Эмоциональное выгорание врачей

02 Января 2018
Вестник_№4_2017
Автор: Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Ялтонская А.В., Московченко Д.В.

Медицина всегда считалась профессией, предъявляющей высокие внутренние требования к ее представителям (личностные и профессиональные качества, высокий уровень образования, его разносторонность, непрерывность и т.д.). Многие медицинские работники (как представители помогающих профессий) подвержены высокому риску эмоционального выгорания, в зарубежной литературе обозначаемым термином «burnout», что переводится как «сгорание», «выгорание». 

Выгорание является глобальной проблемой, связанной с дистрессом, возникающим в процессе выполнения трудовой деятельности, имеющей потенциал отрицательного влияния как на психическое и физическое здоровье человека, так и на эффективность деятельности организации. Синдром эмоционального выгорания может рассматриваться как неспособность человека совладать с эмоциональным стрессом на работе. Выгорание негативно связано с индивидуальным здоровьем сотрудников. Под влиянием хронического профессионального стресса постепенно возникает разочарование в профессии, нарастает желание прекратить работу, отмечаются деморализация, склонность к алкоголизации и наркотизации.

Уровень заработной платы и социальной защищенности снижается, ощущаются ограниченность ресурсов для качественного выполнения своих профессиональных обязанностей, нарастают семейные конфликты, проблемы со здоровьем и их отрицание. Выгорание имеет высокую цену как для сотрудника, так и для организации. Оно снижает продуктивность труда, способствует текучести кадров, уменьшает мотивацию персонала к выполнению своих должностных обязанностей, что ведет к падению эффективности его работы и снижает ценность сотрудников для организации, а также негативно сказывается на здоровье всех членов коллектива, что требует больших затрат на его восстановление. Кроме того, выгорание ведет к потере продуктивности, мобильности и конкурентоспособности учреждения здравоохранения.

Разработка концепции

Термин «выгорание» впервые был предложен и введен в 1974 г. Фроуденбергером, который определил выгорание как клинико-психологический синдром, возникающий под воздействием хронического стресса, связанного с выполняемой работой, и включающий прогрессирующее эмоциональное истощение, потерю мотивации или деморализацию, а также отсутствие профессиональных достижений. В 1981г. К. Маслач и С. Джексон высказали идею о том, что выгорание состоит из 3 компонентов: эмоционального истощения, обезличивания (деперсонализации) и снижения (редукции) личных достижений, компетентности.

Эмоциональное истощение проявляется в потере психологических ресурсов в результате их опустошения, ощущение сниженного эмоционального фона. Отмечается низкая эффективность сна, его фрагментация, доминирование фазы бодрствования в сочетании с сонливостью и психической усталостью. Эти симптомы являются проявлением недостаточно эффективного совладания с профессиональным стрессом, снижением стрессоустойчивости. Предполагается, что эмоциональное истощение предшествует развитию цинизма, деперсонализации, снижению достижений личности и часто преобладает над ними.

Деперсонализация (лишение индивидуальности, обезличивание или циничность) характеризуется как негативное отношение к контактам на рабочем месте и их деформация. Циничность включает проблемы взаимоотношений с пациентами, коллегами, подчиненными, негативизм, пренебрежение их чувствами. Эти проблемы возникают в результате некачественного выполнения своих профессиональных обязанностей, отстраненного ответа на обязательства, связанные с работой. Она является следствием недостаточности развития психологических и профессиональных ресурсов медицинских работников, а также социальных и материальных ресурсов, обеспечивающих успех производственной деятельности и качество работы.

Снижение профессиональных достижений и отсутствие профессиональной компетентности часто порождает чувство недостаточности успехов на работе и понижение собственной самоэффективности, уверенности в выполнении своих профессиональных обязанностей. Появляется ощущение недостаточности объема выполняемой работы или неспособности выполнить поставленные задачи. Недостаточный уровень образования также часто связан с развитием этого компонента выгорания. Однако социальная поддержка в коллективе может способствовать повышению уровня персональных достижений.

3-компонентная модель выгорания К. Маслач и С. Джексона наиболее популярна. По мнению некоторых авторов, циничность не является проявлением деперсонализации и представляет собой дисфункциональный механизм совладания с профессиональным стрессом, механизм психологической защиты или эмоциональный буфер против стресса на рабочем месте, что приводит к дегуманизации профессиональной деятельности. Формирование симптомов выгорания происходит постепенно, после долговременного профессионального стресса. Российскими исследователями предложено несколько определений выгорания. Выгорание (в широком смысле) – долговременная стрессовая реакция или синдром, возникающий вследствие продолжительных профессиональных стрессов средней интенсивности. В.В. Бойко предложил другое определение: «Эмоциональное выгорание – это выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций в ответ на избранные психотравмирующие воздействия».

Факторы риска и симптоматика выгорания

Факторами риска развития выгорания могут быть такие связанные с работой факторы, как место в служебной иерархии, недоукомплектованность персонала и высокие требования к нему, профессиональный стаж, возраст сотрудника, а также отрицательные характеристики его профессиональной деятельности: чрезмерная и сверхурочная работа, переутомление, конфликты на работе, слабый уровень социальной поддержки, скука, ограниченные ресурсы, отсутствие обратной связи, профессиональная незащищенность и ощущение социальной несправедливости, нарушение баланса прилагаемых усилий и получаемой награды, длительность стажировки, отсроченное вознаграждение и т.д.

Выгоранию способствуют такие черты личности и демографические характеристики, как низкая жизнестойкость, сниженные самооценка и эмпатия, нереалистично высокие ожидания, отношение к работе, требования к заработной плате, молодой возраст, статус одинокой женщины, воспитывающей детей, семейный статус (холостые/неженатые), а также непрекращающиеся, быстро происходящие организационные изменения в коллективе.

Симптомы эмоционального выгорания объединяются в 5 базовых групп, в зависимости от той сферы, в которой они проявляются:

1. Соматическая сфера: усталость, истощение, физическое утомление, изменение веса, нарушенный сон, затрудненное дыхание, одышка, тошнота, головокружение, чрезмерная потливость, дрожь, повышение артериального давления, воспалительные заболевания кожи, симптомы болезней сердечно-сосудистой системы.

2. Эмоциональная сфера: дефицит эмоций, эмоциональная отстраненность, пессимизм, цинизм и черствость в работе и личной жизни, безразличие, усталость, ощущение беспомощности и безнадежности, агрессивность, раздражительность, тревога, неспособность сосредоточиться, депрессия, чувство вины, одиночества, увеличение деперсонализации своей или других. К врачу приходит ощущение, что эмоционально он уже не может помогать своим пациентам – не может войти в их положение, соучаствовать, сопереживать, реагировать. Со временем эти проявления усиливаются и приобретают устойчивый характер. Положительные эмоции появляются все реже, а отрицательные – все чаще. Грубость, раздражительность, обиды, резкость и капризы становятся неотъемлемыми в эмоциональной сфере. Врача почти ничего не волнует, ничто не вызывает эмоционального отклика, ни положительные, ни отрицательные эмоции. Эти проявления эмоциональной защиты указывают на их приобретенный характер за длительные годы работы с людьми. Человек постепенно начинает вести себя как робот-автомат при сохранении эмоций в других сферах деятельности.

3. Когнитивная сфера: падение интереса к профессиональным знаниям, альтернативным подходам решения проблем, потеря творческого подхода, склонность к шаблонам, рутине, формальное выполнение работы, пассивность.

4. Поведенческая сфера: рабочее время >45 ч в неделю, во время работы появляется усталость и желание отдохнуть, безразличие к еде, низкая физическая нагрузка, употребления психоактивных веществ как способ фармакологического совладания с эмоциональным стрессом и выгоранием, несчастные случаи, травмы, аварии, импульсивное эмоциональное поведение.

5. Социальная сфера: низкая социальная активность, падение интереса к досугу, увлечениям, социальные контакты формальны, бедны, ограничены работой; ощущение изоляции, непонимания других и другими, недостатка поддержки со стороны семьи, друзей, коллег.

Эмоциональное выгорание связано не только с профессиональными стрессами, но и с экзистенциальными причинами; это плата за нереализованные жизненные ожидания. Выгорающий человек утрачивает смысл жизни, перестает чувствовать себя счастливым, теряет личную перспективу и способность к эффективной самореализации. Выгорание ведет к развитию экзистенциального вакуума, снижению ощущения осмысленности жизни в настоящем моменте и обесцениванию смысла будущей жизни. Неудовлетворенность качеством жизни также может быть причиной и следствием выгорания.

Снижение личных достижений и обязанностей коррелирует со снижением качества жизни, неудовлетворенностью работой, самоконтролем, настроением, отношениями с другими, физическим неблагополучием. Так, в группе врачей-стоматологов выявлена взаимосвязь выгорания и неудовлетворенности различными аспектами жизни. Неудовлетворенность работой и карьерным ростом коррелировала с переживанием «загнанности в клетку», «расширением сферы экономии эмоций», «личной отстраненностью», «эмоциональным истощением» и фазой выгорания.

На формирование выгорания влияет и переживание одиночества. Высокая степень выгорания снижает чувствительность не только по отношению к другим людям, но и к себе. Это ослабляет переживание одиночества как защиты от страдания. Эмоциональное истощение и деперсонализация отрицательно коррелируют со степенью переживания одиночества: притупленность свежести чувств сказывается на более бесчувственном отношении к себе, приводя к уменьшению переживания одиночества.

Результаты исследования выгорания врачей-стоматологов показали, «чем значительное эмоциональное истощение и чувство безысходности, эмоционального тупика, чем сильнее чувство неудовлетворенности работой и собой, которое порождает столь сильное ощущение личностной тревоги, проявляющееся и вне профессиональной деятельности, тем более выражены у профессионала снижение эмоционального фона, проявление равнодушия к пациенту.

Чем выше степень истощения, тем заметнее стремление профессионала избегать мыслей или контактов с пациентами. Фаза выгорания связана с показателем «загнанность в клетку»: чем сильнее чувство безысходности, эмоционального тупика, тем значительнее переживание дистресса. Чем сильнее у профессионала ощущение, что он уже не может помочь субъектам своей деятельности, тем больше он пытается облегчить или сократить обязанности, требующие эмоциональных затрат, тем ярче это проявляется в поступках специалиста в сфере общения: отмечается полная или частичная утрата интереса к субъекту профессиональной деятельности».

Порочный круг выгорания

Теоретическое объяснение развитию выгорания дает модель «требования к работе–ресурсы для работы». В этой модели все факторы, связанные с профессиональным стрессом подразделяют на 2 основные категории: требования к работе и ресурсы, связанные с выполнением работы.

Требования к работе определяются как физические, психологические, социальные и организационные аспекты работы, требующие устойчивых физических, психологических усилий или навыков, а следовательно, приводящие к определенным физиологическим/психологическим затратам. Примеры требований к работе: выраженное напряжение, оптимальная нагрузка, эмоционально требовательные взаимодействия с клиентами и т.д. Завышенные требования к работе приводят к ценностным конфликтам, потере самостоятельности, независимости, инициативы, ролевой неопределенности и ролевым конфликтам, несправедливости, нечестности и т.д.

Когда персонал сталкивается с завышенными требованиями к работе и имеет ограниченные ресурсы для ее выполнения, он подвергается риску развития выгорания. Требования к работе играют решающую роль в ухудшении здоровья и, в меньшей степени, в мотивационном процессе. Они являются важными коррелятами эмоционального истощения, в то время как ресурсы – это наиболее важные корреляты деперсонализации.

Ресурсы для выполнения работы способствуют достижению поставленных целей и сокраще- нию связанных с ней затрат. Профессиональные навыки, время, достаточное для выполнения работы, и ее контролируемость, возможность влиять на принимаемые решения, поддержка руководителей, высокое качество отношений с коллегами, наличие обратной связи, связанной с производительностью труда, возможности профессиональной переподготовки и стимулирование роста по службе – вот примеры таких ресурсов.

Ресурсы рабочего места особенно влияют на мотивацию достижения, когда требования к работе высоки. Все виды ресурсов обладают мотивирующим потенциалом и становятся полезны, когда это необходимо. Личностные ресурсы, такие как самоэффективность и оптимизм, могут выступать в качестве ресурсов на рабочем месте. Они повышают уверенность человека в своей способности контролировать среду, являются буфером для негативных воздействий высоких требований на работе и препятствуют развитию профессиональной деформации.

Выгорание не является одномоментно возникающим процессом, оно развивается постепенно, динамично. Психологи Фроуденбергер и Ноуф разделили процесс выгорания на 12 этапов, и каждый из них показывает детали процесса выгорания, причем эти этапы не обязательно следуют друг за другом по порядку. Определенные этапы могут пропускаться, и в то же время жертва выгорания может одновременно находится на нескольких этапах цикла. Продолжительность каждого этапа варьирует индивидуально у разных пациентов.

Данная модель начинает развиваться с появлением нереальных ожиданий, а затем описывает динамику процесса формирования выгорания.

1. Навязчивое желание проявить себя

Этот этап часто начинается с чрезмерного стремления достичь успехов на работе в соответствии с собственными целями признания, стать лидером, сделать карьеру, получить власть, знания. Данный сотрудник стремится показать прежде всего себе и своим коллегам, что он отлично, идеально выполняет свою работу во всех отношениях, чтобы коллеги признали это.

2. Работать все интенсивнее

Цель этого этапа – удовлетворить свои высокие личные ожидания и доказать свою незаменимость. Для реализации этой цели сотрудник берет на себя все больше и больше работы, однако процесс ее выполнения сопровождается принуждением себя.

3. Пренебрежение своими потребностями

В распорядке дня почти все время отводится работе, а сон, еда и другие предметы первой необходимости рассматриваются как несущественные и часто отвергаются. Сотрудники говорят себе: для того чтобы достичь высоких целей, требуется чем-то жертвовать. Они преданы работе часто в ущерб семье и друзьям, становятся трудоголиками.

4. Вытеснение внутренних конфликтов

Сотрудники осознают, что жизнь идет неправильно, но они не могут распознать истоки возникшей проблемы, в которой видят угрозу. На этом этапе возникают первые физические симптомы: нарушение сна, потеря аппетита, головные боли, тошнота, боли в пояснице, сексуальные проблемы.

5. Ревизия собственных ценностей

Избегание конфликта, возникающая изоляция и отрицание собственных базовых потребностей изменяют восприятие человека, вставшего на путь выгорания. Такой человек старается пересмотреть свои базовые ценности, продолжает упорно трудиться и обнаруживает, что из его жизни исчезли важные ранее ценности, касающиеся семьи, друзей, любимого дела. Успехи на работе становятся единственным стандартом для оценки себя. Эмоциональное притупление развивается все сильнее.

6. Отрицание возникающих проблем

Возникающие проблемы начинают отрицаться, социальные контакты с другими людьми становятся непереносимыми. Цинизм, агрессивность нарастают, пропадает сопереживание, усиливаются черствость, обвинение, порицание других. Причины нарастающих проблем видятся в нехватке времени, в возрастающем объеме работы. Выгорающие сотрудники не видят путей выхода из возникшей ситуации, чтобы изменить ее.

7. Избегание, прекращение участия

Социальные контакты ограничиваются до минимума, возникает отгороженность и замкнутость. Профессиональные обязанности выполняются формально, по инструкции, теряется надежда, направленность действий. Возникает тенденция снимать эмоциональное напряжение употреблением алкоголя или наркотиков.

8. Очевидные изменения поведения

Человек не способен увидеть произошедшие изменения в своем поведении. Коллегам заметно, что в результате переутомления из энергичного сотрудника он превращается в стеснительного, апатичного, боязливого, никчемного, внутренне все более ощущающего свою бесполезность.

9. Обезличивание, деперсонализация

Сотрудник теряет контакт с самим собой, не видит ценности в себе и коллегах, ощущает себя машиной. Собственные потребности все менее и менее востребованы, жизнь становится механистичной.

10. Внутренняя пустота

Ощущение внутренней пустоты нарастает. Эту проблему человек пытается решить путем импульсивной активности, гиперсексуальности, переедания, употребления алкоголя и наркотиков. Свободное время не используется.

11. Депрессия

Возникают депрессивное настроение, равнодушие, ощущение безнадежности, истощение, жизнь теряет смысл, пропадает забота о будущем.

12. Синдром выгорания

Возникает сильное желание выйти из возникшей ситуации, что может приводить к мыслям о суициде. Могут наступить физический коллапс, деморализация и потребоваться неотложная медицинская помощь.

Проблема выгорания студентов медицинского вуза

Первоначально считалось, что профессиональное выгорание возникает по мере увеличения стажа работы, однако идеальные представления достаточно быстро сменились прагматическими.

Восхищение, увлечение медицинской практикой уступило место рутинной работе. Тем не менее, хотя и увеличивается стремление определенной части врачей раньше уйти на пенсию, ссылаясь на высокое напряжение на работе, снижение удовлетворенностью ей, высказывается точка зрение, что выгорание среди опытных врачей встречается реже, чем среди врачей, начинающих свою карьеру.

Проблема выгорания среди студентов-медиков становится все более актуальной, поскольку по мере их перехода от обучения посредством лекций и семинаров к клинической работе с больными, ориентированной на помощь и уход за пациентами, происходит рост негативных переживаний студентов, вызванный нарастающими дистрессами, снижением уверенности в себе и гуманистического отношения к больным. Это может приводить к снижению качества оказываемой медицинской помощи и негативно влиять на здоровье и благополучие студентов-медиков. Дистресс во время обучения в медицинской школе может привести к выгоранию, со значительными последствиями, особенно если выгорание продолжается в ординатуре и за ее пределами.

Проведенное в 2006 г. исследование, включающее разные группы трех медицинских школ штата Миннесота выявило у 45% студентов синдром выгорания: у них переживание серьезной болезни было единственным негативным событием жизни, сильно связанным с увеличением темпов выгорания. Положительные события жизни не связаны с выгоранием, но они были сильно связаны с более низким уровнем риска употребления алкоголя и депрессии. Авторы исследования считают, что их оценка распространенности выгорания среди студентов-медиков по данным самоотчетов имеет ограничения и распространенность выгорания фактически более низкая. Кроме того, результаты исследования показали, что выгорание среди студентов I–II курсов было тесно связано с ощущаемым уровнем поддержки со стороны профессорско-преподавательского состава, в то время как выгорание студентов III–IV курсов было наиболее тесно связано с медицинской практикой, стажировкой и обесцениванием пациентов.

Студенты, работающие непосредственно с больными и участвующие в ночных дежурствах, были более склонны испытывать выгорание, возможно, из-за длительных часов, проведенных в больнице, и остроты переживаний практической работы. Существенного влияния частоты вызовов, числа обслуженных пациентов, проведения приема, консультаций на развитие выгорания не выявлено. Фактические данные свидетельствуют о наличии связи между выгоранием студентов-медиков и суицидальными наклонностями. Студенты, испытывающие выгорание в 2–3 раза больше в прошлом думали о самоубийстве.

Тяжесть выгорания студентов-медиков была сильно связана с наклонностью к суициду, и эта связь сохранялась с депрессией, мыслями о прекращении обучения в вузе. Деперсонализация, эмоциональное истощение и снижение профессиональных достижений были достоверными предикторами мыслей о суициде. Эмоциональное истощение было значительно выше у студентов с психическими нарушениями.

Особенности личности также влияют на развитие выгорания студентов. Исследование шведских студентов-медиков показало, что импульсивность может быть связана с высоким риском нездорового поведения, отделением от коллектива во время практики с последующим развитием выгорания. Уменьшить выгорание среди студентов-медиков поможет внедрение программ наставничества, оказание поддержки студентами-сверстниками тем, кто оказался в сложных жизненных ситуациях.

Психообразование, консультрование, когнитивно-поведенческая психотерапия, а также тренинг по адаптации к учебе и коммуникации, релаксации, физической активности как возможная часть программы обучения могли бы снизить риск выгорания за счет снижения негативного стресса и повышения качества жизни. Необходимо учитывать, что студенты могут сопротивляться участию в оздоровительных программах из-за опасений стигматизации их как страдающих выгоранием.

В идеале мероприятия по профилактике выгорания студентов желательно включать в общий план обучения, а не в самостоятельные программы оздоровления. Важно, чтобы преподаватели, ответственные за проведение воспитательной работы, ответственно относились к воспитанию поколения будущих врачей, и благополучие студента при этом было приоритетным. Они могут не только передавать имеющиеся знания и опыт, но и быть примером здорового образа жизни.

Кроме того, будущие врачи-лечебники, клинические психологи должны иметь профессиональные знания для оценки, лечения и профилактики синдрома выгорания.

Профилактика эмоционального выгорания

Понимание феномена выгорания имеет важное значение для профилактики. Согласно К. Маслач и соавт., наиболее эффективно выгорание можно преодолеть, сочетая индивидуальные и организационные мероприятия. Для преодоления выгорания требуются активная позиция самого сотрудника для оказания самопомощи, а также профессиональная помощь специалистов.

В порядке самопомощи сотрудник учится определять симптомы профессионального стресса и способы их преодоления через овладение техниками саморегуляции. Организационные мероприятия в учреждении здравоохранения должны быть направлены на оказание поддержки профессиональной деятельности и здоровья сотрудников, повышение их профессионального уровня, обучение навыкам профессиональной коммуникации и совладания с профессиональным стрессом.

Персонал лечебного учреждения должен получать необходимую информацию о причинах, проявлениях выгорания и эмоциональную поддержку для его преодоления. В коллективе должны регулярно проводиться мероприятия, направленные на предупреждение негативных переживаний медицинского персонала, укрепление мотивации к профессиональной деятельности, повышающие интерес к медицинской профессии и ее значимости.

С персоналом необходимо проводить профилактические программы и тренинги по антивыгоранию, показавшие свою эффективность. Они способствуют восполнению психологических ресурсов персонала, предупреждению и преодолению выгорания. Различные исследования для определения эффективности профилактических программ выгорания среди медицинских работников свидетельствуют об их эффективности. Гортер и соавт. зафиксировали снижение симптомов выгорания у стоматологов после их участия в программе профилактики, направленной на восстановление баланса личности благодаря осознанию собственной ситуации и формулированию индивидуального плана действий. Salyers и соавт. сообщили о значительном снижении эмоционального истощения и деперсонализации у психиатров после проведения однодневного семинара для уменьшения выгорания.

Значительное снижение выгорания у врачей наблюдалось благодаря личностно-ориентированному вмешательству продолжительностью до 6 мес и организации направленного вмешательства продолжительностью до 1 года. Следующие персонально-ориентированные вмешательства могут быть эффективны для предотвращения выгорания: управление стрессом, когнитивно-поведенческая психотерапия, медитация, основанная на осознанности, техники быстрой релаксации.

Завершая данную статью, хочется вселить оптимизм и надежду читателям, приведя следующую фразу: «Выгорание дотла не следует считать чем-то неизбежным. Нужно предпринимать определенные шаги по профилактике, которые могут предотвратить, ослабить или исключить его возникновение. Если степень выгорания высока, наряду с приемами самопомощи целесообразно обратиться за помощью к специалистам-психологам. Те, кто не хочет страдать от выгорания – душевного бесчувствия и циничности по отношению к событиям своей жизни и окружающим людям, должны позаботиться о приумножении и активизации своих личностных ресурсов для преодоления жизненных и рабочих стрессов».


Сирота Наталья Александровна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической психологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Ялтонский Владимир Михайлович – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической психологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Ялтонская Александра Владимировна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва

Московченко Денис Владимирович – кандидат психологических наук, старший преподаватель кафедры клинической психологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России