Уроки Петербургского экономического форума для российского здравоохранения
– Гузель Эрнстовна, какое у Вас сложилось впечатление от форума? Надежды оправдались или получилось как в расхожей фразе «ожидание – реальность»?
– Задача форума – организовать площадку для взаимодействия представителей российских органов власти с крупным и средним бизнесом, как отечественным, так и зарубежным. В результате обмена мнениями с бизнесменами и экспертами регуляторы должны обрести импульс к улучшению инвестиционного климата в России, а также получить рекомендации по приоритетным направлениям формирования социально-экономической политики в России на ближайшую перспективу.
Организация форума была на высоком уровне, и, на мой взгляд, диалог между представителями власти и бизнесом состоялся – на каждой панели активное участие принимали представители российского правительства, вице-премьеры и отраслевые министры. Выступление Президента РФ В.В. Путина по внешней политике на пленарном заседании было блестящим. По внутренней политике, главное, что прозвучало – это создание Совета по стратегическому развитию и приоритетным проектам. В приоритете, в том числе, будет и наша отрасль. Глава государства подчеркнул, что в госпрограммах будет выделена проектная часть с четким указанием, на какие результаты страна планирует выйти к 2020-му и к 2025-му годам, и за счет каких конкретно мер, эти результаты будут достигнуты. Это дает уверенность, что у российского здравоохранения есть будущее.
– А что еще обсуждали по теме здравоохранения, ведь сегодня это одна из самых больных тем во внутренней политике, недовольство выражают и пациенты, и медицинские работники? Как оценивают ситуацию представители бизнеса?
Здравоохранению на форуме были посвящены 3 мероприятия: 2 панельные сессии «Инновации в здравоохранение. Взгляд в будущее» и «Здравоохранение в России. Как построить эффективную систему?», а также деловой завтрак «Баланс отечественных и зарубежных производителей лекарств в интересах пациента». Все 3 заседания прошли конструктивно: представители крупного и среднего бизнеса – производители медицинских изделий, лекарств, руководители медицинских организаций, международные эксперты делились своим опытом и в благожелательной атмосфере давали советы российскому здравоохранению. Лично мне было очень интересно. Вице-премьер по социальным вопросам О.Ю. Голодец была на сессии по инновациям, внимательно слушала и комментировала.
– И какой главный вывод сделали на панели по инновациям? Будут ли они доступны российским пациентам в нынешних условиях ограничения ресурсов?
Прозвучали основные направления научных исследований, которые изменят облик системы здравоохранения в среднесрочной перспективе. Среди них: лечение злокачественных новообразований путем корректировки генома человека; развитие робототехники для малоинвазивных операций; лечение симптомов нервных и психических заболеваний путем имплантирования внутримозговых электронных чипов; реабилитация заболеваний с помощью экзоскелетонов и др.
Однако в России с ее скромным государственным финансированием здравоохранения (3,5% ВВП) внедрение инновационных технологий диагностики и лечения действительно может быть затруднительно. Фантастические решения зачастую стоят фантастических средств. Я считаю, что сегодня в России надо сосредоточиться на тех инновационных направлениях, которые изменят результаты лечения максимального числа больных. Например, к таким инновациям можно отнести портативные УЗИ и рентген-аппараты, которые можно использовать даже в условиях небольших сельских больниц, малоинвазивные медицинские изделия, имплантируемые в организм человека. Пришло также время внедрять электронные сенсорные устройства для мониторинга симптомов различных заболеваний: сахара в крови, электрокардиограммы, артериального давления. Эти устройства транслируют информацию на мобильные телефоны, где она может быть проанализирована и передана лечащему врачу.
Более того, внедрять надо только те инновации, которые по сравнению с традиционным лечени- ем будут иметь принципиальные преимущества в соотношении затраты/результат. Именно так сегодня происходит в большинстве развитых стран. Например, в Великобритании уже почти 15 лет действует Национальный институт совершенствования клинической практики (NICE). В его задачи входит комплексная оценка новых технологий для их включения в гарантированный пакет медицинских услуг, а также разработка клинических рекомендаций, в соответствие с которыми должны осуществляться врачебные назначения.
В России процесс принятия таких решений пока носит несистемный характер: включение лекарств в Перечень ЖНВЛП (в соответствие с которым проводятся государственные закупки) осуществляют ведущие специалисты, а клинические рекомендации разрабатывают профессиональные общества без единой методологии.
– Инновации – это во многом разговор о будущем. А о чем шла речь на панели об эффективности российского здравоохранения, каковы реалии сегодняшнего дня?
– Сначала о терминах. Надо различать понятие результативности; для системы здравоохранения в целом этот показатель измеряется общей смертностью и ожидаемой продолжительностью жизни (ОПЖ). Для справки: объективные результаты работы отрасли в РФ неудовлетворительные: ОПЖ – 71,4 года, а смертность не снижается вот уже 3 года подряд и стагнирует на уровне 13,1 случаев на 1 тыс. населения. Для справки: в «новых» странах ЕС, близких к РФ по уровню ВВП на душу населения, ОПЖ составляет 77,1 года. Понятие же эффективности оценивает результат с учетом затраченных средств.
Для здравоохранения в целом это отношение ОПЖ к объемам финансирования здравоохранения в доле ВВП и/или на душу населения. Информацонное агентство Блумберг, стенд которого был представлен на форуме, ежегодно публикует такой рейтинг эффективности систем здравоохранения. В него входят страны, достигшие ОПЖ 70 лет и имеющие население более 5 млн человек. В 2015 г. Россия среди 55 стран оказалась на предпоследнем месте. Нас обогнали Беларусь, Польша, Турция.
– На прашивается закономерный вопрос: почему мы оказались в хвосте?
– Как я уже сказала, наивысший балл в рейтинге получают те страны, которые достигли лучшего результата – высокой ОПЖ при меньших расходах на здравоохранение. Неблагоприятное положение РФ связано с тем, что при небольших расходах на здравоохранение (5% ВВП – общие и 3,5% – государственные) у нас очень низкая ОПЖ – 71,4 года. Это означает, что нам предстоит серьезная работа в части повышения эффективности российского здравоохранения. А это означает, что нужно умение правильно расставлять приоритеты и экономно расходовать имеющиеся ресурсы.
– Возможно, мировой рейтинг не учитывает ряд факторов, с которыми приходится сталкиваться российской системе здравоохранения: суровый климат, огромные расстояния. А что думают о работе системы здравоохранения ее непосредственные участники, критики было много?
– Все обсуждения проходили очень политкорректно. Акцентировались не на проблемах, а на предложениях по их решению. Однако результаты анонимного голосования на панели «Здравоохранение в России. Как построить эффективную систему?» обескуражили даже меня. Почти 60% участников оценили результаты деятельности российской системы здравоохранения как «плохие» и «очень плохие». 80% участников голосования высказались за то, что эффективность российской системы здравоохранения «плохая» и «очень плохая». 75% участников поставили управленческим кадрам в здравоохранении оценку «плохо» и «очень плохо». Эти результаты совпадают с итогами многочисленных опросов, которые проводят Общероссийский народный фронт (ОНФ) и Фонд «Здоровье» как среди медицинских работников, так и среди населения.
Так, ОНФ в апреле этого года озвучил результаты мониторинга доступности и качества медпомощи в 85 регионах нашей страны. В ходе исследования были опрошены 11 тыс. пациентов и 5 тыс. врачей. По его итогам, 20,5% россиян считают, что с начала 2015 г. доступность медицинской помощи ухудшилась, столько же опрошенных – а именно 20% – отметили еще и снижение ее качества. Еще одна проблема была озвучена на деловом фармзавтраке – почти 80% участников считает, что в стране единой национальной лекарственной политики «нет» или она «плохо реализуется». Для справки – головным ведомством, ответственным за эту политику большинство участников назвали Минздрав России. Иначе говоря, объективные данные рейтингов совпали с мнением тех, кто ежедневно сталкивается с российской системой здравоохранения. Такая неудовлетворительная оценка – серьезный вызов руководству отрасли и стимул для принятия срочных мер.
– Какие советы давали участники панели, чтобы вывести российское здравоохранение на траекторию устойчивого развития? В последнее время мы хорошо слышим голоса только финансистов и экономистов. Первые говорят, что денег нет, а вторые, например, НИИ при Минфине России, – о том, что систему здравоохранения спасет конкуренция. Вы с этим согласны?
– Сначала о финансах. В этом вопросе все были единодушны: средств в российском здравоохранении недостаточно. Для справки: в 2016 г. по сравнению с 2014 г. уровень государственного финансирования здравоохранения сократился на 15% в сопоставимых ценах. При этом научно доказано, что только при увеличении госрасходов в здравоохранении с нынешних 3,5 до 5% ВВП (т.е. до уровня финансирования «новых» стран ЕС сегодня) мы сможем достичь ОПЖ в 74 года, как установлено в майском указе Президента РФ В.В. Путина от 2012 г. Но, конечно, просто дополнительные деньги положение в отрасли не спасут – их надо уметь потратить с умом, т.е. эффективно. И одного рецепта здесь нет. Это системная работа, требующая высокого профессионализма, научного анализа и умения слушать советы. С этой точки зрения предложения по конкуренции, озвученные экономистами, наивны. Это подтвердили слова Йенса Дирберг-Виттрама, исполнительного директора «Бостон консалтинг груп». По его мнению, вопрос не в том, кто делает больше операций и пролечивает большее число больных. Вопрос в том, кто предоставляет правиль- ное лечение, хорошее качество за разумные деньги. А для того чтобы такая система заработала на практике, сегодня в США переходят на новую модель оплаты медицинской помощи. Она подразумевает, что как минимум 60% тарифа будет привязано к достижению положительных результатов в улучшении здоровья обслуживаемого населения и качества оказанной медпомощи. А у нас пока действует другая система: чем больше больных пролечило лечебное учреждение, тем больше оно получит денег, поэтому все заинтересованы в увеличении потока больных. 
А должно быть наоборот. Следует учесть, что в РФ при дефиците средств в системе здравоохранения и отсутствии объективных критериев для оценки качества деятельности медицинских организаций вся конкуренция выливается в неконструктивное «сражение» за больных между федеральными и региональными лечебными учреждениями, между частными и государственными. Сразу оговорюсь, мнение, что пациент якобы сам будет выбирать лучшую медицинскую организацию, тоже наивно. Даже очень осведомленные пациенты без объективных показателей качества медицинской помощи, достигнутых в той или иной больнице, не смогут сделать правильный выбор. Поэтому я считаю, что пациент не должен сам «разгуливать» по системе здравоохранения и прицениваться, в какой больнице качество лучше. Это задача государства – обеспечить достойный уровень качества и безопасности пациентов в каждом лечебном учреждении и грамотно управлять потоками больных.
– Но ведь Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» подразумевает участие частных медицинских организаций в исполнении Программы государственных гарантий, там также прописано право выбора пациентом врача и медицинской организации?
Современная система здравоохранения – это дорогостоящий высокотехнологичный конвейер. Эффективность подразумевает, что каждое звено такого конвейера будет использоваться с минимальными потерями, и уж тем более мы не можем позволить себе дублировать эти звенья. Тогда уже точно никаких денег на здравоохранение не хватит, не только скромных, как у нас. Но только в результате конкуренции эффективность достигнута не будет, нужны государственное регулирование и контроль. И, честно говоря, я была очень рада, что Аркадий Столпнер, председатель правления крупнейшей в России частной диагностической сети «ЛДЦ МИБС», предложил регулировать развитие инфраструктуры частных и государственных медицинских организаций, как это, например, сегодня происходит в Германии. Другими словами, хочешь построить клинику и при этом претендуешь на государственный заказ, изволь спросить разрешение у государства. При этом, конечно, у государства должен быть системный перспективный план развития инфраструктуры развития учреждений здравоохранения, сбалансированный с имеющимися ресурсами.
– С конкуренцией в здравоохранении ясно. А какие другие важные советы прозвучали от участников?
– Эффективность – это искусство разумно расставлять приоритеты. С этим согласились почти все участники. Приведу пример от себя. В 2013 г. была запущена программа строительства перинатальных центров. Да, слов нет, это важное направление. Но кто-нибудь посчитал, во сколько обойдутся стройки и дальнейшее содержание таких центров? И в результате, сколько будет стоить жизнь младенца, спасенного в этом центре? А поскольку средства на все это забирались из той же дефицитной системы здравоохранения, скольким другим детям, нуждающимся в лечении, или другим пациентам нам пришлось отказать в медицинской помощи? И во сколько обошлись государству эти потерянные жизни и здоровье? Отвечу – таких расчетов никто не делал. А вот в развитых странах при финансово более обеспеченном здравоохранении взвешивают каждый рубль. Это называется рационированием. Например, в Великобритании, решение о строительстве нового центра или включении новой технологии в гарантированный государством пакет услуг, принимается только в том случае, если дополнительный год жизни пациента, достигнутый благодаря новому лечению, обойдется не более чем в 30 тыс. фунтов стерлингов. Важно, что об искусстве принимать научно обоснованные решения в здравоохранении высказалось большинство участников панели.
Возвращаясь к рекомендациям, говорили о том, что в первую очередь нужно сосредоточиться на увеличении доступности амбулаторно-поликлинической службы. О том, что одними из самых эффективных являются вложения в квалификацию медицинских кадров. Об этом рассказал представитель Всемирной организации по медицинскому образованию Залим Балкизов. Он говорил о том, что необходимо развивать непрерывное медицинское образование (НМО), внедрять симуляционные технологии, усиливать квалификацию профессорско-преподавательского состава вузов, приближать сроки обучения в ординатуре к европейским стандартам. Хочу отметить, что у нас в России в вопросах образования есть свои лидеры – это Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова. В нем сегодня реализована оптимальная модель медицинского образования: «школа–университет–клиника–наука», – как это всегда и было в России.
Участники сессии также предложили не просто закупать дорогостоящее медицинское оборудование, а сопровождать этот процесс заключением сервисных контрактов. Такие контракты включают превентивный технический осмотр и быстрое устранение неполадок оборудования, что на деле оказывается гораздо эффективнее, поскольку можно избежать простоев. Об этом говорил директор представительства компании «Дженерал Электрик» в России и странах СНГ Оливье Боск. Также прозвучали советы по конкретизации программы государственных гарантий. Последнее позволит ввести систему официальных соплатежей населения за дополнительные услуги, не гарантированные государством. Мое мнение, вводить эту меру все равно придется, правда, это потребует огромной работы – необходимо будет составить перечни гарантированных медицинских услуг и лекарств, определить референтные (предельные) цены на них. Речь не идет о сокращении гарантий – я всегда выступаю только за их расширение, – но пришло время определить, каким пациентам и какую помощь мы сможем гарантировать за государственный счет. Все эти непростые решения потребуют научного подхода и общественного согласия.
– Кем, когда и как все, что Вы перечислили, может быть реализовано?
– Первый шаг. Сегодня в отрасли нет стратегии развития здравоохранения. Минздрав России заявляет, что его главная задача – обеспечить нормативно-правовую базу отрасли. Но этого мало, нужно обеспечить условия для ее реализации – необходимы финансовые, кадровые и материально-технические ресурсы. Это все можно предусмотреть в стратегии; за необходимость ее разработки высказались 80% участников при голосовании. Но это на среднесрочную перспективу – до 2025 г.
Шаг номер два – необходимо разработать программу краткосрочного развития отрасли до 2019 г., условно назовем ее приоритетный национальный проект (ПНП) «Здоровье–2». За это высказались 60% участников голосования. Почему? Многие помнят, какие выдающиеся результаты мы получили с 2005 по 2009 г., когда реализовывался первый ПНП «Здоровье». В названный период благодаря правильно расставленным приоритетам и личному контролю со стороны первых лиц государства ОПЖ российских граждан выросла на 3,4 года, а смертность снизилась на 12%. Поэтому я уверена, что этот позитивный опыт надо повторить.
Шаг номер три. Ключ к решению многих проблем лежит через умы руководящих кадров в здравоохранении. Чтобы сделать прорыв, нам необходимо создать критическую массу высокопрофессиональных лидеров в отрасли, именно поэтому мы совместно с Российским обществом организаторов здравоохранения и Российской Академией наук организовали Высшую школу организации и управления здравоохранением. Для управления системой здравоохранения только медицинского образования мало, мало быть выдающимся врачом. Управление здравоохранением – это отдельная научная специальность, имеющая свои связи и закономерности. Их надо знать так же, как надо знать экономику и финансы. Но, главное, надо иметь волю к переменам и уметь убеждать своих коллег. И, конечно, отдавать себе отчет в том, что быть организатором здравоохранения – это огромная ответственность. Ведь от решения практикующего врача зависят жизни и здоровье нескольких пациентов, а от организатора здравоохранения – жизни сотен тысяч и здоровье миллионов. И, конечно, надо не бояться критики и постоянно учиться. Поэтому хочу порекомендовать руководству отрасли впредь использовать такие возможности для обмена мнениями, которые были представлены на ПМЭФ.
А начинать разрабатывать стратегию надо с анализа проблем. Думаю, что в этом поможет инициатива ОНФ о проведении совместно с Российским обществом организаторов здравоохранения в федеральных округах при полномочных представителях Президента РФ совещания с региональными руководителями здравоохранения (РОПОЗиОЗ основано в 2003 г. Основные направления деятельности – развитие системы непрерывного медицинского образования и содействие в решении проблем в управлении отраслью. – Прим. ред.). Работы точно хватит на всех.