ОБ УЧЕТЕ РОЛИ МАРШУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ЭКСПЕРТИЗЕ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СЛУЧАИ СОЧЕТАНИЯ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ И ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА

23 Апреля 2020
Авторы: Творогов Д.А., Мовчан К.Н., Мамичева О.Ю., Дарьина М.Г., Русакевич К.И.
Город: Санкт-Петербург
Организация: СПБ ГБУЗ МИАЦ. ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург. Кафедра хирургии им. Н. Д. Монастырского

Актуальность темы исследования. Проблемы предоставления медицинской помощи (МП) больным гастродуоденальными язвами (ГДЯ), осложнёнными кровотечением (ГДЯК) в неотложной хирургии остаются. особенно при сочетании патологических состояний. В случаях вирусного гепатита (ВГ), когда при оказании МП выявляются еще и ГДЯК, взаимоотягощение этих двух нозологий оказывает существенное влияние на эффективность лечения пациентов. Поэтому учет оптимальности маршутизации больных в медицинские организации (МО), профильные в плане устранения как воспалительно-дегенеративных изменений в печени, так достижения гемостаза при ГДЯК, представляется важным критерием оценки качества медицинской помощи (КМП).
Материалы и методы. В Городской Александровской больнице Санкт-Петербурга (СПбГАБ), оценена эффективность лечения 436 пациентов, госпитализированных по поводу ГДЯК (в 39 случаях - выявлен сопутствующий хронический ВГ - ХВГ). В Городской больницы им. С.П. Боткина (СПбГББ) проанализировано КМП у 38 больных острым ВГ (ОВГ), на фоне которого у пациентов развились ГДЯК.
Результаты исследования и их обсуждение. Противоязвенная, гемостатическая, инфузионно-трансфузионная и др. виды терапии больных ЯГДК оказывались наиболее эффективными при солитарных кровотечениях из язвы (ЯзвКр) и при ЯГДК+ХВГ, – в 30,6% и 38,4%, соответственно. В каждом втором случае ГДЯК+ОВГ консервативные методы достижения гемостаза оказывались менее результативными.
У больных изолированной КГДЯ и КГДЯ+ХВГ методики достижения гемостаза внутрипросветной эндоскопии (ВпЭ) применялись в 69,4% и 61,6% наблюдений, соответственно. Эффективность ВпЭ оказалась выше у больных с солитарным ГДЯК - 93,4% (ГДЯК+ХВГ - 75%). Чаще применялась комбинация эндоскопических методик.
В случаях ГДЯК+ОВГ приёмы достижения гемостаза ВпЭ использовались в 18,4% наблюдений, гемостаз достигнут лишь в 43% случаев и отмечены высокие показатели хирургической активности.
Больным солитарным ГДЯК операции выполнены в 4,6% наблюдений (преимущественно прошивание язвы и ее иссечение – в 1,5% и 1,0% случаев, соответственно). С одинаковой частотой выполнялись резекция желудка - РЖ (0,5% случаев) и ушивание язвы, а также дренирующая желудок операция - ДЖО (0,8% и 0,5%, соответственно). Послеоперационный период протекал без осложнений в 83,3% случаев. Релапаротомия осуществлена 1 больному (0,3%) Кр.Язв.Ж в связи со стеноза его выходного отдела. Рецидивов кровотечения после операции у больных сугубо ГДЯК не отмечено. Показатель послеоперационной летальности - 11,1% (2 наблюдения).
Хирургическая активность при ГДЯК+ХВГ составила 15,4%, превысив в 3 раза частоту операций при солитарном ГДЯК. У больных ГДЯК+ХВГ с одинаковой частотой выполнялись как операции прошивания кровоточащей язвы, так и ее иссечение (по 7,7% случаев, соответственно). У 1 пациента развилась несостоятельность швов гастротомного отверстия и послеоперационный перитонит, что обусловило необходимость релапаротомии (случай завершился летальным исходом). Еще 2 больных этой группы, перенеся операцию, умерли из-за сердечно-сосудистой и печеночной недостаточности. В целом, среди пациентов ГДЯК+ХВГ после хирургического лечения умерли 3 из 6 больных. В группе пациентов с ГДЯК+ХВГ, которым проводилось терапевтическое лечение, случаев летальных исходов не было.
По сравнению с группой контроля (солитарное ГДЯК), среди больных ГДЯК+ОВГ показатель оперативной активности оказался в 9 раз выше - 42,1%. Чаще выполнялись РЖ и ДЖО – в 15,8% и 13,2% случаев, соответственно. С целью остановки кровотечения почти с одинаковой частотой осуществлялись ушивание (5,3%), прошивание (7,9%) и иссечение (5,3%) КрЯзв.
Среди больных ОВГ, оперированных по поводу ГДЯК, осложнения констатированы в 10 случаях: у 7 пациентов ГДЯК произошло повторно, у 1 – рецидив кровотечения и развитие послеоперационной кишечной непроходимости, у 1 - возникло обострение хронического панкреатита и еще у 1 – рецидив кровотечения и пневмония. Случай смерти после операции при ГДЯК +ОВГ позволяет констатировать в показатель летальности в этой группе пациентов как 6,3%.
Заключение. При оценке качества оказания МП больным КГДЯ, сочетанной с ВГ, целесообразно учитывать лицензионный ранг медицинских организаций и возможности интегративного неформального подхода врачей разных специальностей (хирургов, эндоскопистов, гастроэнтерологов, трансфузиологов, реаниматологов, инфекционистов и др.), непосредственно осуществляющих обследование и лечение пациентов. Последнее реально только при рациональной маршрутизации больных в специализированные многопрофильные скоропомощные стационары.