Современные подходы к качеству медицинской помощи

18 Июля 2016
Вестник_№2_2016
Автор: М.А. Мурашко, Д.Т. Шарикадзе, Ю.А. Кондратьев

Уровень здоровья населения – один из стратегических показателей развития государства. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) доказано, что улучшение качества и увеличение продолжительности жизни населения ведут к ускорению экономического развития государства, росту его валового национального продукта. Достичь указанных результатов, влияющих на прогрессивное развитие государства, невозможно без эффективной системы оказания качественной медицинской помощи гражданам.

На сегодняшний день в нашей стране развитие здравоохранения и укрепление здоровья населения Российской Федерации являются одним из важнейших направлений обеспечения национальной безопасности, что нашло отражение в Указе Президента Российской Федерации от 31.12.2015 № 683 «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации». За последнее десятилетие продолжительность жизни граждан Российской Федерации увеличилась более чем на 5 лет и продолжает расти. За 2015 г., по предварительным оценкам Росстата, продолжительность жизни составила 71,39 года (рост на 0,46 года по сравнению с 2014 г. – 70,93 года), у мужчин – 65,92 года (рост на 0,63 года, в 2014 г. – 65,29 лет), у женщин – 76,71 лет (рост на 0,22 лет, в 2014 г. – 76,49 лет). Качество и продолжительность жизни граждан напрямую зависят от качества и доступности медицинской помощи.

Понятие качества медицинской помощи включает в себя совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Основные принципы охраны здоровья были заложены в 2011 г. Федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которым определены права граждан в сфере охраны здоровья, в том числе право на охрану здоровья, которое обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных и благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи. Также указанный закон определяет обязанности граждан заботиться о сохранении своего здоровья, проходить медицинские осмотры, обследование и лечение, а также проводить профилактику заболеваний. Для лиц, находящихся на лечении, установлена обязанность соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях. Статей 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что доступность и качество медицинской помощи обеспечивается в том числе предоставлением мед цинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016г., утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016г.», устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Программа формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики. Порядки и правила оказания медицинской помощи утверждают унифицированные требования к условиям оказания медицинской помощи и являются лицензионными требованиями к субъектам ее оказания. Стандарты медицинской помощи и метод оплаты медицинской помощи по клиникостатистическим группам в свою очередь являются экономической составляющей для планирования в здравоохранении и расчета стоимости оказываемой медицинской помощи.

Источниками финансового обеспечения Программы являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления), средства обязательного медицинского страхования. Программой утверждены критерии качества и доступности медицинской помощи. Из указанного следует, что качество процесса оказания медицинской помощи и ее доступность непосредственно связаны с экономическими ресурсами, заложенными на их реализацию.

Проведенная модернизация здравоохранения позволила провести беспрецедентное техническое переоснащение медицинских учреждений. Актуализированы ранее утвержденные порядки оказания медицинской помощи и продолжается разработка новых.

В 2015 г. разработаны порядки по паллиативной и гериатрической помощи, по профилактике неинфекционных заболеваний и формированию здорового образа жизни. Разработаны и утверждены 1199 клинических рекомендаций (протоколов лечения) по основным классам заболеваний, охватывающих более 90% основных нозологических форм и более 6 тыс. моделей пациентов с учетом тяжести и особенностей течения заболевания.

В ближайшей перспективе национальные клинические рекомендации будут также содержать индикаторы качества оказания медицинской помощи, что позволит учитывать их при проведении ее экспертизы. В настоящее время данная работа активно ведется Министерством здравоохранения Российской Федерации и Росздравнадзором. Все эти реализованные мероприятия предоставляют руководителям лечебных учреждений и медицинскому сообществу достаточную базу для организации качественной медицинской помощи, и крайне важно, чтобы эта база использовалась эффективно.

Достижение указанной задачи, на наш взгляд, невозможно без применения ресурсосберегающих технологий в здравоохранении, к которым относятся:

  • обеспечение условий для круглосуточной загрузки и постоянного эффективного использования медицинского оборудования, в том числе дорогостоящего, а также специализированных дорогостоящих подразделений медицинских организаций, таких как операционные, отделения реанимации и интенсивной терапии, лаборатории, стерилизационные отделения и др.;
  • централизация системы закупок медицинской продукции для нужд медицинских учреждений и их структурных подразделений, в том числе с учетом возможности применения дженериковых препаратов, а также использование подходов фармакоэкономического анализа;
  • маршрутизация пациентов в зависимости от профиля и тяжести патологии;
  • оптимизация числа медицинских организаций всех форм собственности.
В целях совершенствования подходов к общему управлению качеством, в том числе в здравоохранении, в мире разработаны и внедряются различные системы менеджмента качества. При их анализе нами установлено, что сегодня JCI – это наиболее цитируемая программа (упоминется более чем в 91% публикаций), посвященных вопросам аккредитации. Системы аккредитации медицинских организаций работают практически во всех странах мира на добровольной (большинство) и обязательной основе.

Подходы к системе менеджмента качества медицинской помощи в здравоохранении Российской федерации на сегодняшний день представлены несколькими отраслевыми стандартами, в том числе:

  • ГОСТ Р 52623.1-2008 Национальный стандарт Российской Федерации «Технологии выполнения простых медицинских услуг функционального обследования»;
  • ОСТ 91500.09.0001-1999 «Протоколы ведения больных. Общие требования»;
  • ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001 «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении»;
  • ОСТ ПКСЗ № 91500.01.0006-2001 «О введении в действие отраслевого стандарта «Порядок контроля за соблюдением требований нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении»;
  • ОСТ 91500.01.0004-2000 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования».
Указанной базы, наряду с необязательностью ее исполнения, недостаточно для реализации эффективного подхода к системе организации внутреннего контроля медицинских организаций, в связи с чем важным направлением дальнейшего развития медицинской отрасли является внедрение в клиническую практику медицинских организаций процедуры внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, основанной на стандартизованных подходах к ее проведению. Стандартизация – это деятельность по установлению правил и характеристик в целях их обязательного и добровольного многократного ипользования, направленная на достижение упорядоченности в сфере оказания медицинской помощи.

Стандартизации в здравоохранении подлежат структура, процесс и результат. В целях создания условий для систематизации процесса организации оказания медицинской помощи на территории Российской Федерации Минздравом России утвержден приказ от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», в котором приводится перечень заболеваний и состояний, при которых применяются критерии (в том числе новообразования, болезни эндокринной и нервной системы, крови, кроветворных органов, органов дыхания, беременность, роды, послеродовой период и др.), а также определены критерии, применяемые при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, а также в стационарных условиях и условиях дневного стационара. К таким критериям относятся в том числе ведение медицинской документации, первичный осмотр пациента, сроки оказания медицинской помощи, установление предварительного диагноза, формирование плана обследования пациента и т.д.

Важным разделом в дальнейшей процедуре стандартизации является унификация ряда процессов непосредственно в медицинских организациях. Это касается таких направлений в их деятельности, как система управления персоналом; идентификация личности пациентов; эпидемиологическая безопасность (профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи); лекарственная безопасность; контроль качества и безопасности обращения медицинских изделий; организация экстренной и неотложной помощи в стационаре; преемственность медицинской помощи; профилактика рисков, связанных с оперативными вмешательствами, переливанием донорской крови и ее компонентов; организация ухода за пациентами, профилактика пролежней и падений; организация оказания медицинской помощи на основании данных доказательной медицины и клинических рекомендаций. Росздравнадзор на основании изучения международного и отечественного опыта и с учетом требований действующего законодательства Российского законодательства разработал практические рекомендации по внедрению в медицинских организациях системы менеджмента качества «Предложения по совершенствованию внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационар)», что позволит стандартизировать процессы оказания помощи в стационарных медицинских организациях на всей территории страны. Начато их пилотное внедрение в медицинских организациях субъектов Российской Федерации. Более подробная информация об указанных Предложениях опубликована в журнале «Вестник Росздравнадзора» (№ 2, 2016). Также важными направлениями в обеспечении соблюдения прав граждан на доступную и качественную медицинскую помощь являются государственный контроль качества и безопас- ности медицинской деятельности, положение о котором утверждено Постановлением Прави- тельства Российской Федерации от 12.11.2012 № 1152, и комплекс мер административно-правового принуждения, применяемый в сфере государственного контроля и надзора органами исполнительной власти к юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям. Последнее включает в себя собственно Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях, а также законы субъектов Российской Федерации об административных правонарушениях.

В зависимости от конкретного основания и целевой направленности, а также специфики вызываемых неблагоприятных последствий в структуре пресекательно-наказательного комплекса административно-принудительных мер, применяемых контрольно-надзорными органами исполнительной власти, логично было бы выделить следующие виды однородных мер:

1. Обеспечительные пресекательно-наказательные – меры обеспечения производства по делам об административных правонарушениях.

2. Меры административной ответственности – назначение административного наказания в виде предупреждения или административного штрафа.

3. Ретроспективные наказательные меры – меры по предупреждению причин и условий совершения административных правонарушений: вынесение юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю представления о принятии мер по устранению причин административного правонарушения и условий, способствующих его совершению.

В заключение хотелось бы еще раз акцентировать внимание на том, что в постоянно изменяющихся условиях устойчивого тренда развития отечественной системы здравоохранения стандартизация организации оказания медицинской помощи крайне необходима и должна затрагивать как требования к условиям оказания медицинской помощи, оплате медицинских услуг, так и процессов и ресурсов внутри медицинских организаций, а также иметь пациентоориентированную направленность, что требует пристального внимания на всех уровнях организации управленческого и лечебного процесса.


Сведения об авторах:

Мурашко Михаил Альбертович – доктор медицинских наук, руководитель Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения (Москва)

Шарикадзе Денис Тамазович – советник руководителя Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения (Москва)

Кондратьев Юрий Алексеевич – советник руководителя Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения (Москва)