рошаль) – НЕ поддержали эти предложения.

Вот отдельные высказывания участников от 25 мая 2017 г., аудио ссылка на совещание, мой доклад от мая 2017 г., и обновленная в 2019 г. таблица с примерами противоречий в нормативной базе и с предложениями по их исправлению, в том числе по КМП:

1) В ответ на предложение увеличить финансирование медицинских организаций, находящихся в сельской местности и труднодоступных территориях, путем введения повышающих коэффициентов к тарифам по оплате этих учреждений.

 Министр здравоохранения Московской области Д.С. Марков «Нас все устраивает…». Вице-президент НМП Н.Л. Аксенова «Это все ответственность регионов…».

Л.М. Рошаль: «Дискуссию заканчиваю, никаких поправок к действующее законодательство вносить не надо». 

2) В ответ на предложение обеспечить необходимыми ресурсами действующие требования порядков и стандартов медицинской помощи и экономически обосновать действующие тарифы по оплате медицинской помощи:

ФОМС (С.А. Кравчук) – «Никаких обоснований не нужно проводить, это уже есть в законодательстве». Минздрав РФ: «Базовая ставка оплаты стационарной медицинской помощи уже учитывает стоимость выполнения стандартов медицинской помощи…». 

3) В ответ на предложение привести обязательные нормативные сроки ожидания медицинской помощи в соответствие с имеющимся сегодня мощностями системы здравоохранения и которые недостаточны для их выполнения:

Минздрав: «Мы ввели средневзвешенные показатели сроков ожидания медицинской помощи, с которыми согласились все субъекты РФ. Нарушения в исполнении этих сроков составляют всего 2%,… эти сроки надо сокращать, а не увеличивать…, а если регионы не могут их выполнить своими силами, то пусть госпитализируют пациентов в частные учреждения или в другие регионы…».

Л.М. Рошаль – «Это отлично, что есть такие сроки, мы очень здорово работаем…я думаю, это взвешенные показатели». 

3) В ответ на предложение привести нормативы программы государственных гарантий к потребностям населения в медицинской помощи и обеспечить их соответствующими ресурсами: Президент Общества организаторов здравоохранения Р.А. Хальфин: «Потребности населения в Программе государственных гарантий учтены…», член ОНФ Н.В. Говорин «Никаких шараханий здесь не должно быть».

Л.М. Рошаль «У нас реальной возможности у государства – НЕТ…НЕВОЗМОЖНО». 

4) На предложение уменьшить установленное время занятости койки в году - 340 дней (Письмо Минздрава России от 23.12.2016 N 11-7/10/2-8304), и рассмотреть возможность снижения норматива числа коек на 1 должность медицинской сестры в стационарах хирургического профиля. Для справки: время занятости койки в году более 310 дней и обслуживание одной медицинской сестрой более 4-х коек приводят к росту инфекционных осложнений:

Минздрав (Е.П. Какорина): «У нас такого нет ….У нас в РФ внутрибольничная инфекция ниже, чем в мире… Вносить никуда ничего не надо…».

Л.М. Рошаль: «Это коммунизм, революция ….».