Риски перехода к аккредитации врачей и медсестер для частных медицинских организаций
В настоящее время одним из лицензионных требований является наличие врачей и медсестер, имеющих сертификат специалиста. Невыполнение лицензиатом данного требования является грубым нарушением (пп. д.п. 4–6 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утв. Постановлением Правительства от 16.04.2012 № 291). Грубое нарушение может повлечь административное приостановление деятельности на срок до 90 суток (ч. 4 ст. 14.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях).
До 1 января 2016 г. право на осуществление медицинской деятельности имеют лица с сертификатом специалиста – п. 1 ч. 1 ст. 100 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее закон № 323-ФЗ). С 1 января 2016 г. вступает в силу ст. 69 закона № 323-ФЗ, согласно ч. 1 которой право на осуществление медицинской деятельности имеют лица, обладающие свидетельством об аккредитации специалиста. Вступление в силу данной нормы повлечет: 1) изменение Положения о лицензировании медицинской деятельности; 2) издание приказа об аккредитации.
В настоящее время проекты нормативных актов об изменении положения о лицензировании медицинской деятельности и аккредитации специалистов отсутствуют. В то же время сертификаты специалиста, выданные до 1 января 2016 г., действуют до истечения указанного в них срока (ч. 2 ст. 100 закона № 323-ФЗ). Данная правовая неопределенность порождает следующие риски: 1) будут ли допущены к медицинской деятельности с 1 января 2016 г. специалисты, имеющие сертификат, срок действия которого не истек; 2) какова процедура аккредитации? По имеющейся информации, Минздрав России в качестве одного из основных направлений развития Национальной системы здравоохранения определил ведение обязательной аккредитации медицинских работников. Процедура аккредитации предполагает оценку профессионального портфолио, профессиональных знаний (по результатам национального профессионального тестирования) и профессиональных компетенций в условиях симуляционно-аттестационного центра.
Председатель совета ректоров медицинских и фармацевтических вузов России, ректор Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, член-корреспондент РАН Петр Глыбочко и руководители Минздрава РФ в лице первого заместителя министра здравоохранения России Игоря Каграманяна и директора Департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении Минздрава РФ Татьяны Семеновой дали разъяснения: вся первичная аккредитация специалистов (выпускники) с 2016 г. остается за всеми 46 профильными вузами системы Министерства здравоохранения; вторичная аккредитация действующие специалисты) будет проводиться уполномоченными центрами поэтапно и в течение 5 лет с постепенной заменой действующих сертификатов. Общее руководство будет возложено на Национальный центр аккредитации, методологическое сопровождение – на экспертно-методические центры, также в структуру системы аккредитации войдут 12 окружных центров аккредитации.
Игорь Каграманян рассказал, что головная роль в системе аккредитации отводится Национальному центру, создаваемому на базе Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Часть вузов системы Минздрава станут базовыми окружными центрами аккредитации. Задача ближайшего времени – определиться с количеством специальностей (или их групп), подлежащих аккредитации. Предположительно аккредитация будет проводиться уполномоченными центрами – вузами системы Минздрава. Но поскольку аккредитация специалиста осуществляется по окончании им освоения профессиональных образовательных программ медицинского образования (ч. 3 ст. 69 закона № 323-ФЗ), а уполномоченные вузы сами проводят обучение по программам дополнительного профессионального образования (ДПО), у них возникнет незаконное конкурентное преимущество перед иными организациями ДПО, лишенными такого права. В настоящее время в соответствии с п. 3 приложения 1 к Приказу Минздрава России от 29.11.2012 № 982н «Об утверждении условий и порядка выдачи сертификата специалиста медицинским и фармацевтическим работникам, формы и технических требований сертификата специалиста» сертификат выдается образовательными или научными организациями в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности, т.е. все образовательные организации независимо от формы собственности, типа или ведомственной принадлежности находятся в равных условиях.
Касаясь истории преодоления административных барьеров в сфере образования врачей, необходимо отметить, что до 2011 г. государственная аккредитация образовательных организаций в части программ ДПО проводилась незаконно, поскольку отсутствовали Федеральные государственные требования к программам, в частности в сфере медицины.
Утверждение требований было возложено на Министерство образования, при этом отраслевые министерства, в том числе Минздравсоцразвития, не предприняли необходимых действий, что привело к отсутствию единых требований к образованию врачей. После изменения законодательства об образовании с 1 января 2011 г. органы, ответственные за аккредитацию, перестали ее осуществлять в отношении организаций ДПО, ссылаясь на отсутствие требований к программам. При этом сохранялась действующая аккредитация и продлевалась аккредитация вузов на том основании, что для высшего образования существуют государственные образовательные стандарты.
Рособранадзор занял позицию, согласно которой вузы имеют право выдавать документы государственного образца о ДПО на основании аккредитации программ высшего образования. Такая ситуация поставила образовательные организации в неравные условия, тем более что приказом Минздравсоцразвития № 705н действующими признавались документы исключительно государственного образца. Федеральная антимонопольная служба (ФАС) вынесла предписание Рособрнадзору внести изменения во все действующие свидетельства о государственной аккредитации вузов, исключив из них ДПО.
В результате ряда судебных разбирательств в 2011–2012 гг. между Рособрнадзором и ФАС с участием экспертов Национального союза в новом законе об образовании, принятом в 2013 г., норма о государственной аккредитации программ ДПО была исключена. Кроме того, в связи с приказом № 705н ФАС приняла решение в отношении Минздрава России, установив нарушение Закона о защите конкуренции. Минздрав России согласился с позицией ФАС и отменил приказ № 705н, содержавший дискриминационное требование о признании документов лишь государственного образца, для выдачи которых требовалась аккредитация, приняв новый приказ № 66н от 03.08.2012.
История с медицинским образованием имела продолжение в 2013 г. Минздрав издал приказ № 982н «О выдаче сертификата специалиста мед- работникам», который вступил в силу 29 марта 2013 г. Согласно этому приказу, сертификаты специалиста могли выдавать только государственные образовательные учреждения. При этом для допуска к экзамену требовалось представить документы о ДПО (повышение квалификации, переподготовка) исключительно государственного образца, для чего необходима аккредитация. В апреле 2013 г. экспертами Национального союза было подготовлено заключение по результатам проведения антикоррупционной экспертизы данного приказа.
В августе 2013 г. Минздравом в него были внесены изменения, согласно которым негосударственные образовательные организации, имеющие лицензию, получили право выдавать сертификаты специалиста, и документы государственного образца более не требуются. Еще раз подчеркнем, что в первоначальной редакции приказа № 982н право выдачи сертификата предоставлялось только государственным образовательным или научным организациям. Данная дискриминационная норма была исключена после проведения антикоррупционной экспертизы экспертами Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения и возбуждения ФАС дела о нарушении антимонопольного законодательства в отношении Минздрава. Подобная ситуация может повториться, приведя к еще более пагубными последствиями. В настоящее время в РФ – около 650 000 врачей и 1 500 000 среднего медицинского персонала.
Даже при проведении аттестации поэтапно в течение 5 лет с постепенной заменой действующих сертификатов в среднем в год данную процедуру необходимо будет пройти 130 000 врачам и 300 000 медсестрам – не многовато ли для уполномоченных центров? В то же время такой подход в условиях экономического кризиса приведет к дополнительным значительным расходам для работодателей. В соответствии с абз. 4 ст. 196 Трудового кодекса работодатель обязан проводить ДПО работников, если это является условием выполнения работниками определенных видов деятельности.
Работникам, проходящим подготовку, работодатель должен создавать необходимые условия для совмещения работы с получением образования, предоставлять гарантии, установленные трудовым законодательством. В соответствии со ст. 187 ТК при направлении работодателем работника на ДПО с отрывом от работы за ним сохраняются место работы (должность) и средняя заработная плата по основному месту работы. Работникам, направляемым на ДПО с отрывом от работы в другую местность, оплачиваются командировочные расходы в порядке и размерах, предусмотренных для лиц, направляемых в служебные командировки.
Таким образом, компенсации предусмотрены в случае прохождения дополнительного образования, к которому собственно аккредитация не относится. Следовательно, работодатель будет вынужден выбрать для своих сотрудников прохождение ДПО в уполномоченном вузе, возможно, расположенном в другом городе, с последующей аккредитацией для отнесения расходов на себестоимость. При этом сами расходы значительно вырастут из-за отрыва сотрудника от работы, сохранения места работы (должности) и средней заработной платы, оплаты проезда и проживания по сравнению с прохождением обучения и аккредитации, совмещенных с работой.
Вызывает настороженность и высказывание первого заместителя министра здравоохранения Игоря Каграманяна о том, что задачей ближайшего времени является определение количества специальностей (или их групп), подлежащих аккредитации.
Пунктом 2 приказа № 982н предусмотрено, что сертификат выдается по специальностям, предусмотренным номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения РФ, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.04.2009 № 210н. Аккредитация в рамках одного свидетельства нескольких специальностей вряд ли возможна, поэтому, скорее всего, речь идет о дальнейшем дроблении допуска к выполнению отдельных работ врачами. Например, аккредитация по акушерству и отдельно по гинекологии. Пагубность таких барьеров очевидна – врачам связывают, если не сказать выкручивают, руки при оказании помощи пациентам, поскольку допуск тесно связан с лицензированием.
Непонимание последствий во всей их взаимосвязи, неумение их прогнозировать, а подчас просто близорукость – слагаемые фирменного стиля Минздрава.
В связи с вышеизложенным необходимо:
1. Внести изменения в Положение о лицензировании в части лицензионных требований – наличие врачей и медсестер, имеющих сертификат специалиста либо свидетельство об аккредитации. Оба документа в равной степени должны предоставлять допуск к медицинской деятельности.
2. Сохранить преемственность процедуры допуска врачей к деятельности в части:
- наделения правом аккредитации всех образовательных организаций, имеющих соответствующую лицензию;
- аккредитации специалистов в соответствии с номенклатурой специальностей без дальнейшего дробления допуска по отдельным услугам.
Автор: Д.А. Борисов, кандидат экономических наук, член правления саморегулируемой организации (СРО) Некоммерческое партнерство «Объединение частных медицинских клиник
и центров»
Мнение эксперта
Основными преимуществами новой системы должны стать большая гибкость в допусках к отдельным направлениям деятельности, прозрачность и независимость контроля знаний и умений медицинских работников, снижение коррупционных рисков. В настоящее время Советом при Минздраве России по обеспечению перехода к проведению аккредитации специалиста рассматриваются 4 вида аккредитации. Базовая аккредитация, которую будут проходить все выпускники медицинских вузов после окончания образовательных программ по федеральным государственным образовательным стандартам (в 2016 г. – по специальностям «стоматология» и «фармация», с 2017 г. – по всем специальностям группы здравоохранение).
Выпускники программ обучения в ординатуре будут проходить специализированную аккредитацию, врачи, участвующие в системе непрерывного медицинского образования (НМО) – после набора 250 ч будут допускаться к повторной аккредитации (реаккредитации), а при освоении новых компетенций – к компетентностной аккредитации, дающей допуски к выполнению отдельных методов диагностики и лечения. Таким образом, повторная аккредитация является завершением 5-летнего образовательного цикла, в течение которого медицинский работник должен набрать не менее 250 ч образовательной активности за счет участия в различных образовательных мероприятиях, самостоятельного изучения электронных учебных материалов.
Такая модель обучения уже была опробована в 2014 г. в рамках пилотного проекта, проведенного Министерством здравоохранения РФ в 12 регионах РФ, и показала хорошие результаты.
Предусмотрен поэтапный переход к участию в НМО и повторной аккредитации в течение 5 лет, с 2016 по 2020 г. В этот период медицинские работники, у которых истекает срок действия сертификата специалиста, будут проходить циклы повышения квалификации и после получения документов, дающих допуск к работе по специальности на 5-летний период, будут вступать в систему НМО. Процедура аккредитации специалистов будет включать проверку знаний с помощью тестовых заданий с машинным контролем и умений – с применением объективного структурированного клинического экзамена.
Балкизов Залим Замирович, кандидат медицинских наук, официальный представитель Ассоциации по медицинскому образованию в Европе (AMEE) в СНГ, заместитель главного редактора журнала «Медицинское образование и профессиональное развитие»