Контрольно-надзорные функции органов сферы здравоохранения
Президент РФ В.В. Путин, выступая с Посланием Федеральному Собранию РФ 3 декабря 2015г., определил: «Прямая обязанность страховых компаний, работающих в системе ОМС, – отстаивать права пациента, в том числе при необоснованных отказах в бесплатном оказании медицинской помощи».
Ранее, в предыдущем Послании, Президент РФ поставил такую задачу: «Система ОМС должна в полной мере финансово обеспечить государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи. Это касается и общего объема средств, и их доведения до конкретных больниц или поликлиник. При этом пациент должен знать, какую помощь ему обязаны предоставить бесплатно, а врач – понимать, по каким принципам оплачивается его работа…
Задача заключается в том, чтобы работал именно страховой принцип, чтобы возросла ответственность человека за свое здоровье». Пациентоориентированность – новый тренд сферы здравоохранения, в том числе работы системы контрольно-надзорных органов, интегрирующий в единую иерархическую медико-экспертную систему страховые медицинские организации (СМО), территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и Росздравнадзор, объединяя экспертную деятельность в рамках ОМС и государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Провозглашение принципа пациентоориентированности состоялось как ответ исполнительной власти на дискуссии о системе контроля и надзора сферы здравоохранения России на форуме Общероссийского народного фронта «За качественную и доступную медицину!» (2015 г.).
По итогам форума Владимир Путин подписал перечень поручений, и среди них особо выделил следующее – представить предложения по внесению в законодательство Российской Федерации изменений, касающихся:
- конкретизации обязанностей СМО по защите прав застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи МО (в том числе в случае необоснованного отказа в оказании медицинской помощи, предусмотренной программами государ- ственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи), по информированию застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи;
- усиления контроля исполнения СМО обязанностей в системе ОМС, а также установления мер административной ответственности за их неисполнение.
Конкретизация обязанностей СМО по защите прав застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи в МО – это новое перераспределение страховых рисков пациентов на плечи СМО. К этим рискам относятся:
- отказ в оказании медицинской помощи;
- навязывание платных услуг, которые могут быть оплачены СМО, так как они включены в программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;
- отказ в бесплатном предоставлении лекарственных препаратов, медицинских изделий, питания – всего, что предусмотрено программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (программа ОМС);
- вероятность нанесения пациенту ущерба здоровью и жизни при оказании медицинской помощи;
- вероятность нанесения пациенту ущерба здоровью и жизни отказом в оказании медицинской помощи;
- вероятность потери трудоспособности при оказании ему медицинской помощи;
- вероятность остаться без средств при затяжных судебных процессах по искам о возмещении материального и морального вреда при оказании медицинской помощи, включенной в программу ОМС.
Ряд вышеприведенных рисков успешно анализируется и предотвращается Росздравнадзором, поэтому формулировки новых страховых принципов системы ОМС невозможно рассматривать изолированно от других контрольно-надзорных органов. Совместное следование Росздравнадзора, ФОМС и СМО по пути пациентоориентированности приведет к большей степени защиты пациента при уважительном отношении к медицинскому работнику – главной фигуре здравоохранения.
Установление конструктивного взаимодействия между Росздравнадзором, ФОМС и СМО позволит предупредить и компенсировать риски пациентов, которые перекладываются на профессиональные СМО, в строгом соответствии с требованием Президента России «отстаивать права пациента, в том числе при необоснованных отказах в бесплатном оказании медицинской помощи»:
I. Введение обязанности СМО иметь офисы (филиалы, представительства) во всех субъектах РФ, независимо от наличия или отсутствия в этих субъектах РФ застрахованных лиц.
Это финансовый риск для СМО – вести ОМС в субъекте при малом числе или отсутствии застрахованных лиц. Но это предотвращает риск для застрахованного лица, оказавшегося в данном субъекте РФ (командировка, отпуск), оказаться без медицинской помощи в отсутствие поддержки страховой компании. Этот страховой принцип можно было бы назвать федерализацией СМО.II. Возмещение материального вреда застрахованному лицу, нанесенного навязыванием ему платных медицинских услуг, включенных в программу ОМС.
III. Возмещение материального вреда застрахованному лицу, нанесенного ему обязательством оплатить лекарственные препараты и медицинские изделия, включенные в программу ОМС.
IV. Реальное досудебное возмещение пациенту морального вреда и материального ущерба, связанного с причинением вреда его жизни и здоровью при отказе в оказании ему медицинской помощи
(Y66 – Случайное нанесение вреда больному: непредоставление хирургической и терапевтической помощи, преждевременное прекращение хирургической и терапевтической помощи).V. Реальное досудебное возмещение пациенту морального вреда и материального ущерба, связанного с причинением вреда его жизни и здоровью по формулировке диагноза
по МКБ-10, например, оставлением инородного тела, перфорацией органа, ошибочностью дозировки, недостаточной стерильностью, несовместимостью крови и другими причинами, конкретизированными разделом Y60–Y65 Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра.Эти страховые принципы (страховые риски) в системе ОМС должны обеспечиваться и реализовываться СМО. Аналогично такие же полномочия должны быть даны Росздравнадзору по защите рисков пациентов при получении медицинской помощи вне системы ОМС, а также при государственном контроле соблюдения государственными внебюджетными фондами прав граждан в сфере охраны здоровья граждан.
Пациентоориентированность как новый принцип работы системы контрольно-надзорных органов реализуется в рамках исполнения положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152, как формирование единого медико-экспертного поля:
1. СМО осуществляет контроль качества оказания медицинской помощи МО в системе ОМС методом экспертизы качества медицинской помощи.
2. ТФОМС осуществляет контроль экспертной деятельности СМО методом реэкспертизы качества медицинской помощи.
3. Росздравнадзор в рамках полномочий, данных постановлением Правительства РФ от 12.11.2012 №1152, осуществляет контроль реэкспертной деятельности ТФОМС методом экспертизы качества медицинской помощи.
4. Аттестованные в рамках реализации приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 16.03.2015 №1620 эксперты качества медицинской помощи СМО могут проводить экспертизу при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, в том числе при осуществлении Росздравнадзором государственного контроля соблюдения государственными внебюджетными фондами прав граждан в сфере охраны здоровья граждан.
Таким образом, пациентоориентированность одновременно является демократическим принципом сдержек и противовесов, реализуемым системой контрольно-надзорных органов:
1) право контроля (экспертиза СМО, реэкспертиза ТФОМС, экспертиза Росздравнадзора) сдерживается возможностью надзора за данным правом;
2) отсутствие неподнадзорных элементов;
3) эксперты, включенные в разные уровни иерархии контроля, осуществляют экспертную деятельность по одним принципам.
Реализация этих положений возможна при законодательном придании СМО мощной исполнительной функции – права досудебного возмещения застрахованному лицу материального вреда, причиненного взиманием денежных средств за услуги, предусмотренные программой ОМС. Это существенно сократит временные (3–4 года) и судебные финансовые издержки гражданина.
Социальная значимость. Существующее положение жителя небольших городов и сел обременительно. Фактически оно ограничивает его право на обращение за судебной защитой в силу опасения за свое здоровье, так как после решения суда он опять-таки будет вынужден обращаться за медицинской помощью в то же учреждение здравоохранения, с которым состоял в судебном споре. СМО, пользуясь финансовым и экспертным авторитетом, лицензией ЦБ РФ на ОМС, обязана в таких случаях осуществлять досудебные выплаты гражданину.Финансовый источник досудебного возмещения застрахованным лицам – целевые средства ОМС.
Приведем алгоритм действий СМО по досудебному возмещению застрахованным лицам материального ущерба:
1. Рассмотрение жалобы застрахованного лица на незаконное взимание денежных средств МО за медицинские услуги, предусмотренные программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, или понуждение к приобретению за личные средства лекарственных препаратов, медицинских изделий и другие материальные ценности, включенные в программу ОМС.
2. Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица с установлением показаний к выполнению медицинских услуг, назначению лекарственных препаратов или медицинских изделий, включение их в порядки и стандарты оказания медицинской помощи, клинические протоколы, обязательные перечни и формуляры, предусмотренные законодательством РФ.
3. Предъявление Акта целевой экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица и предписания в МО о возмещении гражданину незаконно понесенных затрат в месячный срок.
4. Отказ МО в месячный срок возместить незаконно понесенные затраты гражданину является основанием для возмещения СМО гражданину из целевых средств ОМС с последующим удержанием данной суммы из объема финансирования МО.
5. С целью предупреждения возможных злоупотреблений со стороны СМО необходимо предусмотреть формирование сдержек и противовесов: удержание суммы из объема финансирования МО проводится после реэкспертизы качества медицинской помощи ТФОМС, подтверждающей выводы о необходимости возмещения гражданину незаконно понесенных затрат.
6. Денежные средства перечисляются СМО на расчетный счет гражданина по Акту целевой экспертизы качества медицинской помощи СМО и Акту реэкспертизы ТФОМС.
7. В случае несогласия МО с решением СМО и ТФОМС медицинская организация направляет иск в судебные инстанции, тем самым пациент, уже получивший компенсационное возмещение, исключается из дальнейших судебных споров между МО, СМО И ТФОМС, а следовательно, не несет риска потери денежных средств и мести со стороны сотрудников МО при очередном обращении за медицинской помощью. Реализация этих двух страховых принципов несет финансовый риск для СМО: если в судебном споре она проигрывает МО, возмещение пациенту признается судом необоснованным, и СМО возмещает МО из собственных средств ранее изъятую из финансирования сумму.
Возмещение пациенту морального и материального ущерба, связанного с причинением вреда его жизни и здоровью при оказании ему медицинской помощи ненадлежащего качества. Аналогично реализации предыдущих двух принципов: СМО, изымая по решению, одобренному ТФОМС, из финансирования МО сумму на компенсацию вреда жизни и здоровью пациента, несет риск вы- платы МО означенной выше суммы из собственных средств по судебному решению, признавшему выплату пациенту необоснованной.
В рамках решения указанной проблемы эксперты медицинской помощи ставят важный вопрос: в какой модели эксперт сможет проявить максимальную объективность – в модели частных СМО или в модели государственных институтов?
Очевидно, что сегодня соблазн административного давления на эксперта огромен. Поэтому основным гарантом независимости и объективности эксперта является финансовая устойчивость и независимость от местных органов власти СМО: чем она финансово более устойчива, чем больше застрахованных из большего числа субъектов РФ отдали ей предпочтение, тем больше социальная база и опора этой страховой компании, тем больше возможностей привлекать разных экспертов к работе, тем объективнее выводы экспертов независимо от мнения чиновничества, уважительнее к выводам экспертов СМО и представители судебно-медицинской службы, правоохранительных органов и суда.
Предложения по реализации принципа пациентоориентированности в системе контрольно-надзорных органов
С целью реализации этого принципа в системе ОМС (СМО–ТФОМС–Росздравнадзор) целесообразно внедрять новые нормы предотвращения смертности – объективизацию контроля преемственности оказания медицинской помощи, соблюдение этапности оказания медицинской помощи и ее стандартизации:
1. В нормативных актах руководителей органов государственной власти субъектов Российской Федерации должны быть указаны соответствующие требования по последовательности внедрения обязательных позиций стандартов медицинской помощи в форме утвержденных:
- перечня нозологических форм в соответствие с ч. 16–19 ст. 2 Закона РФ № 323-ФЗ (заболевание, состояние, основное заболевание, сопутствующее заболевание), курация (диагностика, лечение, профилактика, реабилитация) которых разрешена на уровне конкретной отдельной МО в соответствии с требованиями, обеспечивающими доступность и качество оказания медицинской помощи пациенту;
- правил направления, перевода и медицинской эвакуации больных конкретными нозологическим формами (состояниями, заболеваниями) с целью консультации, диагностики, лечения, профилактики и реабилитации из конкретной МО одного этапа оказания медицинской помощи на другой, вышестоящий этап с соблюдением требований своевременности оказания медицинской помощи и учетом соразмерности временно'го, пространственного и транспортного факторов для ее оказания.
- стадия онкологического процесса в соответствие с отечественной классификацией (I–IV стадия) – для оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов диагностики (стандарты для разных стадий) и контроля результата;
- номенклатурный код или наименование хирургического вмешательства, выполненное пациенту, определяющее клинико-статистические группы болезней.
3. Введение в Программу государственных гарантий конкретные цифровые значения критериев качества медицинской помощи:
- доля впервые выявленных случаев онкологических заболеваний на ранних стадиях (I и II стадии) в общем количестве выявленных случаев онкологических заболеваний в течение года;
- доля пациентов, получивших специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях в МО, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, в общем числе пациентов, которым была оказана медицинская помощь в стационарных условиях в рамках территориальной программы ОМС;
- доля выездов бригад скорой медицинской помощи (СМП) со временем доезда до пациента менее 20 мин с момента вызова в общем количестве вызовов;
- доля пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 6 ч от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с инфарктом миокарда;
- доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведена тромболитическая терапия (ТЛТ), в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда;
- доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведено стентирование коронарных артерий, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда;
- количество проведенных выездной бригадой СМП тромболизисов у пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда в расчете на 100 пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда, которым оказана медицинская помощь выездными бригадами СМП;
- доля пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями, госпитализированных в первые 6 ч от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями;
- доля пациентов с острым ишемическим инсультом, которым проведена ТЛТ в первые 6 ч госпитализации, в общем количестве пациентов с острым ишемическим инсультом.
Из такого подхода к критериям качества медицинской помощи следует возможность нарушения конституционной гарантии на равное право граждан РФ на получение медицинской помощи равно надлежащего качества, что способствует дискриминации граждан в равноправии на надлежащее качество медицинской помощи в зависимости от места проживания. Напомню: Президент РФ, являясь гарантом исполнения Конституции РФ, стоит на защите равного права для всех граждан на объем, качество и доступность медицинской помощи, что и выражено в его Послании 2015г. Поэтому с целью общественного контроля и медицинской экспертизы документ должен содержать целевые цифровые значения критериев (показателей) качества медицинской помощи, которые соответствовали бы и отражали надлежащее качество медицинской помощи.
4. Введение в реестр пролеченных пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения и острыми коронарными синдромами:
1) на догоспитальном этапе:
- время доезда кареты СМП (время контакта с больным с момента вызова СМП);
- дата выполнения ТЛТ;
- код препарата для ТЛТ;
- доза препарата для ТЛТ;
- при отсутствии введения препарата – причина: противопоказание по инструкции, отсутствие препарата;
2) на госпитальном этапе:
- дата выполнения ТЛТ;
- код препарата для ТЛТ;
- доза препарата для ТЛТ;
- при отсутствии введения препарата – причина: противопоказание по инструкции, отсутствие препарата или др.
- время, прошедшее от начала заболевания до госпитализации (доля пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 6 ч от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с инфарктом миокарда);
- сведения о проведенной ТЛТ (препарат, доза и т.д.) и причины отказа в применении лекарственных средств (противопоказания по инструкции, отсутствие препарата, др.) (доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведена ТЛТ, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда);
- сведения о стентировании коронарных артерий (дата операции, номенклатурный код вмешательства и т.д.), в случае отказа – причина (конкретное противопоказание для постановки стента, отсутствие стента, др.) (доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведено стентирование коронарных артерий, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда);
- время, прошедшее от начала заболевания до госпитализации (доля пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями, госпитализированных в первые 6 ч от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями);
- сведения о проведенной ТЛТ (препарат, доза и т.д.) и причины отказа в применении лекарственных средств (противопоказания по инструкции, отсутствие препарата, др.) (доля пациентов с острым ишемическим инсультом, которым проведена ТЛТ в первые 6 ч госпитализации, в общем количестве пациентов с острым ишемическим инсультом).
- конкретный набор реально реализуемых организационно-медицинских предложений, которые могут существенно снизить негативные риски пациентов при получении медицинской помощи, в первую очередь летальный исход как безвозвратную потерю для общества;
- создание ориентированной на результат системы контроля с интегрированным функционированием всех контрольно-надзорных органов (СМО–ТФОМС–Росздравнадзор) с целью выявления дефектов при оказании пациенту медицинской помощи и последующего их предупреждения.
Проблемы и предложения по взаимодействию в системе контрольно-надзорных органов
Консенсус в системе и иерархии правоотношений «учреждение здравоохранения–эксперт качества медицинской помощи–страховая медицинская компания–ТФОМС–пациент» в процессе осуществления экспертной деятельности возможен только на базисе взаимного уважения субъектов системы, которое, в свою очередь, формируется в результате открытого, ясного и четкого формулирования правил взаимодействия субъектов системы. Представляем читателю далеко не исчерпывающую классификацию моделей конфликтов системе ОМС.
1. Конфликт в системе «СМО–застрахованное лицо».
Вступившим в силу с 01.01.2011 Федеральным законом РФ от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрен ряд норм, устанавливающих обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи гражданам по ОМС.
В соответствии с п. 9 ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи ведет ТФОМС: «7. Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика: …9) ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи».
Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» установлено: «При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи имеет право на сохранение анонимности/конфиденциальности».
Методическими указаниями ФОМС о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС от 17.02.2011 (№ 822/30-5/и) к полномочиям ТФОМС отнесены:
- формирование территориального реестра экспертов при предоставлении последними (в качестве кандидатов) сертификата специалиста и свидетельства о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС (неустановленных нормативными актами образцов);
- формирование территориального реестра экспертов на основании ходатайств органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения; Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации; профессиональной медицинской ассоциации; общественного объединения специалистов медицинского профиля; МО; СМО;
- вынесение решения о включении в реестр;
- вынесение решения об исключении из реестра.
Схема возникновения ответственности может быть следующей: ненадлежащее качество выполнения экспертизы экспертом из реестра ТФОМС, которое фактически представляет собой заключение СМО, направляется пациенту, который не может согласиться с такими выводами эксперта и обращается в медико-юридические центры, Лигу защитников пациентов, экспертные бюро, которые готовят возражения на выводы экспертизы и иск в суд. Специалисты медико-юридических фирм и адвокатских контор основывают свои возражения на фундаментальном принципе квазинезависимости эксперта из реестра ТФОМС: эксперт из реестра ТФОМС – это, как правило, медицинский работник системы здравоохранения того же субъекта РФ, на учреждение которого жалуется пациент. Поэтому выводы такового квазиэксперта необъективны, скрывают истинное положение с качеством оказанной помощи, не выдерживают проверки действующим законодательством о государственной судебной экспертной деятельности.
Таким образом, в возражениях медико-юридического бюро основным аргументом будет указано суждение о невозможности вынесения судебного решения на основании такого акта экспертизы, как на основании доказательства, полученного с нарушением норм законодательства о государственной судебной экспертной деятельности.
Ответчиком по данному иску, с точки зрения, увеличения объема возмещения вреда юристами медико-юридического бюро наряду с учреждением здравоохранения, причинившим реальный вред жизни и здоровью пациента, указывается и страховая медицинская компания, которая представила своему застрахованному лицу экспертизу ненадлежащего качества, выполненную экспертом из реестра ТФОМС.
СМО как потенциальный ответчик, по мнению специалистов медико-юридического бюро, располагает финансовыми средствами для возмещения львиной доли вреда жизни и здоровью застрахованного лица, так как она не выполнила перед ним свою основную обязанность – защиту прав и законных интересов застрахованного лица, предоставив акт экспертизы ненадлежащего качества.
В этих условиях и при такой аргументации районному суду проще всего принять решение о субсидиарной ответственности учреждения здравоохранения и СМО, отнеся основное финансовое бремя на ее счет. Такое «простое» решение районного суда будет обусловлено рядом объективных и субъективных факторов:
- справкой Минздрава субъекта РФ о недо- статочном финансировании учреждения здравоохранения;
- заключением ТФОМС о финансировании оказания медицинской помощи по неполному тарифу;
- субъективным мнением суда о финансовых возможностях СМО;
- ангажированностью суда в пользу учреждений здравоохранения района проживания членов состава суда и его председателя.
Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, которым (п. 73–75) МО предоставлено право обжаловать заключение СМО по результатам контроля путем направления претензии в ТФОМС. Пациент по данному приказу ФОМС таким правом не обладает. Налицо явная дискриминация прав гражданинапациента.
2. Конфликт в системе «СМО–эксперт качества медицинской помощи–ТФОМС».
Коль скоро ответственность за ненадлежащее качество экспертизы медицинской помощи, выполненной экспертом из реестра экспертов ТФОМС, по мнению Минздрава России, изложенному выше в письме от 09.06.2011 № 10/4-336- 316-20, возлагается на сторону СМО, пригла- сившей данного эксперта, возникает абсурдная цепь событий:
1. СМО пригласила эксперта, включенного в реестр экспертов ТФОМС, заключила договор подряда с экспертом.
2. Эксперт выполнил экспертизу и представил акт.
3. Результаты (акт экспертизы) экспертизы обжалованы МО в соответствии с п. 73–75 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230.
4. Результаты экспертизы признаны другим экспертом из реестра ТФОМС, приглашенного ТФОМС, не обоснованы.
5. ТФОМС вправе предъявить СМО штрафные санкции за ненадлежащее качество выполненной экспертом из реестра фонда экспертизы.
6. СМО, для того что предвидеть такой плачевный для себя исход в виде выплат штрафа ТФОМС, получив по реализации договора подряда Акт экспертизы медицинской помощи, должна каким-то образом проверить качество выполненной работы.
Как и в каком порядке СМО должна это сде- лать, с тем чтобы обезопасить себя? Вот здесь-то и возникает неразрешимый конфликт в системе «СМО–эксперт качества медицинской помощи–ТФОМС»:
1. На каком основании СМО не должна доверять выводам эксперта из реестра ТФОМС? Она должна иметь еще одного эксперта для внутренней реэкспертизы или задавать каждый раз вопрос ТФОМС о надлежащем качестве проведенной экспертом из его реестра экспертизе?
2. На каком основании реэкспертиза ТФОМС, проведенная таким же экспертом из реестра, что и эксперт, проводивший первичную экспертизу по заказу СМО, признается более обоснованной, научно доказанной и, наконец, законной? Эти вопрос должны быть адресованы Минздравсоцразвития России, ФОМС и ТФОМС.
Очевидно, в рамках реестра эксперты обладают одинаковыми полномочиями, равными возможностями и не могут иметь никаких преимуществ друг перед другом. Как решать этот конфликт, в Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230, не указано! Целесообразно внести в договор с экспертом следующие положения. В соответствии с п. 82 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230, эксперт ответственно гарантирует, что он не состоит в трудовых или иных договорных отношениях с проверяемой МО, не является (являлся) родственником застрахованного лица или его врачом, принимавшим участие в его лечении.
Ответственность эксперта определяется внесенными в договор положениями о санкциях к эксперту в случае невыполнения обязательств (отсутствие ответов на поставленные выше вопросы). Эксперт несет ответственность перед заказчиком (СМО) за качество выполненной по договору экспертизы, качество и полноту ответов на поставленные перед экспертом вопросы, подлежащие разрешению в процессе экспертизы качества медицинской помощи, качество и полноту заполнения Акта экспертизы.
При невыполнении указанных требований заказчик вправе полностью или частично не оплачивать выполненную экспертную работу ненадлежащего объема и качества, а также предъявить эксперту к возмещению штраф (убытки), выставленный СМО со стороны ТФОМС за выполнение экспертизы ненадлежащего качества. Эксперт самостоятельно несет полную юридическую ответственность перед третьими лицами (МО, застрахованное лицо, ТФОМС и др.), законные права и интересы которых могут быть затронуты ненадлежащим качеством и объемом выполненной экспертом экспертизы качества медицинской помощи. Перед заключением договора подряда с руководителем СМО необходимо специально предупреждать эксперта о том, что, если результаты его деятельности будут оспорены ТФОМС, он возвращает СМО свой гонорар и выплачивает штраф, равный штрафу, выставленному ТФОМС к оплате СМО.
Это будет конец предложенной ФОМС модели экспертизы! Ни один эксперт на таких условиях работать не станет! Кто будет отвечать за развал экспертного поля в системе ОМС?
3. Конфликт в системе «СМО–учреждение здравоохранения».
Аналогичный судебный конфликт не в пользу СМО может быть инициирован и учреждением здравоохранения, особенно возглавляемым известным в районе (области) руководителем учреждения, являющимся выборным депутатом или общественным деятелем, родственником крупного регионального чиновника. СМО, привлекая квазинезависимого эксперта из реестра ТФОМС, несет существенный риск признания судом его экспертных документов незаконными в силу отсутствия федерального регулирования деятельности эксперта и его квалификации:
- о реквизитах нормативных правовых актов об утверждении форм сертификатов специалистов, свидетельств о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС;
- о сведениях об уполномоченных образовательных учреждениях, имеющих на законных основаниях право выдачи свидетельств о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС;
- о законных критериях подготовки по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС:
- наименование документа о подготовке;
- обязательный минимум срока подготовки (учебные часы);
- утвержденная уполномоченным федеральным органом исполнительной власти программа подготовки; - периодичность проведения подготовки.
При отсутствии таковых норм суд, руководствуясь вышеперечисленными объективными и субъективными причинами, удовлетворит иск учреждения здравоохранения, подготовленный медико-юридическим бюро, отнеся его расходы на повторные экспертизы и привлеченных экспертов, на счет СМО в качестве затрат учреждения здравоохранения и судебных издержек.
4. Конфликт в системе «СМО–учреждение здравоохранения–застрахованное лицо».
Данная модель риска ответственности СМО возникает напрямую как следствие решения суда по модели 2 «Конфликт в системе “СМО–учреждение здравоохранения”». Застрахованное лицо, в пользу которого так неудачно был подан иск СМО, не получив материального возмещения вреда, полученного при оказании ему медицинской помощи, с учреждения здравоохранения, будет вправе подать иск против СМО, которая, по его мнению и мнению нанятых им специалистов медико-юридического бюро, не выполнила перед ним своей обязанности защиты надлежащим образом, предоставив в суд заключение эксперта, который не удовлетворяет (и не может при действующем законодательстве удовлетворять) указанным выше квалификационным требованиям и характеристикам.
При отсутствии таковых норм суд, руководствуясь вышеперечисленными объективными и субъективными причинами, удовлетворит иск потерпевшего вред здоровью застрахованного лица, подготовленный медико-юридическим бюро, отнеся его расходы на повторные экспертизы и привлеченных экспертов, на счет СМО в качестве затрат учреждения здравоохранения и судебных издержек. Реальный пример страхового случая с перспективой судебного конфликта. В СМО поступило письме ТФОМС, в котором сообщается, что «Согласно акту реэкспертизы сотрудники ТФОМС выявили нарушения со стороны СМО при экспертизе качества медицинской помощи, а именно имеет место неправильное кодирование СМО нарушений о стороны МУЗ, что повлекло за собой неправильное формирование штрафных санкций».
Анализ акта реэкспертизы ТФОМС показал:
1. В 8 экспертных случаях, по мнению специалистов ТФОМС, вместо кода дефекта «Ненадлежащее качество оказания медицинской помощи» должен был быть применен код «Дефекты оформления медицинской документации, препятствующие экспертной оценке качества медицинской помощи» и действующего на территории Перечня дефектов и финансовых санкций страховщика к медицинскому учреждению, работающему в системе ОМС.
В указанных экспертных случаях по заключениям эксперта СМО выявлены следующие дефекты качества медицинской помощи, оказанной больным с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца в стационаре, которые отнести к дефектам только оформления документации не просто невозможно, а и преступно:
- история болезни № … – «динамика течения инфаркта по ЭКГ не отражена и не проанализирована, в лечении отсутствуют ингибиторы АПФ, статины, β-блокаторы; не обосновано назначение омепразола»;
- история болезни №… – «недостаточное лечение – не назначены статины, β-блокаторы»;
- история болезни № 1013 – «недостаточное обследование (глазное дно, мониторирование ЭКГ)»;
- история болезни № 1469 – «недостаточное обследование (глазное дно, мониторирование ЭКГ)».
- история болезни № … – «нет обследования по данному заболеванию, не назначены β-блокаторы»;
- история болезни № … – «недостаточное обследование по данному заболеванию (глазное дно, мониторирование ЭКГ). Схема введения гепарина не верна»;
- история болезни № …– «при аллергии на НПВС назначен аспирин. Для подтверждения клинического диагноза нет необходимых исследований»;
- история болезни № … – «динамика течения инфаркта по ЭКГ не отражена, в лечении нет ингибиторов АПФ, статинов, β-блокаторов»;
- история болезни № … – «боли в сердце сохраняются в течение 3 дней, отсутствует коррекция терапии»;
- история болезни № … – при диагнозе крупноочагового инфаркта миокарда динамика состояния оценивается неполно (дневники должны быть каждые 3 ч, ЭКГ каждые сутки и по показаниям). Симвастатин назначен без схемы, отсутствует контроль МНО;
- история болезни № … – при диагнозе «впервые возникшая стенокардия» не проведены суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография;
- история болезни № … – обследование и лечение не в полном объеме: учитывая изменения на ЭКГ по задней и боковой стенке, не проводится эхокардиография, мониторирование ЭКГ, не назначается гепарин, необоснованно назначается цефотаксим, омепразол, бромгексин;
- история болезни № … – недостаточно собраны жалобы и анамнез, в результате выставлен диагноз, не отвечающий требованиям классификации. Не обоснована отмена гепарина, эналаприла. Необходимо ответить, что понуждение ТФОМС СМО оплатить медицинскую помощь ненадлежащего качества недопустимо! Оплата медицинской помощи заведомо ненадлежащего объема и качества представляет собой нецелевое расходование средств и деятельность, противоречащую нормам Закона РФ от 29.11.2010 № 326-ФЗ и приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230.
Таким образом, налицо ряд конфликтных позиций ТФОМС:
- попытка признать ненадлежащее ка- чество медицинской помощи приемлемым;
- попытка ТФОМС понудить СМО оплатить медицинскую помощь заведомо ненадлежащего объема и качества, что представляет собой нецелевое расходование средств;
- попытка применить штрафные санкции в отношении СМО за ненадлежащее качество экспертизы, выполненной экспертом из реестра ТФОМС;
- попытка установления неравноправия в статусе двух экспертов из одного реестра ТФОМС и незаконной иерархии экспертов в одном реестре;
- попытка понуждения к изменению кода дефекта может быть расценена пациентом как целенаправленное сокрытие СМО общественно опасного деяния, о чем они могут уведомить Следственный комитет РФ и потребовать возбуждения уголовного дела по факту служебного подлога.