Об учете особенностей селективной эмболизации артерий при комплексной оценке качества оказания медицинской помощи пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями

23 Апреля 2020
Авторы: Чикин А.Е., Качесов Э.Ю., Мовчан К.Н., Творогов Д.А., Ганин А.С.
Город: Санкт-Петербург
Организация: СПБ ГБУЗ МИАЦ. ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург. Кафедра хирургии им. Н. Д. Монастырского

Актуальность темы исследования. Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) обусловливаются язвенной болезнью желудка (Ж) и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Показатель летальности при язвенных ЖКК составляет 10-14%, при рецидиве кровотечения достигает 20-23%, а в случаях выполнений хирургических вмешательств на высоте кровотечения – 20 - 40%. Развитие современных медицинских технологий позволило осуществлять остановку ЖКК, используя в качестве гемостаза второй линии малотравматичные, миниинвазивные эндоваскулярные технологии. Методики эндоваскулярного гемостаза (ЭвскГмст) рассматриваются как оптимальный вариант лечения в случаях рецидивов кровотечения после неэффективных попыток осуществить гемостаз повторно технологиями внутрипросветной эндоскопии (ВпЭ). Поиск критериев объективной оценки качества оказания медицинской (МП) больным ЖКК при разных тактических подходах в достижении гемостаза – важное направление научной деятельности по обоснованию безопасности в интервенционной ангиохирургии.
Материалы и методы. В Александровской больнице Санкт-Петербурга по состоянию на сентябрь 2019 г. выполнены 196 висцеральных ангиографических манипуляций (эмболизация левой желудочковой артерии (ЛЖА) - в 84 (42,9%) случаях и гастродуоденальной артерии (ГДА) - в 93 (47,4%) наблюдениях). В 19 (9,7%) случаях ангиоэмболизация (АнгЭмб) не выполнялась из-за затруднений катетеризации целевого сосуда по причине в 9 случаях вариантов его ангиоархитектоники и выраженности атеросклеротических изменений, и в 10 наблюдениях по причине отсутствия ангиографических признаков ЖКК. Чаще всего ЭвскГмст выполнялся при локализации язв на задней (55) и задне-верхней (27) стенке ДПК, на малой кривизне (44) и задней стенке (29) Ж. При локализации язвы на передней стенке ДПК АнгЭмб выполнена у 11 больных и еще у 11 пациентов эта манипуляция осуществлена в случае язвы передней стенки Ж. Контингент пациентов, которым выполнен ЭвскГмст, составили люди из когорт пожилого (32 - при язве ДПК, 29 - при язве Ж) и старческого (37 и 31, соответственно) возраста. В группу больных молодого возраста вошли 6 пациентов с ЯДПК и 5 – с ЯЖ (среднего – 16 и 19, соответственно).
Результаты. АнгЭмб осуществлялась при: повторных кровотечениях (42%); неэффективности терапии после эндоскопического гемостаза и высоком риске рецидива кровотечения (30%); в случаях несостоятельности первичного эндоскопического гемостаза (28%). В 92% наблюдений констатировался высокий риск рецидива кровотечения (в 8% - умеренный). Тяжелая степень кровопотери отмечена в 85% наблюдений. В 13% случаев степень кровопотери расценивалась как средняя и в 2% - как низкая. В 4 наблюдениях ЭвскГмст оказался не достигнут (экстравазация выявлена в 1 случае). После ЭвскГмст кровотечение повторилось у 8 пациентов: 5 чел. оперированы, а 3 - перенесли успешную повторную АнгЭмб. Всего отрытые хирургические операции выполнены 18 больным: в 4 случаях констатирован неэффективный первичный гемостаз, в 5 – рецидив кровотечения, 9 пациентов оперированы в отсроченном порядке. У 2 больных при попытках достижения ЭвскГмст произошли осложнения: у одного пациента - тромбоз верхней брыжеечной артерии, завершившийся летальным исходом (в связи с ее окклюзией и с некрозом тонкой кишки); еще у одного пациента произошел тромбоз ветвей печеночной артерии, устраненный посредством консервативного лечения. Эффективность ЭвскГмст при ЯГДК составила 94,7%, со снижением показателей оперативной активности до 5,3% и общей летальности до 4,1%. Применение ЭвскГмст позволило снизить параметры летальности в группе пациентов высокого риска в 2,6 раза (с 21,4% до 8,2%).
Заключение. Применение эндотехнологий, целенаправленной терапии и эндоваскулярной эмболизации позволяет эффективно обеспечить гемостаз в 95% случаев ЖКК. Это должно учитываться и при комплексной оценке КМП больным ЖКК как в целом, так и в спорных случаях интерпретации данных. В ряде наблюдений, особенно в группе пациентов высокого риска, ЭвскЭмб может рассматриваться как альтернатива хирургическому вмешательству проводимому традиционным (открытым) способом, что возможно при: использовании этой технологии в комплексе с предпочтением селективной эмболизации; учете анатомических особенностей пациентов; выполнении специалистами - ангиохирургами; надлежащем материально-техническом оснащении.