Предложения по реформе здравоохранения РФ

Резолюция по итогам VIII международного онлайн-конгресса «Оргздрав-2020. Эффективное управление в здравоохранении» (Москва, 25-26 мая 2020 г.)

ПРОЕКТ (с дополнениями от 23.06.2020 г.)
Подготовлено д.м.н. Улумбековой Г.Э.

Цель – увеличение ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) населения до 78 лет к 2024 г.2030 г. – до 80 лет) и повышение удовлетворенности граждан доступностью качеством и медицинской помощи.

Миссия – необходимо добиться согласия в обществе о том, что главная ценность системы здравоохранения – это спасение здоровья и жизни российского народа. Здравоохранение, как и оборона – это основа безопасности страны. Обеспечение здоровья российских граждан не может финансироваться по остаточному принципу и базироваться на рыночных подходах. Сегодня российское здравоохранение находится в перманентном кризисе, который выражается в том, что резко снизилась доступность медицинской помощи, при этом медицинские работники не могут обеспечить ее в требуемых объемах и уровне качества. И полумеры положения в отрасли не исправят. Основа доступной и качественной медицинской помощи – хорошо подготовленный врач и медицинская сестра, труд которых высоко ценится и уважается в обществе. От реализации продуманных реформ в отрасли зависит наше будущее – будущее медицинских работников, и, главное, здоровье наших пациентов.

 

СОДЕРЖАНИЕ

I. Реализация права граждан на охрану и укрепление здоровья

II. Обеспечение доступности и качества медицинской помощи

  1. Восстановить централизованную модель управления здравоохранением и повысить эффективность управления в отрасли
  2. Увеличить государственные расходы на здравоохранение и изменить модель финансирования здравоохранения со страховой на бюджетную
  3. Ликвидировать дефицит и установить справедливую оплату труда медицинских работников
  4. Обеспечить реализацию Национальной лекарственной политики РФ и системы всеобщего лекарственного обеспечения
  5. Создать действенную систему управления качеством медицинской помощи
  6. Обеспечить эффективное развитие медицинского образования и науки
  7. Обеспечить постоянную готовность к эпидемиям и другим чрезвычайным ситуациям

I. Реализация права граждан на охрану и укрепление здоровья

Это включает экологическое и санитарно-эпидемиологическое благополучие, условия для занятий населения физической культурой и спортом, охрану окружающей среды, благоприятные условия труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производство и реализацию доброкачественных продуктов питания. Для реализации данного направления необходимо создать в Правительстве РФ постоянно действующую межведомственную Комиссию по охране здоровьянаселения РФс участием РАН. Комиссия в кратчайшие сроки должна разработать и утвердить соответствующую Программу до 2030 г. с конкретными целевыми показателями и ответственными руководителями различных ведомств за их достижение. Важнейшим блоком этой программы должны стать охрана здоровья граждан трудоспособного возраста путем реализации подпрограммы производственной медицины на всех крупных и средних предприятиях страны[1], а также подпрограмма по охране здоровья детей и подростков, включая вопросы школьной медицины. Ежегодно должен публиковаться Государственный доклад о ходе ее реализации.

II. Обеспечение доступности и качества медицинской помощи

1. Восстановить централизованную модель управления здравоохранением и повысить эффективность управления в отрасли

  • Восстановить централизованную систему управления здравоохранением в стране во главе с Минздравом России (при этом уточнить место и роль муниципального здравоохранения). Подчинить Минздраву России санитарно-эпидемиологическую службу, выделив ее из структуры Роспотребнадзора, а также другие службы, отвечающие за безопасность здоровья населения, в том числе Всероссийский центр медицины катастроф «Защита».
  • Разработать «Программу развития здравоохранения до 2030 г.»[2] с целями по улучшению здоровья населения и обеспечить ее необходимыми финансовыми ресурсами. Установить законодательно ответственность за выполнение этой Программы руководителей здравоохранения федерального и регионального уровня.
  • Включить главных внештатных специалистов по основным (укрупненным) врачебным и сестринским специальностям в штат Минздрава России с ответственностью по снижению смертности, заболеваемости и инвалидности по своему профилю. Для обеспечения единых подходов в организации медицинской помощи в регионах специалист должен быть только один и находиться во главе научно-практического СоветаМинздрава и РАН по соответствующему профилю. В Совет должны входить: руководители НМИЦ и профессиональных НКО, специалисты из регионов и председатели учебно-методических комиссий, в нем также можно организовать секции по отдельным узким направлениям. Задача таких советов - разработать подпрограммы (составные части Программы развития здравоохранения до 2030 г.), направленные на снижение смертности, заболеваемости и инвалидности по соответствующему укрупненному профилю, согласовывать междисциплинарные вопросы, устранить противоречия и актуализировать нормативную базу, а также осуществлять сопровождение и контроль за реализацией подпрограмм в регионах.
  • Подпрограммы, которые требуют первоочередной разработки:
    • Борьба с инфекционными заболеваниями;
    • Здоровье детей и подростков;
    • Профилактика стоматологических заболеваний;
    • Охрана психического здоровья;
    • Профилактика и лечение заболеваний ЛОР органов;
    • Медицинская реабилитация (с акцентом на раннюю реабилитацию);
    • Сквозная подпрограмма по развитию сестринского дела.
  • Убрать противоречия в нормативной базе здравоохранения, привести все контрольные проверки в единую систему, исключить дублирование отчетных документов.
  • Создать в медицинских организациях финансовые и материально-технические возможности для выполнения требований нормативных документов: стандартов медицинской помощи, порядков ее оказания, клинических рекомендаций и критериев качества медицинской помощи. Актуализировать порядок проведения государственных закупок медицинскими организациями.
  • Принимать решения в здравоохранении на основании клинико-экономического обоснования и обязательного, неформального экспертного обсуждения. Это касается оценки эффективности и безопасности применения лекарственных препаратов и более комплексных решений.
  • Разработать требования к кандидатуре, порядку назначения и снятия с должности руководителей в здравоохранении (включая главных врачей). Необходимо разработать типовые формы контрактов с ними, которые наряду с ответственностью за выполнение поставленных перед ними целей и задач, будут защищать их от волюнтаристских подходов при снятии с должности.
  • Максимально перейти на цифровойдокументооборот (с минимальным дублированием бумажного), который будет облегчать, а не усложнять работу медицинских работников. Для этого разработать подпрограмму цифровизации медицинских организаций, которая должна включать: внедрение единых стандартов совместимости программного обеспечения; единые требования к кадровому, инфраструктурному и финансовому обеспечению медицинских организаций в части IT; предусматривать тиражирование лучших практик.
  • Установить, что строительство новых и расширение мощности существующих государственных медицинских организаций[3] должно приниматься только после обоснования того, что планируемые дополнительные объемы медицинской помощи невозможно оказать на долгосрочной основе и на должном уровне (по объему, качеству и цене услуг) в уже существующих медицинских организациях по данному профилю (как государственных, так и частных).
  • Установить, что участие частных медицинских организаций в реализации программы государственных гарантий должно происходить на долгосрочной основе, с выполнением всех требований и условий, предъявляемых к государственным организациям, а также при условии, что эту помощь невозможно оказать в государственном секторе (по объему, стоимости и/или на требуемом уровне качества).
  • Восстановить практику публикации ежегодногоГосударственного доклада о доступности и качестве медицинской помощи по установленным показателям в динамике, в разрезе регионов РФ, а также в сравнении с развитыми странами.

2. Увеличить государственные расходы на здравоохранение и изменить модель финансирования здравоохранения со страховой на бюджетную

  • Поэтапно увеличить государственные расходы на здравоохранение с 3,5% до 6% ВВП (с 3,8 трлн руб. до 6,5 трлн руб. к 2022 г. в ценах 2019 г.[4]). Для этого ежегодно дополнительно потребуется около 1 трлн руб., начиная с 2020 г. Из них:
  • 1/3 – на повышение оплаты труда медицинских работников, профессорско-преподавательского состава медицинских вузов и колледжей, а также на повышение их квалификации;
  • 1/3 – на обеспечение большинства населения РФ бесплатными лекарствами в амбулаторных условиях или по рецепту врача (система всеобщего лекарственного обеспечения)[5];
  • 1/3 – на компенсацию затрат медицинских организаций по дополнительным мерам инфекционной безопасности в условиях затянувшейся эпидемии, поэтапного обновления материально-технической базы медицинских организаций, а также на реализацию отдельных приоритетных подпрограмм.
  • Восстановить бюджетное финансирование системы здравоохранения и установить ответственность бюджетов всех уровней за финансовое обеспечение медицинской помощи, в соответствии с установленными нормативными требованиями по объему, срокам, качеству и условиям ее оказания. Для этого средства ОМС[6], федерального и региональных бюджетов должны быть объединены у единого плательщика с последующим перераспределением в регионы.
  • Исключить частные страховые медицинские организации из цепочки доведения государственных средств до медицинских организаций, а их функции распределить между государственными организациями. Территориальные отделения ФОМС сделать финансовыми подразделениями региональных органов управления здравоохранением, изменив их функции (это означает упразднение самостоятельности системы ОМС).
  • Восстановить компенсацию расходов медицинских организацийпо смете, которая гарантировано покрывает их базовые расходы (установленные объемы помощи и себестоимость ее оказания в соответствии с клиническими рекомендациями и другими нормативными актами). Расположение и мощности этих организаций должны быть обоснованы, исходя из потребностей населения в медицинской помощи, ее территориальной и транспортной доступности. Это позволит сохранить медицинские организации в сельской местности, малых городах, восстановить инфекционную службу и скорую медицинскую помощь. При этом выполнение медицинскими организациями обоснованных критериев за достижение показателей качества, дополнительных объемов услуг и по снижению непроизводительных затрат, позволят создать необходимые мотивационные стимулы для повышения эффективности их деятельности.
  • Необходимо четко разделить бесплатные медицинские услуги (помощь), гарантированные населению государством, и платные. При этом, по мере увеличения государственного финансирования здравоохранения, необходимо более четко регламентировать оказание платных медицинских услуг в государственных медицинских организациях.

3. Ликвидировать дефицит и установить справедливую оплату труда медицинских работников

  • Установить на федеральном уровне единые минимальные базовые оклады по основным квалификационным группам медицинских работников при работе на 1 ставку (младший медицинский персонал вернуть в категорию медицинских работников):
    • для врачей – не менее 4 федеральных МРОТ[7], тогда начинающий врач после 6 лет обучения в вузе будет получать оплату труда около 50 тыс. руб. в мес., столько же, сколько и выпускник военного училища после 4 лет обучения;
    • для средних медицинских работников – не менее2 МРОТ с учетом уровня квалификации;
    • младшего медицинского персонала – 1-1,5 МРОТ;
    • все остальные выплаты к базовому окладу (компенсационного и стимулирующего характера), их размер и порядок начисления должны устанавливаться по единым федеральным требованиям, при этом доля базового оклада должна составлять не менее 65%, а переработки – оплачиваться в двойном размере;
    • система оплаты труда должна предусматривать приоритет ликвидации дефицита кадров в первичном звене здравоохранения, то есть оплата труда в этом звене должна происходить опережающими темпами.
  • Установить законодательно обоснованные нормы трудовой нагрузки для медицинских работников: по основной должности продолжительность рабочей недели не должна превышать 40 ч, максимальное совместительство – не более 1,2 ставки. Внедрение этих норм потребует этапности, по мере привлечения дополнительных кадров в отрасль, в противном случае может получится так, что им будут платить за работу на 1,2 ставки, а объем работ будет выполняться – на 1,5.
  • Установить особый правовой статус гражданских медицинских работников и приравнять их льготы, как военнослужащим и работникам Росгвардии, в том числе назначение пенсии за выслугу лет, а также обеспечить медицинских работников полноценным страхованием профессиональных рисков, в том числе в связи с профессиональными заболеваниями.
  • Предусмотреть все необходимые меры по обеспечению безопасности медицинских работников на рабочих местах (включая вопросы инфекционной безопасности) и постоянно осуществлять контроль за их исполнением.
  • Создать для медицинских работников благоприятные условия и обстановку на рабочих местах, которые снижают риски их выгорания: снижение ненужной административной работы, удобные в использовании информационные системы, оптимальный график дежурств, возможность свободного обсуждения проблем, привлечение психологов, организация комнат «разгрузки», поддержка в бытовых вопросах.
  • Заменить в нормативных документах термин «медицинская услуга» на «медицинская помощь», определить понятие «пациенто-ориентированный» подход, исключив его использование как основание для роста потребительского экстремизма и дискриминации работников отрасли здравоохранения.
  • Установить, что заявления о нарушениях в оказании медицинской помощи рассматриваются правоохранительными органами только после проведения профессиональной экспертизы или ведомственного органа, или профессионального объединения врачей по аналогии рассмотрения налоговых нарушений. Заменить уголовную ответственность медицинских работников на административную. Исключить из УК РФ и правоприменительной практики уголовную ответственность медицинских работников за преступления с неосторожной формой вины.
  • Необходимо создать условия для активной и независимой деятельности профсоюзов, защищающих права медицинских работников.

4. Обеспечить реализацию Национальной лекарственной политики РФ и системы всеобщего лекарственного обеспечения

  • РАН подготовить научное обоснование Национальной лекарственной политики РФ до 2030 г., включая следующие вопросы:
  • внедрение программы всеобщего лекарственного обеспечения в РФ (с 2020 г.), которая предусматривает обеспечение бесплатными (или с 50% скидкой) лекарственными препаратами (ЛП) в амбулаторных условиях по рецепту врача всего населения, а не только отдельных категорий граждан (для чего потребуется дополнительное увеличение государственного финансирования на 250-300 млрд руб. ежегодно);
  • обоснование оптимальной доли расходов по основным группам ЛП, в том числе увеличение расходов на оказание инновационных персонифицированных методов лечения с проведением персонифицированных методов диагностики;
  • разработка регуляторных механизмов, обеспечивающих вывод на рынок ЛП с доказанной эффективностью и безопасностью;
  • оптимизация методики регистрации ЛП (устранение избыточных требований, внедрение ускоренных процедур) и их ценообразования (обеспечение приемлемой маржинальности и внедрение новых схем закупки для инновационных лекарств);
  • принятие мер, которые сбалансируют действующие меры поддержки закупки ЛП отечественных производителей («третий лишний»), с необходимостью обеспечения пациентов качественными и безопасными ЛП;
  • обеспечение мер рационального и безопасного применения ЛП в медицинских организациях, в том числе внедрение формулярной системы и решение вопросов применения ЛП «off-labеl»;
  • принятие мер по разработке отечественных субстанций, поддержки обеспечивающих фармацевтическую промышленность отраслей – химической промышленности, производства лабораторного оборудования и др.;
  • повышения качества подготовки и повышения квалификации фармацевтических кадров;
  • разработки методики приоритизации научных исследований, исходя из среднесрочных и долгосрочных потребностей здравоохранения, а также программы управления Национальной лекарственной политикой – от инициации НИР до внедрения в практику.

5. Создать действенную систему управления качеством медицинской помощи

Разработать подпрограмму «Управление качеством медицинской помощи (КМП) на уровне мировых стандартов» в том числе:

  • организовать единую систему управления качеством медицинской помощи, основанную на профилактике дефектов, а не санкциях, создать соответствующее структурное поздравление в Минздраве России;
  • свести все показатели по контролю КМП до необходимого минимума (20–30), привести их в соответствие с международно принятыми, включая методики измерения;
  • создать в Росздравнадзоре единый центр по эффективному контролю КМП;
  • формировать ежегодную отчетность по КМП, включая показатели удовлетворенности пациентов, с приведением сравнений с развитыми странами;
  • организовать действенную систему защиты прав пациентов и оценки обратной связи от них.

6. Обеспечить эффективное развитие медицинского образования и науки

  • Рекомендовать Минздраву России совместно с Минобрнауки России и РАН разработать подпрограммы, как части «Программы развития здравоохранения до 2030»:
  • «Развитие высшего медицинского образования в РФ»;
  • «Развитие сестринского образования в РФ»;
  • «Развитие медицинской науки в РФ: от приоритетов до внедрения в практику».
    • Первоочередная мера для ликвидации дефицита и повышения уровня квалификации профессорско-преподавательского состава (ППС) медицинских вузов и колледжей (вне зависимости от ведомственной подчиненности) - установить следующие минимальные базовые оклады в зависимости от степени, занимаемой должности и уровня квалификации:
  • для ППС медицинских вузов от 4 до 8МРОТ;
  • для ППС медицинских колледжей от 2 до 4МРОТ;
  • для объективной оценки уровня квалификации ППС потребуется разработать новые требования.
    • Внести в закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» следующие нормы:
  • о восстановлении интернатурыи субординатуры, как обязательных требований для допуска к практической деятельности для всех медицинских специальностей;
  • об условиях для обеспечения непрерывного медицинского образования – не менее 1 оплаченного рабочего дня в 2 мес (50 ч. в год, из них не менее 36 ч. в образовательных организациях дополнительного профессионального образования), обязательное целевое финансирование и возможность самостоятельного выбора врачом и медицинской сестрой образовательной организации (по принципу «образовательный сертификат»).
  • При разработке Программпоразвитию высшего медицинского и сестринского образования необходимо:
  • привести образовательные программы по основным дисциплинам в части содержания и количества часов к уровню передовых медицинских вузов мира;
  • разработать специальные программы для повышения квалификации ППС и предусмотреть возможность их беспрепятственной практической деятельности в медицинских организациях;
  • актуализировать нормативы нагрузки на ППС;
  • обновить учебную литературу с учетом лучших мировых стандартов, при этом учитывать это как критерий оценки эффективности работы ППС (а не только их публикации в научных журналах);
  • внедрить единые стандарты финансирования и материально-технического оснащения организаций вне зависимости от их ведомственной подчиненности, подготовить «положение о клинической базе вузов»;
  • повысить требования к абитуриентам медицинских вузов, включая уровень ЕГЭ не менее 70 баллов и результаты собеседования;
  • предусмотреть увеличение числа бюджетных мест в ординатуре (в том числе по подготовке врачей общей практики), а также удлинение сроков обучения в ординатуре по ряду специальностей (с предоставлением адекватной оплаты труда ординаторам);
  • пересмотреть модульный принцип обучения;
  • учесть необходимость расширения функциональных обязанностей медицинских сестер.
  • При разработке программы «Развитие медицинской науки: от приоритетов до внедрения в практику» необходимо:
  • увеличить ее финансирования в 3 раза от существующего уровня – с 0,04% до 0,12% ВВП (для справки: в развитых странах ее финансирование составляет 0,3–0,4% ВВП);
  • разработать методологию управления вложениями в НИР, исходя из долгосрочных потребностей системы здравоохранения;
  • предусмотреть гранты на НИР по охране здоровья граждан, изучения негативного механизма воздействия на экологические цепочки вплоть до человека вредных факторов окружающей среды, в том числе антропогенного характера.

7. Обеспечить постоянную готовность к эпидемиям и другим чрезвычайным ситуациям

  • Воссоздать под руководством Минздрава России систему заблаговременной готовности к чрезвычайным ситуациям (катастрофам, эпидемиям), в том числе:
  • создать единый центр в Минздраве;
  • разработать Государственную программу действий при чрезвычайных ситуациях;
  • проводить учения и публиковать Государственный отчет о готовности системы здравоохранения к чрезвычайным ситуациям по установленным показателям;
  • научно обосновать и сформировать резервы коечных мощностей, подготовленных медицинских кадров (которые можно быстро мобилизовать), запасов СИЗ и других расходных материалов;
  • выделить специальное финансирование по этим статьям;
  • подготовить специалистов не из числа медицинских работников по отслеживанию контактов граждан, зараженных инфекционными заболеваниями, требующих изоляции;
  • разработать инструкции и протоколы по организации медицинской помощи в различных ситуациях;
  • привлекать службу Красного Креста для обучения населения оказания первой помощи, организации отслеживания контакта зараженных, организации санитарных постов.
  • Оперативный штаб по борьбе с эпидемиями должен находиться в Минздраве России, в том числе с полномочиями ежедневного проведения оперативных совещаний со СМИ, по координации работы смежных ведомств (производство и поставки СИЗ, масок, разработка вакцин, диагностических тестов, фармацевтических препаратов и др.).

[1] Речь идет о производственно-цеховой медицине, которая сегодня сохранилась только в ОАО «РЖД», а не только о корпоративных программах общественного здоровья.

[2] Действующая Государственная программа РФ «Развитие здравоохранения» действует до 2024 г., не содержит важнейших направлений и не обеспечена необходимы ресурсами для достижения поставленных целей – ОПЖ 74 года к 2024 г.

[3] Речь не идет о капитальном ремонте и переоснащении имеющихся государственных медицинских организаций, речь идет о возможности экономии государственных инвестиций там, где это представляется возможным.

[4] Цены 2019 г. указаны специально, чтобы дополнительные средства, направленные на здравоохранение, не обесценивались инфляцией.

[5] Сегодня бесплатно или с 50% скидкой лекарственные препараты в амбулаторных условиях доступны только ограниченному кругу граждан РФ: имеющему льготы федерального уровня и/или регионального уровня или страдающих отдельными заболеваниями. Это около 8 млн. чел.

[6] Вопрос о страховых взносах в систему ОМС, как источника государственного финансирования здравоохранения, требует отдельного обсуждения. Их наличие не препятствует созданию бюджетной модели финансирования.

[7] Минимальный размер оплаты труда – МРОТ, в 2019 г. = 12,13 тыс. руб.

Проект реформы