Синдром эмоционального выгорания у врачей
Ни одна специальность не приносит порой столько моральных переживаний, как врачебная.
А.П. Чехов
Большая часть работ, касающихся психического здоровья врачей, как отечественных, так и зарубежных, посвящена синдрому эмоционального выгорания (СЭВ). Основным предрасполагающим фактором эмоционального выгорания является продолжительность работы и чрезмерная рабочая нагрузка в ситуациях напряженных межличностных отношений. В связи с этим СЭВ характерен для представителей коммуникативных профеcсий: сотрудников различных сервисных служб, учителей, психологов, врачей и медицинского персонала.
Выгорание понимается как дисфункциональное состояние, возникающее у работников под воздействием длительного психоэмоционального стресса. Оно также определяется как ответная реакция на длительные профессиональные стрессы, возникающие в межличностных коммуникациях, характеризуется эмоциональным истощением, снижением эффективности профессиональной деятельности, обесцениванием труда и снижением значимости собственных успехов.
Эмоциональное выгорание – динамический процесс, проходящий поэтапно, в полном соответствии с механизмом развития стресса, являясь профессиональным дистрессом, оно включает как психологический, так и психосоматический аспекты.
В.В. Бойко определяет эмоциональное выгорание как форму профессиональной деформации личности, которая представляет выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ на избранные психотравмирующие воздействия.
Впервые проблема эмоционального выгорания была поставлена H.G. Freudenberger в 1974 г. при исследовании медперсонала. В 1990 г. M. Olkinuora и соавторы провели одно из самых крупных исследований СЭВ, базируясь на большой исследовательской выборке из 2671 финских врачей различных специальностей. Исследования позволили выявить 2 группы: специалисты с высоким уровнем выгорания – лица, работа которых связана с хроническими больными, неизлечимыми и умирающими пациентами (пульмонологи, психиатры, онкологи), и специалисты с низким уровнем выгорания, работа которых связана с пациентами, имеющими благоприятный прогноз (акушеры-гинекологи, офтальмологи).
Показано, что уровень эмоционального выгорания врачей-терапевтов в Европе и Латинской Америке, по оценкам разных исследователей, варьирует от 20 до 45%. По данным опроса интернов в США, этот показатель превышает 75%. В 2012 г. было проведено еще одно крупномасштабное исследование специалистами из ряда ведущих клиник и университетов США. Авторы опросили 7288 врачей различных специальностей и выявлили, что около половины американских врачей подвержены профессиональному выгоранию (46%), а это на 10% выше, чем в среднем по популяции. Регистрировали такие симптомы, как эмоциональное истощение, безразличие к результатам своей деятельности, пессимизм и подавленность.
Самыми измученными чувствовали себя врачи приемного покоя и семейные врачи. По мнению специалистов, выявленная тенденция в скором времени может привести либо к сокращению количества врачей, которые раньше уйдут из профессии, либо к сокращению их рабочих часов, в то время как потребность в этой профессии в США растет в связи со старением населения (согласно данным ФГБУ «Национальный научный центр нарко- логии», 2012).
По данным В.А. Винокура и О.В. Рыбиной, в 1980-х гг. в нашей стране 60% медицинских работников считали, что их работа сопровождается заметным для них эмоциональным напряжением, а в 2004 г. уже 74% врачей и 82% медицинских сестер отмечали постоянное и достаточно высокое нервно-психическое напряжение.
По частоте СЭВ врачи-наркологи занимают одну из ведущих позиций. В качестве причин такой высокой подверженности эмоциональному выгоранию психологи называют трудный контингент больных и их родственников, длительность и трудоемкость терапевтического процесса по достижении ремиссии у зависимых от психоактивных веществ, затрудненного некритичностью больных к своему заболеванию, а также большое количество рецидивов у больных.
По приводимым П.И. Сидоровым данным, почти 80% врачей-психиатров и психиатров-наркологов имеют признаки СЭВ разной степени выраженности. Л.Н. Юрьева, обследовав 100 психиатров Восточной Украины, выявила признаки этого синдрома в 79% случаев. О наибольшей подверженности психиатров к развитию СЭВ указывают данные В.Л. Дресвянникова и соавторов.
В.В. Лукьянов (2007) изучал степень выраженности и структуру СЭВ у наркологов. Автор показал достоверные отличия симптомов эмоционального выгорания у наркологов в зависимости от возраста и стажа профессиональной деятельности. Испытуемые со стажем работы до 10 лет продемонстрировали наибольшие степени выраженности симптомов «неадекватного избирательного эмоционального реагирования» и «редукции профессиональных обязанностей», проявляющихся в попытках облегчить или сократить профессиональные обязанности, требующие эмоциональных затрат.
У наркологов со стажем работы от 10 до 20 лет была отмечена наибольшая выраженность таких симптомов, как переживание психотравмирующих обстоятельств, эмоциональная отстраненность, психосоматические и психовегетативные нарушения. У наркологов со стажем работы более 20 лет наибольшей степенью выраженности отличался симптом неадекватного избирательного эмоционального реагирования.
В работе И.А. Бердяевой и Л.Н. Войт были выявлены особенности развития СЭВ в различных профессиональных группах, при этом самые высокие показатели выраженности фаз синдрома наблюдались в группе врачей-онкологов; на втором месте находились врачи-психиатры, а выявленные изменения были расценены как результат воздействия продолжительного профессионального стресса.
В качестве основной причины эмоционального выгорания B. Williams называет неудовлетворенность своей работой. Кроме того, неудовлетворенность врача работой имеет высокую корреляцию с неудовлетворенностью пациента лечением и низким комплайенсом больных.
В других исследованиях было доказано, что высокую корреляцию с неудовлетворенностью своей работой и с СЭВ имеют тяжелые условия труда, особенно переработки, и плохой контроль выполняемой работы. По мнению Е.П. Ильина, существуют 3 группы факторов, играющих существенную роль в формировании эмоционального выгорания: личностные, ролевые и организационные.
П.И. Сидоров и А.В. Парняков одной из главных причин выгорания считают психологическое переутомление, когда требования (внутренние и внешние) длительное время преобладают над ресурсами (внутренними и внешними), что и приводит к нарушению состояния равновесия и возникновению синдрома. F.J. Lee и соавторы установили, что внутрисемейные проблемы также способствуют усилению выраженности эмоционального выгорания.
Многие авторы отмечают, что профилактика и коррекция СЭВ во многом определяются личностными факторами, способствующими и препятствующими его возникновению и развитию. Т.В. Черникова и соавторы обратили внимание на меньшую вероятность и интенсивность выгорания у специалистов с положительным отношением к миру и более высоким уровнем самоуважения.
Е.Г. Ожогова в своем исследовании показала, что для профессионалов с отсутствием или незначительной выраженностью СЭВ характерно гармоничное соотношение компонентов в системе смысложизненных ориентаций и преобладание таких ценностей, как духовное удовлетворение, творчество и активная социальная жизнь.
Обычные стратегии снижения выраженности СЭВ включают хорошее питание и времяпровождение с семьей и друзьями. Также должна проводиться коррекция системы профессиональных ценностей. K.M. Swetz и соавт. установили, что врачи, работающие в хосписах и других сферах паллиативной медицины, используют различные методики для избегания СЭВ. В первую очередь это поддержание профессиональных коммуникаций (60%), размышления о будущей смене деятельности (47%), общение друг с другом (47%), изоляция от коллег (20%), хобби (40%).
Одним из важных факторов профилактики СЭВ является оптимизация условий труда. Были попытки проведения исследования по подбору оптимальной длительности визита к врачу, но результаты имеют неоднозначную трактовку. Согласно опроснику диагностики СЭВ В.В. Бойко, различные признаки СЭВ были отмечены и у обследованных нами врачей. Так, из 383 обследованных врачей Забайкальского края эмоциональное выгорание было выявлено у 67,6% (n=259) – это медицинские работники, которые набирали более 61 балла по опроснику. У 10,5% (n=40) врачей фазы синдрома находятся на стадии формирования – это врачи, которые набирали от 31 до 60 баллов. У 21,9% (n=84) респондентов не отмечено признаков эмоционального выгорания – суммарный балл по опроснику не превышал 31, т.е. это были врачи, пока еще не подверженные профессиональной деформации личности. Показатели опросника В.В. Бойко представлены на рис. 1.
Рисунок 1. Показатели опросника диагностики синдрома эмоционального выгорания у врачей, %
Рисунок 2. Структура синдрома эмоционального выгорания у врачей, %
ФН выявлена у 12,0% женщин и у 14,5% мужчин. Показатель ФР у женщин составил 38,5%, что достоверно превышает это показатель у мужчин – 25,2% (p=0,009). ФИ была выявлена у 15,8% врачей-женщин и 12,9% врачей мужского пола (табл. 1).
Учитывая специализацию врачей, также были выявлены различия в показателях фаз эмоционального выгорания. Так, ФН у онкологов была выявлена в 21,2% случаев, что весомо больше по сравнению с врачами хирургического профиля – 4,5% (p=0,008). Показатель ФН у врачей скорой медицинской помощи (СМП) составил 18,8% и достоверно превышал показатель у врачей хирургического профиля (p=0,01). ФН у психиатров-наркологов отмечена в 16,3% случаев, что также превышает этот показатель у врачей хирургического профиля (p=0,02). Показатели данной фазы у врачей терапевтического профиля и акушеров-гинекологов составили 12,0 и 8,9% и не отличались от показателей других врачей. ФР была выявлена у онкологов в 51,5% случаев, что достоверно больше, чем у врачей хирургического (p=0,009) и терапевтического (p=0,04) профилей, показатели которых составили 25,4 и 31,3% соответственно. У психиатров-наркологов ФР составила 38,7%, у акушеров-гинекологов – 32,8% и у врачей СМП – 32,1%.
Таблица 1. Распространенность фаз синдрома эмоционального выгорания у врачей с учетом пола
Примечание. Статистическая значимость различий между группами: * – p<0,01.
У врачей СМП ФИ была выявлена в 26,4% случаев и превышала ФИ не только врачей хирургического профиля – 4,5% (p=0,0006), но и акушеров-гинекологов – 11,9% (p=0,04). При этом показатель ФИ у врачей хирургического профиля был ниже по сравнению с показателями врачей терапевтического профиля (16,8%; p=0,01), онкологов (18,2%; p=0,02) и психиатров-наркологов (15,0%; p=0,03).
Вполне вероятно, такие показатели обусловлены прежде всего специфическими условиями профессиональной деятельности: у врачей СМП – экстремальный режим работы (выезд на уличные драки, к инфицированным больным, врач СМП может стать объектом нападения со стороны преступников с наркотической зависимостью, такие случаи участились в последнее время), высокий темп действий, нарушение суточных и околосуточных ритмов; у психиатров и онкологов – необходимость ежедневного взаимодействия с хроническими больными, порой неизлечимыми и умирающими, что провоцирует развитие у них СЭВ. О наибольшей подверженности онкологов и психиатров-наркологов к развитию СЭВ указывают также данные И.А. Бердяевой и Л.Н. Войт; Л.Н. Юрьевой (2006); R. Tillet (2004).
Показатели распространенности эмоционального выгорания с учетом специализации врачей представлены в табл. 2.
Таблица 2. Распространенность синдрома эмоционального выгорания у врачей с учетом специализации, в %
Примечание. Статистическая значимость различий между группами: * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001.
Анализ распространенности СЭВ с учетом стажа работы врачей показал, что ФН у врачей со стажем до 10 лет встречается в 16,1% случаев, достоверно чаще, чем у медицинских работников со стажем от 10 до 20 лет, чей показатель составил 7,6% (p=0,02). У врачей со стажем более 20 лет показатель ФН составил 15,7% и был выше показателя ФН у врачей со стажем работы от 10 до 20 лет (p=0,04). Показатели ФР у врачей были выражены в равной степени и составили 35,7% у респондентов со стажем до 10 лет; 34,7% – у врачей со стажем от 10 до 20 лет; 30,4% – у врачей со стаже свыше 20 лет. ФИ у врачей со стажем более 20 лет составила 23,5% и встречалась чаще, чем у врачей со стажем от 10 до 20 лет (11,8%; p=0,01) и менее 10 лет (11,7%; p=0,01) (табл. 3).
Таблица 3. Распространенность фаз синдрома эмоционального выгорания с учетом стажа работы врачей
Примечание. Статистическая значимость различий между группами: * – p<0,05.
Последние данные согласуются с тем, что с увеличением продолжительности профессионального стажа отмечаются более глубокие процессы выгорания – процессы эмоционального истощения. Кроме того, такие периоды профессиональной деятельности, как первые 5 лет работы и после 15 лет работы наиболее уязвимы в отношении развития эмоционального выгорания и профессионально обусловленных кризисов.
Таким образом, результаты данного исследования показали, что практически у каждого второго врача имеются признаки эмоционального выгорания – 67,6%, при этом у 10,5% врачей фазы находятся еще на стадии формирования, и лишь у 21,9% респондентов не выявлено признаков СЭВ, т.е. это здоровые, пока еще не подверженные профессиональной деформации личности медицинские работники. Это в свою очередь говорит о том, что большая часть врачей лечебных учреждений Забайкальского края подвержена воздействию психотравмирующих факторов, так или иначе связанных с профессиональной деятельностью.
Фазы напряжения и резистенции более выражены у врачей-онкологов, а истощения – у врачей СМП. Кроме этого, фаза напряжения чаще встречается у медицинских работников со стажем менее 10 и более 20 лет работы, а фаза истощения – у врачей, чей стаж превышает 20 лет.