Навыки профессионального общения в работе врача

08 Апреля 2015
Вестник_№1_2015
Автор: А.А. Сонькина

Наука о клиническом общении имеет давнюю историю, важнейшие из цитируемых исследований относятся к 1970-м гг. Исследования пытались установить, что происходит в процессе общения и как это влияет на исходы оказания помощи, а также разработать или выявить те стратегии и навыки общения, которые улучшают результаты помощи.

Среди основных исходов, с ориентацией на которые изучались и продолжают изучаться навыки общения, выделены следующие:

1) удовлетворенность пациентов оказанной помощью – важнейший критерий для оценки качества помощи во многих странах;

2) удовлетворенность врача проделанной работой;

3) понимание и запоминание пациентом разъяснений и рекомендаций и приверженность лечению – фактор, играющий огромную роль в эффективности и стоимости лечения многих, особенно хронических, заболеваний;

4) клинически значимые исходы, такие, как стойкое снижение артериального давления или улучшение качества жизни при болевых синдромах. Все это позволяет говорить о том, что на сегодняшний день для улучшения качества помощи имеются эффективно доказанные подходы к общению, о которых и пойдет речь в данной статье.

Проблемы в клиническом общении

Первое, что показали начавшиеся в 1970-е гг. масштабные исследования в области общения, это имеющиеся проблемы. Например, было выявлено, что врачи часто перебивают пациентов и делают это в среднем на 12-й секунде рассказа пациента. При этом при попытках пациентов перебить врача им это удавалось значительно реже, чем когда их перебивали врачи. Такого рода точечных, конкретных фактов об общении было выявлено и продолжает выявляться великое множество.

В России, конечно, такие исследования не проводились в силу сложности их организации и особенностей конфиденциальности. Между тем говорить о том, что проблемы в общении есть, мы тоже можем. Общественный деятель и создатель движения «Лига защиты пациентов», юрист А. Саверский утверждает, что 80% всех конфликтов и судебных исков против врачей в России происходят по причинам низкого – с точки зрения пациентов – уровня или низкой культуры общения у медицинских работников.

Причины и суть дефицитов в общении кроются, скорее всего, в новейшей истории медицины и технологий. До середины ХХ в. возможностей у медицины было немного, и огромная доля целебного воздействия врача исходила от личного общения, отношения и утешения. При этом наиболее уместной была патерналистская модель, при которой безусловное доверие к врачу как к безоговорочному авторитету могло создавать дополнительный плацебо-эффект от его самих неэффективных вмешательств.

Со второй половины XX в. медицина совершила прорыв во многих областях: вакцинация, использование антибиотиков, интенсивная терапия, искусственная вентиляция легких, трансплантация органов. Роль личности и человеческий подход уступили место эффективно доказанным технологиям, дающим реальный, гарантированный результат. Медицинское образование все больше стало заполняться научным, биомедицинским знанием, так что смещение фокуса внимания врачей на физическое и объективное абсолютно закономерно.

Между тем пока еще не достигнуты времена, когда робот сможет диагностировать и лечить людей: к сожалению или к счастью, вылечить человека может только человек. Кроме того, пациенты были и остаются не только набором физических параметров, но и людьми – с эмоциями, личной историей, ожиданиями и пр. Эту тему широко развил холизм, представивший концепцию биопсихосоциальной модели человека в медицине. Оказалось, что личное, обращенное к пациенту общение необходимо. Кроме того, боле высокий уровень медицины и растущая демократизация общества привели к смене удовлетворяющей общества модели медицины с патерналистской на партнерскую.

В партнерской модели врач, уважая автономию пациента, выступает как консультант, предлагающий, а не предписывающий варианты вмешательств и согласовывающий их с пациентом.

Ситуация в России

В России, как и во многих странах, переход на партнерские отношения и возвращение внимания к личности пациента даются с трудом. К сожалению, нет исследований, которые описали бы то, что происходит в кабинетах российских врачей сегодня. В публикациях пациентов в СМИ и в социальных сетях часто встречаются такие характеристики поведения врачей, как невнимательность, неуважительное отношение, пренебрежение и даже хамство. Дошло уже до того, что Министерство здравоохранения предложило установить камеры в кабинетах врачей для контроля их общения с пациентами.

Делаются попытки повлиять на ситуацию через создание этических кодексов. Все это косвенно доказывает, что уровень профессионального общения у врачей в России очень низок. Исходя из опыта обучения врачей навыкам общения в Москве можно предложить некоторые рассуждения о причинах и особенностях, которые есть в России.

К сожалению, у врачей бывают неправильные, т.е. не соответствующие современной медицинской этике, установки: несогласие с принципом уважения автономии пациента, сознательный отказ от эмпатии или от уважения пациента. Если врач дошел до того, что может сказать пациенту: «Вас много, а я один», – вот так, в виде претензии, это повод задуматься о профпригодности. Нет ничего, чтобы помешало ему сказать: «Извините, я просто не успеваю, потому что очень много людей, всем нужно помочь». Между тем создается впечатление, что у большинства врачей установки все-таки правильные, просто у них не выработаны или не развиты навыки общения. Их никогда этому не учили. Они хорошо относятся к пациентам, но не умеют этого выразить, они настроены на эффективный расспрос, но не умеют слушать, стремятся к наилучшему результату, но не умеют объяснить.

Обучение навыкам общения

В западных странах уже около 15–20 лет в систему медицинского образования с разным успехом внедряется обучение навыкам общения как на преддипломной, так и на последипломной стадии и на этапах непрерывного профессионального образования.

В системах обучения навыкам общения врачей учат строить свою работу так, чтобы в центре был пациент. Это так называемый пациент-центрированный клинический подход. Кроме того, обучение помогает распределять ресурсы и экономить время, а также выходить из конфликтных ситуаций.
Есть доказательства того, что выпускники, прошедшие специальное обучение, получают меньше жалоб от пациентов и чувствуют себя более уверенно в трудных ситуациях, и этот эффект сохраняется при повторной оценке через 10 лет.

К настоящему моменту проведено множество исследований, направленных на поиск наиболее эффективных методов обучения, позволяющих стабильно изменить поведение врачей на пользу пациентам. Среди форматов обучения наибольшие доказательства эффективности у практического обучения с привлечением симулированных пациентов по методу, называющемуся анализ, ориентированный на запрос и опирающийся на задачи (agenda-led outcome-based analysis). Этот метод предполагает работу с конкретными клиническими сценариями в формате ролевой игры, с совершенно определенной фасилитацией учебного процесса. Задача симулированного пациента здесь не только сыграть роль: симптомы, характер, мысли, тревоги, ожидания, чувства, личную историю, – но и дать участнику взвешенную и конструктивную обратную связь исходя из его запроса и заявленных задач. Задачи фасилитатора – создать и поддержать атмосферу, способствующую обучению, удерживать структуру тренинга и последовательность его элементов и эффективно вводить теоретический материал, приводя доказательства эффективности тех или иных обсуждаемых навыков для поставленных участником клинических задач.

Навыки общения: 6 советов, которые облегчат жизнь врачу

Среди множества описанных в литературе навыков эффективного общения (распространенная в Европе Калгари-Кембриджская модель медицинской консультации содержит 72 навыка) можно выделить несколько элементов, иллюстрирующих пациент-центрированный подход.

Слушание

Представлено огромное количество данных о том, что врачи очень плохо умеют слушать. Слушание – это комплексный навык, который состоит из молчания (выдерживания пауз), невербальной и вербальной фасилитации и улавливания сигналов.

Как было сказано выше, врачи часто перебивают пациентов. При этом в исследованиях показано, что если после открывающего вопроса слушать монолог пациента, не перебивая, большинство будут говорить не более 1 минуты.

Фасилитацией называют различные навыки подбадривания: невербальные (зрительный контакт, кивки) или вербальные с использованием нейтральных слов («продолжайте», «расскажите подробнее») или отражений – повторения слов, сказанных пациентом.

Интересно, что некоторые фасилитирующие реплики близко к началу консультации могут перебить пациента, например, если после первой же короткой фразы врач скажет «понятно», хотя с точки зрения пациента к этому моменту еще ничего понятно быть не может. Улавливание сигналов – важнейший и один из наиболее доказательных с точки зрения сокращения времени консультаций навыков. Имеется в виду навык наблюдения за сигналами, которые дает пациент: вербальными или невербальными намеками, когда пациент вскользь упоминает что-то или показывает какую-то эмоцию, но сам не останавливается на этом и не развивает ее. Показано, что в таких сигналах часто кроется важная информация, необходимая врачу для постановки диагноза и эффективной работы с пациентом, и умение обратить на них внимание и развить их – часто ключ к быстрому переходу к главному в расспросе пациента.

Типы вопросов

Врачи часто задают вопросы в закрытой форме, т.е. те, на которые можно использовать ограниченное количество ответов: только «да» или «нет». Это, скорее всего, связано с фокусом во время обучения на определенных, очень конкретных вопросах, которые нужны для оценки органов и систем и постановки диагноза, а также с дефицитом времени и желанием контролировать процесс расспроса.

Между тем закрытый стиль расспроса повышает тревожность пациентов, которые часто описывают это как «удары в темноте» или «допрос» и склонны закрываться и перестать добровольно предлагать информацию от себя. Альтернативный стиль расспроса – открытый – предполагает использование открытых и направленных открытых вопросов, которые приглашают пациента к свободному рассказу. Интересно, что при владении этой техникой расспроса не только пациенты чувствуют себя более выслушанными и больше доверяют врачу, но, параллельно с этим, и врачу удается получить больше информации за меньшее время, а также провести более эффективный диагностический мыслительный анализ.

Структурирование

Несмотря на то что значительная часть навыков направлена на выстраивание отношений, есть и те, которые помогают сохранить структуру консультации, контролировать время и обеспечить выполнение поставленных задач. Очень полезно сказать с самого начала, сколько у вас времени и что нужно успеть: «У нас 12 минут. Мне нужно выслушать вас и заполнить карту. Расскажете, с чем вы пришли? Перечислите, что вас беспокоит. Потом, если успеем, можно подробнее про каждый пункт, но сначала перечислите все». Предупреждение о времени – это сигнализация. Можно использовать таймер, объяснив, зачем он нужен. Пациент будет гораздо больше удовлетворен, если сказать: «Вы знаете, к сожалению, у нас сейчас только 5 минут. Давайте мы их используем максимально эффективно. Что из того, что вы хотели обсудить сегодня, – самое главное?»

Предложение составить список проблем, перед тем как подробно обсуждать каждую, – это скрининг. Скрининг позволяет избежать знакомых любому врачу ситуаций, когда близко к концу разговора пациент впервые задает вопрос или поднимает тему, которая не была затронута раньше и которая оказывается важнее, чем то, на что была потрачена консультация.

Исследования показали, что первая проблема, которую озвучивает пациент, имеет такую же вероятность быть самой главной для него, как и все другие, т.е. порядок озвучивания пациентом проблем и вопросов не отражает их взаимную значимость.

Дозирование разъяснений

Существует множество проблем, связанных с тем, как врачи разъясняют информацию пациентам. Разъяснения часто непонятны и перенасыщены сложными, не знакомыми пациенту терминами. Информации может быть слишком мало, а может быть слишком много, что напрямую влияет на понимание, запоминание и приверженность рекомендациям.

Информация может быть не та по содержанию, которую хочет или к которой готов пациент. Исследования в онкологии показали, что врачи при первом обсуждении поставленного онкологического диагноза считают наиболее важной для пациента информацию о лечении, при этом пациентам больше нужна информации о причинах и прогнозе заболевания.

Врачи часто жалуются на недостаток времени, при этом на какую-то тему, которая им кажется важной, они могут говорить долго. Здесь врач чувствует себя наиболее комфортно и хочет рассказать все, о чем так хорошо знает. А пациент в это время, возможно, сидит и думает: «Меня врач слушать не стал, а сам говорит и говорит, а я в этих медицинских терминах ничего не понимаю, они меня пугают».

Все люди разные. Некоторые пациенты хотят знать, как именно действует лекарство, другим достаточно его названия и инструкций по приему. Эффективные навыки разъяснения позволяют дать человеку именно ту информацию, которая ему нужна, в том объеме, в котором она нужна, и не тратить сил и времени на то, что пациента не интересует и он все равно не запомнит.

Основной навык – дозирование, или в англоязычной литературе «chunk and check», дословно «измельчай и проверяй». Информация при использовании этого навыка дается очень маленькими порциями с сознательными паузами между ними. Паузы позволяют пациенту отреагировать на сказанное и показать свою реакцию: вербально, задав вопрос или выразив мысль, или невербально, отведя глаза или выразив интерес, замешательство или страх.

Наблюдение за этими реакциями и ответ на них позволяют врачу направлять свое разъяснение в направлении, нужном пациенту, не перегружая его лишней информацией. Таким образом, процесс разъяснения превращается из монолога врача в диалог с пациентом, т.е. снова делает его более пациент-центрированным. Интересно, что такой стиль разъяснения гораздо больше дисциплинирует врача, чем свободный монолог: если после каждой короткой реплики нужно быть готовым разбираться с реакцией пациента, слова подбираются более ответственно.

Кроме того, в такой модели пациент существенно влияет на направление объяснения, и от врача требуются дополнительные усилия по структуризации, чтобы гарантированно была охвачена не только информация, которую хочет услышать пациент, но и все то, что врачу нужно сообщить в целях, например, безопасности или практических причин.

Принимающее реагирование

Очень часто врачам приходится сталкиваться с трудностями в выстраивании отношений – тех самых партнерских и уважительных, о которых было сказано выше. Часто это связано с каким- то поведением или какими-то мыслями, реакциями, решениями пациентов, с которыми врач не согласен или которые не может принять. Это и отказ пациента по каким-то своим убеждениям от рекомендованного лечения или профилактики (прививки, антибиотики, стероиды, антидепрессанты), и требование неадекватного или избыточного лечения, и выражение недовольства условиями поликлиники или стационара, и явное выражение недоверия или неуважения вплоть до агрессии и конфликта.

Любая ситуация столкновения различных мнений или установок, особенно если врач не может эти различия обойти и должен прийти с пациентом к какому-то консенсусу – это противостояние и потенциальный конфликт. Естественная реакция на противостояние врача, как и любого человека, – это самозащита в разной форме – от напористой аргументации до ответной агрессии.

Отличие врача в такой ситуации от любого другого человека – это профессиональная роль. К сожалению, врачи очень плохо умеют сохранять профессионализм в ситуациях, когда им не нравится поведение или решения пациентов. Чем больше врач сталкивается с каким-то распространенным мифом или ложным убеждением, тем больше его раздражают эти упоминания у пациентов.

Привычное поведение врачей – конфронтация, явная, приводящая к конфликту, либо скрытая, которая проявится только в том, что пациент никогда не вернется к этому врачу и проигнорирует все, что он сказал.

Вот, например, приходит на осмотр мама с ребенком и говорит: «Я не буду делать прививки, я боюсь – у соседей мальчик от них умер». Часто в ответ на это врач ей скажет: «Что же вы слушаете эти глупости? Зачем вы ведетесь на пропаганду? Делайте, что хотите, только ребенка вашего жаль» или что-то похожее. Что при этом произойдет с пациентом? Женщина рассказала о своем переживании, призналась в своем страхе, а доктор это переживание обесценил, а ее практически унизил. Вероятность того, что она изменит точку зрения нулевая, зато контакт с врачом и возможность что-то изменить, а следовательно, оказать помощь окончательно утеряны. При этом то, что – доказано – повышает вероятность выстраивания отношений – это принятие. Ведь можно было сказать: «Чего вы боитесь? Давайте поговорим о том, что вас пугает», – выслушать внимательно и принять: «Да, я понимаю, как вы могли прийти к такому выводу». Частая ошибка, даже у врачей, которые готовы выслушать и хотят показать уважение к точке зрения пациента, – это поспешный переход к переубеждению и контраргументации.

Врачам интуитивно кажется, что остановиться на принятии значит согласиться. На самом деле это не так, и чтобы пациент почувствовал, что он принят, и был готов слушать альтернативную позицию врача, очень важна пауза после принятия.

Интересно, что авторитет и доверие к врачу только возрастают, если он не торопится переубеждать. После слов врача «да, я понимаю, что вы боитесь возможных последствий прививок», если сделана пауза, пациент либо продолжит свои рассуждения, порой еще более эмоционально – и это будет означать, что он еще не был готов выслушать другое мнение, либо, почувствовав себя выслушанным, принятым, расслабится и выразит интерес и готовность слушать аргументы врача.

Принимающее реагирование – очень действенный навык. В исследованиях с участием пациентов, которые перед походом к врачу прочитали много информации в интернете и имели твердое представление о своих предпочтениях по лечению, они в большинстве случаев были готовы предпочесть точку зрения своего врача, если тот демонстрировал принимающее реагирование.

Если возвратиться в этике, уместно вспомнить, что пациент имеет право быть каким угодно: грязным, вредным, глупым, безответственным, надменным, – любым. Если он угрожает врачу физически, нужно вызвать охрану. А во всех остальных случаях от врача требуются понимание, принятие и помощь. Ни один врач в здравом уме не скажет, что он имеет право отвернуться и уйти, если от пациента, который нуждается в помощи, например, дурно пахнет. Такие заявления – либо признак выгорания, либо неправильная исходная установка. Но точно так же врач не может отказываться от пациента, если у пациента есть какие-то мысли и идеи, которые врачу не нравятся. Он должен относиться к этому как к дополнительной сложности в лечении, такой же, например, как неправильное строение гортани или аномальное расположение сердца. И это не так сложно, как кажется. Самое главное – готовность на любую точку зрения ответить «да» и сделать паузу.

Эмпатия

На протяжении нескольких десятилетий было распространено мнение, что важным проявлением профессионализма врача является умение оградиться, дистанцироваться от пациента, не вовлекаться в его проблемы и страдание эмоционально.

Практикующие сегодня в России врачи убеждены, потому что так они были обучены и в институте, и в ходе наблюдения за старшими коллегами, что авторитет врача зависит от его эмоциональной устойчивости в общении с пациентами, при этом под устойчивостью имеется в виду проявление стойкости, чтобы пациент не увидел и не почувствовал переживания врача. Также такая установка считалась способом защиты от эмоционального выгорания.

Исследования последних десятилетий показали, что такая установка может быть ошибочной. Оказалось, что стремление врачей держать лицо при столкновении с эмоциями пациента те часто считывают как равнодушие, безразличие и что большинство пациентов приветствуют и ценят проявления эмоциональности у врачей. Более того, авторитет и доверие к врачу выше, если он проявляет сочувствие. Это особенно ярко показано в таких ситуациях, как сообщение плохих новостей или перевод на паллиативную помощь.

Большинство врачей действительно сочувствуют своим пациентам, и усилия по сдерживанию этого сочувствия могут быть для них разрушительны. Доказательств тому нет, но, возможно, сдерживание проявлений эмпатии – один из факторов развития эмоционального выгорания у врачей.

Современные рекомендации: сочувствие можно и нужно выражать. Интересно, что, хотя склонность к эмпатии – это скорее проявление личности, а не профессионализма, выражение той эмпатии, которая есть, перед пациентом – это такой же профессиональный навык, как и прочие, и его можно освоить в ходе обучения. Основа для выражения эмпатии – невербалика, паузы, называние собственных чувств и чувств пациента, нормализация чувств, поддержка и отказ от преждевременного подбадривания и переключения на позитив. По мнению автора, эффективное проявление эмпатии, искренне имеющейся у врача и так необходимой пациенту, может парадоксально снижать, а не повышать риск эмоционального выгорания.


Сведения об авторе

Сонькина Анна Александровна – врач-педиатр, специалист по паллиативной медицине, тренер навыков общения, Центр непрерывного профессионального образования ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России