Доверие к медицинскому учреждению

19 Декабря 2017
Вестник_№3_2017
Автор: Творогова Н.Д., Кулешов Д.В.

Актуальность исследования доверия к лечебному учреждению (его сотрудников, населения) продиктована практикой социально-экономических преобразований в нашей стране, затрагивающей отечественную систему медицинского обслуживания населения, и связана с выходом отечественных медицинских учреждений (МУ) на европейский рынок медицинских услуг. В условиях формирующейся в нашей стране конкурентной среды социальное партнерство, основанное на доверительных отношениях, представляется одной из основных целей для руководства МУ.

Доверие пациента (реального и потенциального) к МУ имеет значимость не только для поддержания общественного здоровья в стране, регионе, городе, но и для финансового положения этой организации. В психологии доверие рассматривается как условие связи человека с миром, с другими людьми; оно, с одной стороны, овеществляется процессом реального общения, находит свое выражение в общении, а с другой – формируется в общении. Выделены фазы развития доверия, которые последовательно связаны друг с другом, но не предполагают автоматического перехода от одной к другой. Общая цель проведенного нами исследования (теоретического и эмпирического) – выявить социально-психологические факторы, влияющие на доверие потребителя медицинских услуг МУ.

Мода на медицинскую профессию

В настоящий период в нашей стране говорят об образовательном буме. Он вызван как требованиями работодателей, так и модой на высшее образование. Мода – это одна из форм, один из механизмов социальной регуляции и саморегуляции человеческого поведения; модные стандарты рассматриваются как некие способы и правила поведения, зафиксированные в культуре. В моде на высшее образование, как и в другой моде, прослеживаются две стороны. Одна сторона моды состоит в том, что ей надо следовать (модное поведение выступает как социальная норма), вторая сторона – в том, что ей хотят следовать (модное поведение как субъективно значимая ценность).

В последние десятилетия для большинства отечественных студентов поступление в вуз скорее является следствием нормативного регулирования своего поведения, а не субъективной ценностью; для них быть студентом (в частности студентом медицинского вуза) означает иметь возможность подать сигнал значимым другим о своей принадлежности к подгруппе молодежи с высоким социальным статусом, что способствует коммуникации, особенно в условиях, когда эта коммуникация носит непродолжительный и неглубокий характер.

Далеко не все, получившие медицинское образование, затем приходят работать в МУ, что не повышает в целом доверие населения к сегодняшним выпускникам медвузов.

Рынок медицинских услуг

Социальный институт здравоохранения – это гигантская система, охватывающая совокупность социальных организаций. МУ, составляющее основу системы здравоохранения, рассматривается как достаточно крупная организация, предоставляющая медицинские услуги. Экономический кризис 1990-х гг. привел к существенному сокращению бюджетных возможностей отечественных учреждений здравоохранения; наряду с государственными МУ появились альтернативные (в том числе и частные, коммерческие).

К настоящему времени сформировались две подсистемы здравоохранения: государственная и негосударственная; складывается иерархия «дешевых» и элитных МУ (последние доступны не для всех в силу материальных причин; для многих наших граждан из-за тех же причин не доступна миграция для получения медицинских услуг). В настоящее время социальный и административный контроль в МУ приобрел черты не идеологического, а скорее экономического контроля: администрация МУ и его подразделений стремится не упускать из-под своего контроля любые финансовые средства. Эти изменения в отечественном здравоохранении влияют на процессы доверия к нему населения, самих сотрудников МУ, модифицируют поведение потребителей медицинских услуг.

В условиях снижения доверия к себе МУ необходимо учиться бороться за пациента, с вниманием относиться к общественности, заботиться о продвижении своих услуг, о своей репутации, формировать о себе благоприятное общественное мнение. Обеспечение конкурентоспособности МУ является стратегической целью его маркетинговой деятельности.

В конце ХХ в. сложилась концепция просвещенного маркетинга, нацеленная на цивилизацию рынка медицинских услуг. Ее принципы – ориентация на потребителя, инновационный маркетинг, маркетинг ценностных достоинств, маркетинг с осознанием миссии, социально-ответственный маркетинг.

Реклама медицинского учреждения

В конце ХХ в. значимость рекламы резко усилилась. Одна из основных социальных функций рекламы – обеспечить регуляцию человеком своего поведения в условиях усложненной, изменчивой, неустойчивой среды. В настоящее время отечественные МУ используют для своей рекламы информацию на бумажных (справочники, буклеты, листовки и др.) или на электронных носителях (интернет-сообщения, информация на CD и др.), проводят рекламные акции в форме Дней открытых дверей и пр.

Если рассматривать рекламу МУ в свете рыночных отношений, она должна соответствовать потребностям населения (реальных и потенциальных пациентов). В настоящее время реклама содержит огромное количество циркулирующей в обществе релевантной информации, которая несет в себе не только правдивый, но и ложный информационный сигнал (это касается и рекламы отечественных МУ). Прежде, чем человек примет предложение рекламы, он должен совершить следующие действия: обратить на нее внимание, прочитать (услышать), понять смысл сообщения, соотнести рекламное предложение со своими интересами, запомнить это предложение, испытать по отношению к нему положительные эмоции, почувствовать доверие, к тому, кто сделал рекламное предложение.

PR в здравоохранении

Public Relations (PR) – это особая функция управления, которая способствует:

а) установлению и поддержанию общения, взаимопонимания и сотрудничества между организацией и общественностью;
б) решению различных проблем и задач;
в) помогает руководству организации быть информированным об общественном мнении и вовремя реагировать на него;
г) определяет и делает упор на главной задаче руководства – служить интересам общественности;
д) помогает руководству быть готовым к переменам и использовать их наиболее эффективно;
е) выполняет роль системы раннего оповещения об опасности и помогает справиться с нежелательными тенденциями;
ж) использует исследование и основанное на этических нормах общение в качестве основных средств деятельности (это одна из наиболее ранних – 1975 г. – дефиниций PR, данная американским фондом Foundation for Public Relations Research and Education, занимающимся исследованием PR).

PR-специалисты призваны гуманизировать коммуникативный процесс между потребителями и производителями медицинских услуг. Специальные события помогают целевым аудиториям знать об организации или ее продукте (услуге) больше, чем представлено в прямой рекламе.

Технологии PR интерактивны; целевая аудитория в них рассматривается как соучастник, а не как созерцатель. Перед PR-специалистом открывается несколько подходов к работе по формированию имиджа: производственный, имиджмейкерский, менеджерский.

Первый направлен на максимально точное воспроизведение реальности, бережное отношение к информации, превращение реального в идеальное (имидж «Дельфин»). Имиджмейкерский подход предполагает конструирование мифа реальности с опорой на отдельные ее фрагменты (имидж «Акула»). Менеджерский подход опирается на стратегию развития организации, предполагает наличие управленческой части программы, представление в ней основных сфер и функций организации, руководства и управления.

Психология имиджа

В ситуации обострения конкуренции между МУ актуально построить его позитивный имидж как один из ресурсов его конкурентоспособности. Имидж объекта – это мнение рационального или эмоционального характера о нем, возникшее в психике (в сфере сознания и/или подсознания) определенной (или неопределенной) группы людей, на основе образа, сформированного целенаправленно или непроизвольно в их психике в результате прямого восприятия ими тех или иных характеристик данного объекта либо косвенного с целью возникновения аттракции – притяжения людей к данному объекту.

Объектом имиджа являются люди, у которых создается определенное мнение о конкретном МУ, враче. Имидж как символический образ-представление связан с реальностью (сущностными характеристиками объекта) в очень широком диапазоне – от раскрытия до полуправды, искажения и полного несоответствия реальным качествам носителя имиджа. Основная часть взаимодействий в обществе в основном строится не на сущностном познании, а на основе сконструированного имиджа того или иного социального объекта, в частности той или иной организации.

Корпоративный имидж рассматривается как общее представление (состоящее из набора убеждений и ощущений), которое складывается у человека об организации.

Позитивный имидж, как правило, способствует повышению авторитета и влияния. 

Под внутренним имиджем организации понимают представления занятых (например, врачей, медсестер, сотрудников разных служб МУ, пациентов этого МУ) о своей организации. Занятые рассматриваются здесь не только как фактор конкурентоспособности организации, одна из ключевых групп общественности, но и как важный источник информации об организации (МУ) для внешних аудиторий.

Основными детерминантами внутреннего имиджа являются культура организации и социально-психологический климат. Нередко существует разительное расхождение между внешним (т.е. мнением в обществе) и внутренним имиджем организации (мнением, существующим внутри нее).

Визуальный имидж организации – представления об организации, субстратом которых являются зрительные ощущения, фиксирующие информацию об интерьере и экстерьере офиса, внешнем облике персонала, а также о фирменной символике (элементах фирменного стиля).

Социальный имидж организации – представления широкой общественности о социальных целях и роли организации в экономической, социальной и культурной жизни общества.

Бизнес-имидж организации – представления об организации как о субъекте определенной деятельности. В качестве основных детерминант бизнес-имиджа предпринимательских организаций выступают деловая репутация, или добросовестность/недобросовестность (соблюдение этических норм бизнеса) при осуществлении предпринимательской деятельности, а также деловая активность организации, индикаторами которой являются объем и качество предлагаемых услуг, относительная доля рынка, инновационность технологии и степень ее освоения, патентная защита, разнообразие предоставляемых услуг, гибкость ценовой политики и пр.

Значимыми параметрами имиджа являются ценности, которые просматриваются через его внешнюю оболочку. Ценности организации рассматривают в контексте ее корпоративной культуры. Под термином «корпоративная культура» обычно понимаются философия и идео- логия управления, ценностные ориентации, верования, идеалы, предположения, лежащие в основе отношений и взаимодействий внутри организации и за ее пределами.

В корпоративной культуре Э.Х. Шейн выделяет несколько уровней:

а) поверхностный уровень – этикет и артефакты;
б) более глубокий уровень – поведение, действия;
в) ядро – мораль, убеждения, ценности.

Если удается достичь правильного соответствия между ценностями аудитории и корпоративным имиджем, хорошая репутация может превратиться в супербренд – при его наличии человек испытывает к организации чувство доверия, надежности и сопричастности.

Имидж организации обладает относительной стабильностью; он – один из наиболее высоко оцениваемых активов, которым та обладает. Процесс превращения благоприятного имиджа организации в стратегический актив начинается внутри самой организации. Кадровая политика напрямую влияет на имидж, создающийся у сотрудников, и косвенно на имидж, создающийся у потребителей.

Имидж сотрудника организации

Корпоративная культура способствует формированию у сотрудников организации ее образа. В дальнейшем этот образ начинает играть регулятивную роль, поскольку опосредует поведение членов организации и позволяет им достигать организационные цели. 

Организация, имеющая дело со своими клиентами, обычно привлекает к этой работе своего представителя (-ей), который является ее своеобразным лицом. Публичное лицо должно быть в состоянии с самого начала вызывать авансированное доверие у тех, с кем имеет дело. В незнакомом ранее партнере по общению доступны для восприятия лишь его внешние признаки, а среди них наиболее информативны внешний облик (физические качества плюс «оформление» внешности) и поведение (совершаемые действия и экспрессивные реакции).

Признаки (приметы) фиксированы в культуре стереотипных представлений и достаточно жестко связывают внешность с его внутренними, психологическими или нравственными, характеристиками.

Так, люди с высоким лбом, носящие очки, обычно воспринимаются как умные, заслуживающие доверия, а в пожилых и полных мужчинах видят людей надежных, уверенных в себе, ответственных; улыбающихся воспринимают дружелюбными. Представитель организации во взаимодействии с ее клиентами обычно призван оказывать им ту или иную помощь, и в силу этого он должен восприниматься ими как человек авторитетный, готовый оказать пришедшему помощь. На результат межличностного восприятия влияют характеристики не только объекта, но и субъекта восприятия. Так, толкование выражений лица другого связано с особенностями субъекта восприятия, например, с особенностями пациента, который оценивает того или иного медицинского работника, трактует его внешний вид, поведение. Сумма приписанных свойств дает необходимую возможность сформировать определенное отношение к наблюдаемому, которое чаще всего носит эмоциональный характер и располагается в пределах континуума «нравится–не нравится».

На результат межличностного восприятия влияют не только характеристики объекта и субъекта восприятия, но и ситуация, в которой происходит процесс формирования образа обекта у субъекта [13]. Знаки предметной среды, взаимодействуя с другими визуальными знаковыми системами внешнего облика человека, вно- сят существенный вклад в формирование имиджа человека в условиях формирования первого впечатления о нем. Медицинские работники традиционно уделяют внимание своему внешнему облику и обстановке, в которой проходит их встреча с пациентами.

Пациенты как социальная группа

Человек на протяжении своей жизни проходит этапы социализации, на результаты которой влияют институты социализации (группы, задающие систему внешней регуляции поведения индивида). По данным социологического исследования, 60% респондентов не ассоциировали свое гражданство с безопасностью и защищенностью; 57% считали, что никому нельзя доверять; более 80% не видели возможности повлиять на общественно-политический процесс и на процесс управления. Эти цифры достаточно устойчивы. В основном в относительной безопасности люди в настоящий период, по их мнению, могут чувствовать себя только в семье.

В небезопасном мире активизируется процесс поиска виноватых, расширяется спектр чуждых групп. По данным другого исследования, всего 14% студентов и 17% школьников чувствовали себя в своей стране в безопасности. В целом жители России оценивали обстановку как напряженную, показывая невысокий уровень социального доверия.

С утверждением «людям можно доверять» были согласны не более трети опрошенных (в тот же период в западных странах – 85–95% респондентов). По данным этого исследования, наибольший уровень социального доверия среди других групп населения показывали студенты, которые чувствовали себя комфортно в местах обучения, но и их чуть более 30%. Школьники отнесены к группе риска в отношении социального неблагополучия и склонности к проявлениям недоверия и вражды. По шкалам доверия и толерантности респонденты с высшим и неоконченным высшим образованием демонстрировали значительно более высокий уровень терпимости, доверия к другим, чем респонденты со средним образованием.

Формировать конструктивные отношения с окружающим миром можно только при доверии человека к этому миру, а этого доверия у отечественной молодежи как раз и не достает. Вступая в мир взрослых, молодые люди понимают, что это мир неравных возможностей, и в силу этого они должны корректировать свои намерения.

Из-за сокращения государственного финансирования, внедрения платного образования уменьшились шансы значительной части молодежи на получение качественного высшего и бесплатного профессионального образования (в том числе медицинского). В сфере образования в последние десятилетия больше потеряли дети из семей не только рабочих и крестьян, но и интеллигенции (введение ЕГЭ – попытка скорректировать эту ситуацию).

Модели взаимодействия организации с потребителями предоставляемых ею услуг в условиях конкурентной среды

В конкурентной среде легко перейти к использованию моделей агрессивного поведения (агрессия – физическое и вербальное поведение, цель которого причинить боль, навредить или разрушить) между конкурирующими МУ. В конкурентные отношения могут быть втянуты и те, кто должен был бы сотрудничать: так, например, есть свидетельства о растущем недовольстве людей качеством отечественных медицинских услуг.

В Интернете (например, на страницах «Живого журнала») и сегодня прослеживается солидарность пациентов в отношении недобросовестности тех, кто должен их лечить. В реальных конфликтах мало действительно несовместимого, но очень много искаженного восприятия; стороны конфликта приписывают сходные добродетели себе, а пороки – своим противникам. Стороны пребывают в конфликте до тех пор, пока кто-то не поможет им очистить их искаженное восприятие и не постарается примирить их действительные расхождения.

Изменения, намеченные в системе здравоохранения, могут не предполагать игнорирования отдельных потребителей медицинских услуг или агрессии к конкурирующим организациям, а иметь какие-то нейтральные по отношению к потребителю или позитивные по отношению к каким-то отдельным социальным группам цели (например, экономические, политические и др.). Однако то, что иногда начинается с холодного расчета, со временем может разжечь настоящую вражду (в том числе приводить к социальным конфликтам между лечебными учреждениями и потребителями их услуг). Личность может не только проявлять агрессию, но и ожидать агрессию в отношении себя со стороны социального окружения, заранее готовясь к ее отражению. Такая установка пациентов на взаимоотношения с сотрудниками МУ будет разрушительной для лечебного процесса, который держится на особых отношениях доверия (традиционных для нашей страны) между врачом и пациентом, пациентом и МУ.

Социальное партнерство между организацией и потребителями ее услуг опирается на модель «выигрыш–выигрыш» (важно уметь совместить благополучие индивида и благополучие тех или иных социальных групп, организаций, общества в целом). Мотивом просоциального поведения может быть альтруизм (желание помочь другому, увеличить его благополучие даже в случаях, если собственное поведение, соответствующее этому желанию, может повлечь за собой существенные издержки, т.е. это желание, сознательно не связанное с собственными эгоистическими интересами; оказание медицинской помощи как служение ради благополучия другого).

Просоциально можно действовать не только альтруистично, но и ради своей выгоды, чтобы что-то позитивное, значимое для себя получить взамен. Врач (организация – МУ) в случае демонстрации просоциального поведения относится к «другому» – пациенту, соответственно, как к ценности или как способу достижения собственной цели («помогая другому, помогаешь самому себе»). Альтруизм в поведении врача по отношению к пациенту в отечественной практике традиционно рассматривался как основное условие (наряду с профессионализмом врача) его допуска к этой практике. На просоциальное поведение влияет поведение окружающих, ценности, поддерживаемые в обществе.

Социализация альтруизма предполагает обучение ему (таким воспитанием своих питомцев успешно занимались медицинские вузы, медучилища СССР). Однако в условиях построения в обществе капиталистических отношений для массовой профессии (какой является медицинская) делать ставку на альтруистичное служение всех ее представителей в настоящее время бессмысленно. Если социальное партнерство возможно между медицинскими организациями и в конкурентной среде, оно просто необходимо между МУ и потребителями его услуг.

Нашему обществу важно научиться проявлять усилия по поддержанию в конкурентной среде моделей просоциального поведения между участниками лечебного процесса, без чего добиться его эффективности не представляется возможным. Кроме того, МУ – это не только экономический субъект в рыночной экономике, но и субъект социальный. МУ (в том числе коммерческое) вынуждено осознавать свою социальную миссию, принимать традиционные культурные ценности, осуществлять реальный переход от единственной цели «получить максимально возможную прибыль» к многоцелевому планированию своей деятельности, быть социально ответственным, компетентным в общении с каждым потребителем предоставляемых им услуг.

Направленность МУ на удовлетворение потребностей потребителей его услуг прописана в Законе РФ о здравоохранении. Социальное партнерство в здравоохранении должно способствовать повышению социального капитала современной России. Согласно представлениям специалистов, социальный капитал –это потенциал взаимного доверия и взаимопомощи, направленно формируемый в структуре отношений между людьми и среди людей. Чем теснее взаимосвязи, чем выше доверие в них, тем выше социальный капитал общества. Причем доверие в этом контексте рассматривается как возникающее внутри сообщества ожидание постоянного, честного, ориентированного на разделяемые ценности поведения со стороны других членов этого сообщества.

Как и любой другой капитал, социальный капитал продуктивен, ему свойственна тенденция к накоплению. Посредством категории социального капитала некоторые авторы объясняют уровень благосостояния и устойчивость социально-экономического развития страны. Поведение, основанное на доверии, более эффективно, чем поведение, основанное на рациональном расчете и формальных правилах, которые нужно постоянно вырабатывать, согласовывать, отстаивать в суде, а потом обеспечивать их соблюдение, в том числе с помощью мер принуждения.

Преобладание недоверия в обществе равносильно введению дополнительного налога на все формы экономической деятельности, от которого избавлены общества с высоким уровнем доверия. Источником и эффектом материализации социального капитала являются социальные организации, в том числе МУ. «На запас социального капитала влияет “коллективная память” (преемственность развития, господствующие в обществе традиции, общепринятые нормы и ценности, др.). Этот капитал в сообществе, переплетенном устойчивыми связями, может передаваться, при этом он не отчуждается от обладающего им» (Порлес А., цит.). МУ может реализовать свою социальную миссию, если даже в конкурентной среде будет пользоваться уважением и доверием общества.

Отношение доверия (исследования психологов)

В общении человек может имитировать форму какого-то отношения; впрочем, в течение долгого времени имитировать несуществующее отношение в общении трудно, поскольку отношения включены в контекст непосредственного или опосредованного взаимодействия партнеров по общению, имеющего обратную связь. У одного и того же человека обычно бывает не одно отношение к какому-то конкретному объекту, а целый комплекс иногда взаимно противоречивых отношений.

В большинстве европейских языков корень слова доверие – «вера». В русском языке смысловой ряд производных слов весьма широк и показателен: вера, верный (правильный, надежный, преданный), проверка, заверить, удостоверить, наверняка и т.д. В соответствии со словарем «Современный русский литературный язык», доверие – это убежденность в честности, добросовестности, искренности кого-либо, чего-либо; убежденность в правильности чего-либо и основанное на этом отношение к кому-либо, чему-либо. В свое время Ф.А. Брокгауз и И.А. Эфрон в энциклопедическом словаре доверие (англ. trust) определили как психическое состояние, в силу которого человек полагается на какое-либо мнение, кажущееся ему авторитетным, и поэтому отказывается от самостоятельного исследования вопроса, который мог бы быть им исследован.

Доверие в огромной своей части, по утверждению В.П. Зинченко[18], относится к эмоциональной, т.е. плохо рационализируемой сфере психики. Оно способно в свою очередь порождать другие чувства (от любви до ненависти), состояния (от комфорта до стресса и фрустрации), социальные установки (от принятия до отторжения). Доверие как психическое состояние преходяще: потеряв доверие, можно вернуть его, но при этом получаешь не гарантию, а только шанс восстановить его полностью. Доверие к человеку складывается из доверия к информации, исходящей от него, и из доверия к нему вообще, вне зависимости от того, что он говорит.

Любая информация, передаваемая от одного человека к другому, проходит через «фильтр доверия и недоверия». Это может приводить к тому, что истинная и полезная информация, но вызывающая сомнение у реципиента, блокируется этим фильтром. В то же время ложная и вредная информация, которая не вызывает настороженности у индивида, может совершенно свободно проходить через этот фильтр и приниматься человеком. Среди факторов, определяющих степень доверия к информации, воспринимаемой в процессе общения, значительное место занимает авторитетность в глазах общающихся ее источника.

Репутация – важнейшая составляющая авторитетности (под репутацией понимается «создавшееся общее мнение о достоинствах и недостатках кого-либо»). Репутация является важным компонентом имиджа. Формирование позитивного имиджа предполагает достижение, сохранение репутации, на основе чего и появляется возможность для создания доверительных отношений. На умение выстраивать в процессе общения доверительные отношения кроме репутации влияет также Я-образ (устойчивое представление социального объекта о самом себе). Состояние «питать доверие к…» не является врожденным. Э.Эриксон (1968), изучая процесс зарождения доверия личности к миру, утверждает, что оно формируется на основании опыта первого года жизни ребенка из его органической связи с матерью. Доверие для автора означает доверчивость к другим на основании чувства неизменной расположенности к себе других людей; эта доверчивость формирует и фундаментальное для развития личности чувство доверия к себе (доверие к себе, в свою очередь, является условием аутентичности, устойчивости и целостности личности).

Социальное доверие характеризует возникающие в рамках определенного сообщества ожидания того, что его члены будут вести себя нормально и честно, проявляя готовность к взаимопомощи в соответствии с общепринятыми нормами, культурными традициями, обычаями, общими этическими ценностями. Доверительность зачастую возникает между людьми вне зависимости от того, дружны они были или нет, знакомы или незнакомы. При формировании первого впечатления о незнакомом социальном объекте большую роль играют установки субъекта восприятия, которые будут влиять на уровень доверия к незнакомому; описана психологическая готовность опереться на другого, довериться ему.

Источником доверия к другому может стать и осознание своей слабости или силы; взаимосвязь доверия и подчинения исследовал С. Московичи. Человек, организация вызывают доверие, если обладают свойствами безопасности (надежности) и полезности (значимости для человека). Феномен «доверие» рассматривался в контексте удовлетворения базовой потребности человека в безопасности. Если потребность в безопасности не удовлетворяется, человек, по его убеждению (реально обоснованному или субъективному, оторванному от реальности), находясь во враждебном окружении, переживая состояние опасности, включает аварийное поведение: либо убегает, либо нападает, либо замирает, бездействует.Внешне это может проявляться в узком репертуаре поведенческих реакций, скованности действий, отсутствии творческой активности и открытости, попытках всех контролировать либо за всех делать все самому, в стремлении манипулировать другими и пр.

Если потребность в безопасности удовлетворяется, то, находясь состоянии доверия (к миру, окружающей обстановке, к тем или иным ее объектам, к самому себе и пр.), которое предполагает периодическую проверку обоснованности этого состояния (доверяй, но проверяй), человек позволяет себе расширить репертуар возможных поведенческих реакций – удовлетворение потребности в психологической безопасности является важным условием психического, личностного развития человека. Выбор объекта доверия – трудный процесс, поскольку доверять мало, нужно еще сделать правильный выбор: кому доверять, кому – нет. К доверию или недоверию ведет свой или чужой опыт; доверие овеществляется процессом реального общения. Доверяют и исходя из поверхностного знания: чем выше такое доверие, тем в дальнейшем возможно большее разочарование; именно поэтому недоверие также необходимо человеку в современном мире, как и доверие. Понять, чему не следует доверять не менее важно, чем понять, чему доверять необходимо.

Некоторые зарубежные авторы рассматривают доверие и недоверие как самостоятельные измерения, отдельные конструкты. На основе сделанных оценок (реально обоснованных или субъективных, оторванных от реальности) в процессе восприятия партнера по общению рождается гамма чувств – от неприятия до симпатии, доверия. Чтобы повысить уровень доверия в обществе, необходимо повысить и уровень недоверия (к злоумышленникам, лжецам, шулерам и пр.). Многим объектам, с которыми ранее не имел опыта взаимодействия, в ситуации неопределенности человек доверяет априорно (в соответствии со своими установками не ожидает от них для себя опасности или прогнозирует, что их возможные будущие действия он привычными для себя способами обезопасит).

Если эти объекты подтверждают своими делами эти априорные ожидания, к ним формируется отношение доверия. Разочарование же (доверился и в результате попал в неприятную для себя ситуацию) обычно снижает общий уровень доверия к миру и к самому себе. Репутация врача, медсестры традиционно были в центре внимания отечественного здравоохранения; организаторы здравоохранения вкладывали усилия для поддержания в обществе позитивного имиджа, репутации медицинского работника, уважения к нему, вкладывали усилия для поддержания у самого медицинского работника гордости за свою профессию, за право оказывать помощь другому.

Доверие к организации

В зарубежных научных публикациях доверие рассматривается как средство, способствующее развитию организации и повышающее эффективность бизнеса. Доверие опирается на добровольно принятое на себя обязательство защищать права и интересы всех сторон, участвующих во взаимодействии. 

Выделяются следующие фазы развития доверия (его величина меняется в зависимости от действия и взаимодействия большого числа переменных и привходящих обстоятельств):

1) фаза расчета, основанная на своеобразной балансовой стоимости, которую доверяющий мысленно просчитывает за того, кому он доверяет. Она складывается из всех «за» и «против» в случае нарушения партнером взятых обязательств. Доверие на этой стадии достаточно шатко, развивается медленно, осторожно и может исчезнуть в результате одного ошибочного шага со стороны объекта доверия;
2) информационно-опытная фаза, основанная на знании партнера и опыте общения с ним. Поведение партнера можно предсказать исходя из его поведения в прошлых аналогичных ситуациях. Особую важность на этой стадии приобретают систематичность, регулярность встреч, взаимное внимание и предупредительность. Доверие в этой фазе уже способно выдержать некоторые испытания; партнеры могут понять и простить друг друга, поверить, что тот или иной проступок был совершен неумышленно;
3) фаза тождества, основанная на значительном или полном сходстве целей и ценностей партнеров, когда можно говорить о партнерах как о группе с единой системой ценностей. Между ними возникают психологическая близость, взаимная симпатия и притяжение. На этой фазе партнеры даже готовы на определенные жертвы, готовы выручить друг друга в затруднительной ситуации. Партнеры так хорошо понимают друг друга и так едины в оценках деятельности, что вполне могут доверять друг другу представление взаимных интересов во взаимодействии с другими людьми.

Указанные фазы развития доверия последовательно связаны друг с другом, но не предполагают автоматического перехода от одной к другой; темп перехода может быть разным. В обыденной жизни доверие чаще всего прерывается в самом начале.

Для формирования доверия необходимо оптимистическое ожидание, надежда на то, что риск довериться имеет смысл и перспективы. Доверию к организации способствует ее предсказуемость, наличие у нее общепризнанных корпоративных ценностей.

Примером корпоративных ценностей могут послужить сформулированные в западном менеджменте 10 аксиом, опора на которые поддерживает доверительное общение:

(1) «никогда не делай того, что не в твоих личных долгосрочных интересах или в интересах твоей компании»;
(2) «никогда не делай того, о чем нельзя было бы сказать, что это действие честное, открытое и истинное, о котором можно было бы с гордостью объявить на всю страну в прессе и по телевидению»;
(3) «никогда не делай того, что не есть добро, что не способствует формированию чувства локтя, чувства того, что все мы работаем на одну общую цель»;
(4) «никогда не делай того, что нарушает закон, ибо в законе представлены минимальные моральные нормы общества»;
(5) «никогда не делай того, что не ведет к большему благу, нежели вреду для общества, в котором ты живешь»;
(6) «никогда не делай того, чего ты не желал бы рекомендовать делать другим, оказавшимся в похожей ситуации»;
(7) «никогда не делай того, что ущемляет установленные права других»;
(8) «всегда поступай так, чтобы максимизировать прибыль в рамках закона, требований рынка и с полным учетом затрат, ибо максимальная прибыль при соблюдении этих условий свидетельствует о наибольшей эффективности производства»;
(9) «никогда не делай того, что могло бы повредить слабейшим в нашем обществе»;
(10) «никогда не делай того, что препятствовало бы праву другого человека на саморазвитие и самореализацию».

Организация (в первую очередь МУ) завоевывает доверие, если является компетентной, открытой и честной, беспокоящейся о людях. Доверию к организации способствуют также профессиональные способности руководителя, сотрудничество организации с общественностью.

Так, организация может повысить доверие к себе, если:

  • покажет, почему ведет себя так или иначе, какова логика ее действий, какие усилия она предпринимает для решения возникшей проблемы;
  • заблаговременно предоставит информацию заинтересованным людям. Если в нее закралась ошибка, ошибку следует признать и исправить как можно быстрее. Хотя предоставление полной и точной информации еще не гарантирует доверия, неточная и неполная информация почти всегда гарантирует обратное. Если все-таки информация, которая отвечает потребностям людей, не может быть предоставлена организацией, ей следует сообщить им причины этого;
  • организация реагирует на общественное мнение и рассматривает принятие решений в отношении интересующих его вопросов как улицу с двусторонним движением;
  • дает только те обещания, которые могут быть ею с уверенностью выполнены;
  • делает то, о чем договорилась; выполняет свои обещания;
Доверие к организации, как уже отмечалось, взаимосвязано с ее репутацией, а также с ее имиджем. Как было показано в специальных исследованиях, при недостатке опыта взаимодействия имидж, репутация организации (в том числе МУ), сумма приписываемых ей свойств оказывают значительное влияние на отношение к ней (в континууме «доверяю– не доверяю»).

Взаимосвязь состояния системы здравоохранения и общественного здоровья

Социальные и экономические трансформации, происходящие за последнюю четверть века в России, усиливающаяся разобщенность людей, разрушение привычных моделей поведения, сопровождающиеся утерей большинством населения способности контролировать свою жизнь и переживанием несправедливости происходящего расслоения общества, способствовали истощению его психологических ресурсов.

Разрушение привычных взаимоотношений между участниками лечебного процесса, неготовность большинства населения страны к новым взаимоотношениям на рынке медицинских услуг могут еще больше подорвать общественное здоровье нации, если общество не использует превентивных мер для предупреждения массовых психогенных заболеваний (появления у конкретных групп людей схожих физиологических симптомов при отсутствии какой-либо известной физиологической причины).

Инновационные изменения в сфере здравоохранения требуют участия PR-специалистов, информационной поддержки, опирающейся на научные исследования социально-психологических факторов доверия между участниками лечебного процесса, осуществляемого в конкурентной среде в условиях рынка медицинских услуг. МУ должно быть обеспокоено тем, как потенциальный потребитель его услуг воспринимает и понимает его действия, акции (в социальной психологии рефлексия – это знание того, как другой тебя понимает), поскольку, как и пациент, МУ стремится создать доверительные взаимоотношения с ним и реализовать их в продолжительном взаимодействии.

У пациентов существуют универсальные представления о внешней составляющей имиджа врача (внешний облик врача в представлении пациентов тесно связан с его личностными характеристиками), о том, каким должно быть МУ, общение его сотрудников с пациентом. Эти ожидания пациентов должны учитываться менеджментом МУ, чтобы добиться восприятия себя населением как узнаваемого, надежного, стабильного. Такие усилия могут быть расценены в качестве профилактических (наряду с другими мероприятиями) в деле поддержания не только индивидуального, но и общественного здоровья.

Быть или казаться

По результатам анализа релевантной научной литературы нами выявлена группа факторов, влияющих на выбор пациентом того или иного МУ (за исключением случая его попадания в МУ по скорой помощи). На принятие такого решения сказываются: а) внешние влияния (со стороны тех или иных социальных групп, рейтинговых агентств, предметной среды и пр.); б) внутренние влияния со стороны личности самого пациента, его установок, мыслительной деятельности, способа принятия решения и др.; в) особенности общения (предметная среда, социальная ситуация в целом, особенности протекания самого диадического процесса общения – его вербальные и невербальные характеристики и пр.) с представителями МУ, в которые он приходит.

На выбор пациентом своего МУ среди других влияет фактор его доверия к конкретному медицинскому учреждению и к его представителям. В свою очередь на достижение доверия пациента к МУ влияют следующие факторы:

1. Рейтинговые оценки МУ (место, занимаемое МУ в рейтинге) свидетельствуют об объективной репутации МУ, которая влияет на уровень доверия к нему.

2. Активность МУ (в пределах допустимого, не переходящая в назойливость, которая демонстрирует пациентам желание МУ любыми средствами заполучить его, что снижает уровень доверия к такому МУ) по организации встреч с населением, по проведению информирования потенциальных пациентов; приобретение в процессе таких встреч опыта общения с представителями МУ влияет на уровень доверия к нему.

3. Удачно проведенная рекламная кампания с использованием средств массовой информации, нацеленная на формирование позитивного имиджа МУ, способствует формированию доверия к нему.

4. Систематическое формирование позитивного имиджа МУ с помощью PR-специалистов, бренд МУ, его репутация повышают доверие к нему.

5. Мода на то или иное МУ, упоминание о нем в социальных сетях повышает у населения интерес к нему, что может сказаться и на доверии к этому МУ, его специалистам, персоналу.

6. Имидж и уровень успешности специалистов, работающих в МУ формируют у населения отношение доверия/недоверия к этому МУ.

7. Имидж представителя МУ, с которым общается пациент, влияет на уровень доверия к нему и к МУ.

8. Индивидуальные ценности, убеждения, предпочтения пациента формируют его установку в отношении тех или иных МУ, уровень доверия к ним.

9. Социальный опыт пациента, его опыт общения с конкретным МУ, его сотрудниками, положительные эмоциональные контакты с ними, полученная от них эффективная помощь влияют на уровень доверия к МУ.

10. Условием возникновения отношения доверия является конгруэнтность мировоззрений участников предстоящего лечебного процесса, которая тестируется уже при первых контактах пациента с представителем МУ. Наличие общих ценностей задает стандарты доверия. Причиной недоверия могут стать разночтение смыслов одного и того же события, одного и того же поступка, взаимодействия (поддержание доверия начинается с внутренней общей установки на принятие друг друга во имя здоровья, но если принятие пациента – это значимая коммуникативная компетентность медицинского работника конкретного МУ, то от пациента установку на принятие конкретного медицинского работника сегодня ожидать не всегда приходится (у населения накопилось много недоверия); нужно время, чтобы она могла сформироваться при благоприятном течении лечебного процесса).

11. Предметная среда, в которой происходит встреча пациента с представителем МУ, вызывает к нему доверие или недоверие (обстановка, конкретные предметы могут способствовать атмосфере доверия или препятствовать ей). Такое же влияние оказывает и социальная ситуация этой встречи.

12. Общее отношение доверия/недоверия на данный период к отечественному здравоохранению сказывается на доверии к конкретному МУ; в свою очередь уровень доверия/недоверия к конкретному МУ оказывает влияние на уровень доверия к современному отечественному здравоохранению. 

Практическая и теоретическая значимость выявления факторов доверия МУ потребителей его медицинских услуг в том, что эти факторы в дальнейшем могут рассматриваться как мишени специальных управляющих воздействий. При сегодняшнем уровне развития психологической науки данные социально-психологических исследований могут помочь в разработке технологий формирования отношения доверия, стимулирования у представителей населения конкретных действий в отношении МУ. Как показывает зарубежный опыт, доверием пациентов к МУ можно управлять (сегодня это успешно осуществляют наши западные коллеги). Однако известный психолог Эрик Фромм задает- ся вопросом, вынесенным им в название книги: «Быть или казаться?».

Наше население, на наш взгляд, однозначно бы ответило на этот вопрос, касающийся МУ, лечащего врача, отечественного здравоохранения в целом: «Конечно, “быть”, а не только “казаться”».

Через параметры выстроенного имиджа любого МУ, через его внешнюю оболочку нужно стараться разглядеть реальные ценности этой организации, которых она придерживается в своем каждодневном поведении, ее реальные приоритеты, а не только публично заявляемые (приоритет в деньгах, золотом тельце или все-таки в пациенте, заботе о нем; понятно, что в современных экономических условиях без первого второе труднодостижимо, но все-таки для МУ, для врача пациент – это в первую очередь источник заработка или тот, кому несмотря ни на что надо оказать реальную помощь, и такая помощь – миссия этого МУ).

Формулировка организацией принимаемых ею ценностей (выстраданные западным менеджментом ценности: люди, профессионализм, лидерство, сотрудничество, ответственность, честность и др.) создает основу для принятия ею каждодневных решений при осуществлении действий, направленных на достижение заявленного будущего (видения своего будущего). Понимание движения организации в будущее в свою очередь создает основу для формирования индивидуальных и групповых ожиданий сотрудников этой организации и ее партнеров, создает основу для ее предсказуемости, надежности в общении с ней.

Миссия, видение своего будущего и ценности – это те три кита, на которых строятся политика, структура, инновационное развитие любой организации; на продвижение именно этих составляющих имиджа должны быть направлены PR-акции.

Итак, «БЫТЬ, а не казаться», вызывать доверие к себе общества за счет своих реальных усилий и успехов в направлении поддержания, восстановления здоровья его представителей (вне зависимости от социального статуса и материального положения своих пациентов), за счет осознанного выбора ценности «здоровый человек в здоровом обществе» – это на сегодняшний день основа поддержания в долгосрочной перспективе доверия наших граждан к отечественному здравоохранению, к конкретному МУ.


Сведения об авторах

Творогова Надежда Дмитриевна – доктор психологических наук, профессор, руководитель отделения «Клиническая психология», заведующая кафедрой педагогики и медицинской психологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Кулешов Дмитрий Владимирович – кандидат психологических наук, доцент кафедры педа гогики и медицинской психологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России