Международные стандарты качества в эффективном контракте врача многопрофильного стационара

19 Июля 2016
Вестник_№2_2016
Автор: Г.Е. Ройтберг, Н.В. Кондратова

Создание системы дифференцированной оплаты труда является одним из инструментов повышения мотивации врачей и медицинских сестер к качественному выполнению своих должностных обязанностей и достижению целевых показателей работы. Основными задачами введения системы дифференцированной оплаты труда на уровне учреждения являются:

  • стабильное функционирование учреждения в современных условиях за счет оказания востребованного объема медицинских услуг максимально возможного качества;
  • повышение уровня социальной защищенности членов коллектива, поддержание благоприятного психологического климата путем достижения объективности и справедливости в вопросах оплаты труда;
  • повышение удовлетворенности пациентов от взаимодействия со службами учреждения;
  • повышение социальной, медицинской и экономической эффективности деятельности учреждения здравоохранения.

Термин «эффективный контракт» был впервые использован в предвыборной статье В.В. Путина в 2012г. «Строительство справедливости, социальная политика для России». В Распоряжении Правительства Российской Федерации от 28.12.2012 № 2599-р «Об утверждении плана мероприятий (“дорожной карты”) “Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения”» предусмотрено, что целью «дорожной карты» в отраслях социальной сферы является повышение качества медицинской помощи на основе повышения эффективности деятельности медицинских организаций и их работников, и она призвана обеспечить установление механизмов зависимости уровня оплаты труда работников от количества и качества предоставления населению бесплатных медицинских услуг.

В документе отмечается, что для установления действенных механизмов зависимости уровня оплаты труда работников медицинских организаций от объема и качества предоставляемых медицинских услуг (обеспечения предоставления медицинских услуг) необходимо переводить медицинских работников на эффективный контракт. При создании ключевых показателей (КП) работы врача возникает целый ряд трудностей: необходимость объективизации конечных результатов, а также измерение результатов в единой числовой системе, что приводит к появлению различных коэффициентов и методик расчета КП.

В Приказе Минздрава № 421 от 28.06.2013 не установлены методика измерения показателей оценки эффективности и их целевые значения, таким образом, возникает проблема сопоставимости данных между различными учреждениями. Вопрос о разработке критериев качества работы для различных групп медицинского персонала (врачей, медицинских сестер, младшего медицинского персонала) является краеугольным камнем внедрения эффективного контракта.

Организационно-методические подходы к созданию дифференцированной оплаты труда в многопрофильном стационаре

Клиника ОАО «Медицина» – многопрофильная клиника в Москве, которая имеет сертификат качества по ISO 9001 и по международным стандартам JCI, в клинике также внедрена система управления качеством EFQM. Клиника является лауреатом премии качества EFQM 2012 г. Стандарты для учреждений здравоохранения международной объединенной комиссии (JCI) посвящены амбулаторному и стационарному лечению, реабилитации, клинической лабораторной диагностике, медицинской транспортировке, а также сертификации программ по лечению отдельных заболеваний.

Стандарты JCI являются основой для аккредитации учреждений здравоохранения и сертификации других программ во всем мире. Они используются для развития и внедрения программ аккредитации во многих странах, а также применяются министерствами здравоохранения и различными общественными организациями для изучения и повышения безопасности и качества лечения пациентов. Клиника ОАО «Медицина» имеет в своей структуре поликлинику на 1800 посещений в день, стационар на 50 коек, диагностические отделения и отделение реабилитации. Многолетний опыт работы клиники в системе российского здравоохранения и международных стандартов диктует требования к созданию дифференцированной оплаты труда медицинского персонала, учитывающий комплексное достижение показателей качества.

Оценка качества работы врачей стационара в клинике

В клинике ОАО «Медицина» заработная плата врача состоит из двух частей: фиксированный оклад, который гарантированно выплачивается врачу, и премиальная часть. Премиальная часть зависит от 3 основных показателей:

1. Соблюдение трудовой дисциплины (от 5 до 50% от премиальной части заработной платы).

2. Удовлетворенность пациента (наличие обоснованных жалоб пациента и данные рейтинга) (от 5 до 20% от премиальной части заработной платы).

3. Оценка качества оказанной медицинской помощи и безопасности пациента в соответствии с международными стандартами качества JCI, соблюдение протоколов ведения пациентов с различными нозологиями. Размер премиальной части зависит от оценки качества, которая определяется в баллах (максимально врач может получить 20 баллов).

Пример расчета премиальной части заработной платы врача с использованием критериев эффективного контракта.

1. Оценка случая стационарного лечения. При проверке карты стационарного пациента заведующим отделением выявлены следующие дефекты:

  • пациенту рекомендованы биологически активные добавки, которых нет в формуляре больницы – 1 балл;
  • в истории болезни не проведена оценка боли в послеоперационном периоде – 1 балл;
  • перед операцией не проведена процедура тайм-аута – 1 балл.
Таким образом, оценка данного случая стационарного лечения 17 баллов. Если врач пролечил 3 пациентов, и по остальным случаям замечаний не было, то итоговая оценка качества будет:

(17 + 20 + 20)/3 = 19 баллов.

2. Пациент обратился с жалобой на врача, которая при комиссионном разборе была признана обоснованной. Это снижает оценку врача еще на 4 балла. Общая оценка качества становится 

19 – 4=15 баллов.

3. За месяц врач 1 раз опоздал на работу, и это уменьшает его оценку качества еще на 1 балл. Общая оценка качества становится

15 – 1=14 баллов. 4.

По данным рейтинга врач имеет средние оценки, поэтому нет оснований для дополнительных выплат.

Таким образом, итоговая оценка качества составит 14 баллов из 20 возможных, или 70% (см. рисунок). Размер премиальной части, которая составляет половину общего дохода врача, при выплате заработной платы будет уменьшен на 30%.

Рисунок. Формирование оценки качества врача

Внутренний контроль соблюдения трудовой дисциплины

В клинике ОАО «Медицина» контроль своевременности прихода и ухода в соответствии с графиками работы осуществляется с помощью автоматизированной системы «Биотайм». Каждый сотрудник при входе в клинику должен пройти через турникет и отметить факт прихода в системе «Биотайм», которая работает по принципу идентификации отпечатков пальцев. Сотрудник прикладывает палец к датчику, который автоматически распознает его и фиксирует соответствие прихода и ухода времени, зафиксированном в графике.

Ранее в клинике использовалась система регистрации прихода и ухода сотрудников при помощи считывания данных с пластиковых карточек, однако эта система оказалась недостаточно эффективной: опаздывающие сотрудники передавали карточки своим коллегам, делали карточки-дубликаты, забывали и теряли их, в связи с чем было принято решение о модернизации системы регистрации прихода и ухода сотрудников.

С момента внедрения системы «Биотайм» количество опаздывающих сотрудников значительно уменьшилось и не превышает 1%. При несоответствии между реальным временем прихода сотрудника и графиком работы этот факт учитывается в оценке качества работы сотрудника.

Удовлетворенность пациента и оценка качества работы врача

Оценка удовлетворенности пациента качеством работы врача осуществляется с помощью анализа отзывов пациента, как положительных, так и отрицательных.

В клинике ОАО «Медицина» организованы следующие каналы поступления отзывов:

  • сообщения из соответствующего раздела сайта ОАО «Медицина» www.medicina.ru;
  • анонимные ящики сбора информации, установленные в подразделениях клиники ОАО «Медицина»;
  • письменные и устные обращения физических лиц к руководству;
  • звонки от пациентов по прямому телефону директора медицинской службы;
  • жалобы и благодарности из заполненных чек-листов участниками программы «Секретный пациент»;
  • официальные письма от страховых компаний и организаций;
  • письменные и устные обращения сотрудников ОАО «Медицина» к руководству по вопросам, связанным с качеством медицинской помощи.
В клинике работает комиссия по жалобам, которая рассматривает каждое обращение и принимает решение о его обоснованности. Наличие каждой обоснованной жалобы учитывается в оценке качества работы врача и снижает ее на 4 балла.

Пациенты также могут оценить своего врача и принять участие в формировании его рейтинга через интернет-сайт или заполнив вручную бланки, размещенные в зонах ожидания. Данные рейтинга учитываются при формировании премиальной части оценки работы врача.

Контроль качества работы врача в соответствии с международными стандартами

Контроль качества работы лечащего врача стационара осуществляется на нескольких уровнях. 

I уровень контроля – самостоятельная проверка лечащим врачом качества работы.

II уровень. Заведующий отделением оценивает каждый случай стационарного лечения исходя из 20 баллов в соответствии с 10 основными разделами международных стандартов качества JCI (см. таблицу).

Каждое замечание из критериев качества снижает оценку на 1 балл. Оценку качества заведующий отделением регистрирует в медицинской электронной системе. По итогам месяца формируется итоговая оценка исходя из 20 баллов.

Каждый врач в любой момент может ознакомиться не только со своей оценкой и замечаниями по каждому случаю стационарного лечения и с общей оценкой качества, но и с оценкой своих коллег, сравнив свои показатели с оценками других врачей отделения.

III уровень. Заместитель директора медицинской службы по экспертизе и качеству медицинской помощи или директор медицинской службы осуществляет выборочную проверку случаев стационарного лечения по поручению президента клиники.

IV уровень. Ежемесячно члены лечебно-контрольной подкомиссии проводят экспертизу 20 случаев стационарного лечения и имеют право коллегиально изменить выставленную заведующим отделением оценку в сторону повышения или понижения. Любой врач также имеет возможность обратиться в лечебно- контрольную подкомиссию в том случае, если он не согласен с оценкой качества случая стационарного лечения, выставленной заведующим отделением.
Таблица. Контроль качества работы лечащего врача стационара


Заключение

Разработанные критерии качества оценки работы врача в соответствии с международными стандартами отражают качество лечебного процесса и могут быть использованы при внедрении в практику эффективного контракта.


Сведения об авторах

Ройтберг Григорий Ефимович – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой семейной медицины ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, президент многопрофильной частной клиники ОАО «Медицина» (Москва)
Кондратова Наталья Владимировна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», главный врач стационара ОАО «Медицина» (Москва)