Реформа системы ОМС: время не ждет

15 Марта 2017
Вестник_№1_2017
Автор: Прохоренко Н.Ф.

Неудовлетворенность результатами деятельности системы обязательного медицинского страхования (ОМС), возникшая через 4–5 лет ее существования, уже два десятилетия служит мотивом к реформам системы вплоть до настоятельных призывов отмены самого ОМС и перехода к бюджетной модели финансирования здравоохранения. Но если в мире пока еще нет однозначных доказательств преимущества той или иной модели финансирования, то сторонников полного прекращения участия страховых медицинских организаций (СМО) в ОМС в нашей стране уже предостаточно.

Степень актуальности этой проблемы в последние 3 года стала так значима, что была затронута в посланиях Президента РФ В.В. Путина Федеральному собранию 2013–2015гг. Это стало логичным продолжением активной позиции Общероссийского народного фронта (ОНФ) с вынесением тематики обсуждения на уровень пленарного заседания форума «За качественную и доступную медицину!» (7 сентября 2015 г.) с участием главы государства, резолюции форума и конкретным, но слегка смягченным отражением в соответствующем поручении Президента РФ В.В. Путина Пр-2335, п. 1е-2. В дальнейшем усилиями членов ОНФ и региональной рабочей группы в Москве «Социальная справедливость» была проведена масштабная работа по текущей оценке роли СМО (Р.Х. Натхо, Г.Э. Улумбекова, Э.Л. Гаврилов), высказано неудовлетворение полнотой исполнения поручения Президента РФ и текущим состоянием дел в системе ОМС. 

Последовательную позицию в обоснованной критике деятельности СМО занимает Национальная медицинская палата и ее руководитель Л.М. Рошаль, который, обращаясь к главе государства в марте 2017 г., в очередной раз призвал устранить в системе ОМС ненужных посредников:

«...Давайте уберем ненужную нам систему страховых компаний, которые, как пиявки, сидят на нашем теле и не приводят к улучшению качества и доступности медицинской помощи... Вы, Владимир Владимирович, говорили, что у нас надо создать страховую систему. Согласен. Но я спрашивал у страховщиков, что это такое сегодня, и ни один не ответил, что это такое в наших сегодняшних условиях».

Говорилось об этом и на внеочередном съезде палаты 2015 г.13: в докладах экспертов на съезде были сделаны выводы о необходимости ограничения участия СМО в системе ОМС (Л.Д. Попович) или кардинального перехода к бюджетно-сметному финансированию отрасли, воможно, с сохранением вертикали ФОМС–ТФОМСы (Н.А. Кравченко). 

Интересны данные интерактивного опроса участников съезда (около 2000 делегатов из 83 регионов РФ): 84% против 10,3% считают, что работа СМО не приводит к улучшению качества медицинской помощи, 91% против 1,1% уверены в нецелесообразности существования СМО в сегодняшнем виде, 70,8% против 12,5% считают, что ТФОМСы без СМО способны организовать контроль качества и оплату медицинской помощи. Солидарен с мнениями врачей и президент Лиги защитников пациентов А.В. Саверский, говоря о том, что СМО это «навязанная нам услуга, лишнее звено». 

Отдельное место в оценке обоснованности критичного подхода к деятельности СМО в системе ОМС занимают наделавшие немало медийного шума результаты предметных экспертно-аналитических и контрольных мероприятий Счетной палаты РФ в 2014–2016 гг., представленные на тематических коллегиях. Уже 2 года подряд делается вывод о неэффективной работе СМО, распространенных дефектах информирования застрахованных, отсутствии единых подходов к проведению экспертизы и анализа первичной медицинской документации.

Закономерным итогом стала рекомендация Минздраву России и ФОМС принять системные меры по перераспределению функций в системе ОМС от СМО к ТФОМСам. Так, комментируя данные Счетной палаты РФ, журналисты резюмируют:

«...Нынешняя крайне косвенная роль страховщиков в здравоохранении делает их работу малоосмысленной и не влияющей на работу всей системы. Исследование счетной палаты лишь показывает, как разнообразно страховые компании выполняют неуместную роль в нестраховом по факту здравоохранении».

Все возможные перспективные подходы к развитию и оптимизации системы ОМС так или иначе затрагивают необходимость достижения большей медико-социальной и экономической эффективности системы. Наиболее простым и наглядным представляется подход, устраняющий затраты на ненужные или дублирующиеся функции. В этом плане возможность возобновления в настоящее время дискуссии о роли и месте СМО в системе ОМС выглядит наиболее актуальной.

За последние годы система учета застрахованных, планирования и оплаты медицинской помощи в рамках программ ОМС, а также проведение разноуровневой экспертизы страховых случаев приобрели весьма четкие очертания, отразив требования Федерального закона № 326-ФЗ и соответствующих подзаконных актов.

Роль СМО в этой системе дефакто оказалась существенно редуцирована. Это подтверждается и тем, что даже такая новация, как свободный выбор СМО, не приобрела общегражданской значимости и не стала драйвером качественной перестройки деятельности СМО. 

Основными предпосылками реформирования системы ОМС именно в этом направлении являются: 

1. Номинальное присутствие представителей СМО в комиссиях по разработке территориальных программ ОМС, в то время как центры принятия решений об объемах заданий медицинским организациям (МО) и особенностях итогового тарифообразования с порядком оплаты ожидаемо находятся в региональных минздравах или в ТФОМСах (в регионах сложились индивидуальные конфигурации административных влияний и профессиональных компетенций). Это и понятно: СМО не проводят заметных самостоятельных исследований в сфере организации здравоохранения, определения фактической потребности в видах и объемах медицинской помощи, выработке научно обоснованных подходов к сравнительной оценке результативности/эффективности деятельности медицинских организаций.

2. Роль СМО как технического посредника при реализации центральной оси финансового обеспечения медицинских организаций: обработка счетов, принятие решение об оплате, оплата счета. Функции СМО при этом минимальны и практически никак не влияют на итоговую оплату медицинской помощи. Некие вариации с размером авансовых ежемесячных платежей могут быть критичны лишь для небольшой доли медицинских организаций. 

3. Отсутствие возможности у СМО самостоятельного планирования объемов годового задания для МО или его изменения с привлечением собственных или дополнительных средств (запасного резерва, например, как было раньше) делают любое предметное общение МО с ними по вопросам экономического планирования пустой тратой времени и сил. 

4. СМО реально влияют только на проведение медико-экономической экспертизы (зачастую демонстрируя при этом формальный подход и непрофессионализм штатных экспертов). Медико-экономический контроль в основном управляется ТФОМСами. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертами из регионального реестра, которым абсолютно все равно, кто будет заказчиком этой работы.

5. Институт страховых представителей (поверенных) не демонстрирует ни эффективности, ни видимого присутствия и влияния на состояние или тенденции изменений практики оказания медицинской помощи. В целом идея индивидуального сопровождения реализуется только в топовом сегменте любых коммерческих услуг и в силу высокой себестоимости не может достичь даже минимального уровня эффективности в системах популяционного масштаба. 

6. Законодательные меры по разделению финансовых рисков в системе ОМС были лишь частично обозначены в требованиях к размеру уставного капитала СМО. Однако отсутствие до сих пор правовой и технологической реализации такого риск-шеринга с использованием собственных средств СМО демонстрирует фактическую цель таких нормативных требований: ограничение конкуренции на рынке в пользу наиболее крупных СМО. 

Косвенным, но окончательным официальным подтверждением нестрахового характера СМО, осуществляющих деятельность только по ОМС, послужили недавние изменения в законодательстве (Федеральный закон № 194-ФЗ от 23.07.2016), исключившие такие СМО из объектов обязательного актуарного оценивания. В справке государственно-правового управления к этому закону прямо указаны основания такого решения: 

«...В системе ОМС такая страховая организация не выполняет роли страховщика. В рамках ОМС СМО не заключают договоров страхования, не получают страховых премий (взносов), не рассчитывают страховых тарифов, не формируют страховых резервов и не инвестируют средств страховых резервов. Таким образом, в отношении СМО нет необходимости в анализе и количественной, финансовой оценке рисков и (или) обусловленных наличием рисков финансовых обязательств, что является предметом актуарного оценивания». 

7. Выполнение справочно-информационной функции каждой СМО в отдельности создает основу для множества правовых и организационных неточностей, фиксируя локальные дефекты восприятия и реализации федеральных нормативных актов. Конечный результат такого информирования по результатам федерального опроса Счетной палаты РФ в настоящее время признан неудовлетворительным. 

Оптимальным было бы создание электронного федерального сервиса, причем не обязательно в виде дорогостоящего колл-центра. Достаточно единого специализированного сайта с тщательно продуманной структурой меню и гипертекста. Такой электронный ресурс со временем мог бы стать основным интегратором обратной связи по технологичности и клиентоориентированности системы ОМС в целом. 

8. Минимальная предполагаемая затратность и риски негативной деформации системы оказания медицинской помощи по сравнению с другими вариантами реформ. Кроме того, номинальное присутствие СМО в неконтролируемых ими, дублирующихся и ненужных процессах утяжеляет систему ОМС, увеличивает потребление ресурсов, трудоемкость, создает лишние циклы коммуникаций, документооборота, отчетности, вносит дополнительные административные барьеры на пути решения вопросов. 

Ярким примером подобной бесцельной функции до 2011 г. (более 15 лет!) было использование резерва предупредительных мероприятий: решение о его выделении на запрашиваемые МО цели принимали региональные ТФОМС или, еще чаще, орган управления здравоохранения субъекта РФ, но заявку МО обязаны были направлять только через СМО. 

В такой же степени бесцельной была траектория движения заявки на выделение субвенций. Все это, а также искреннее непонимание текущей роли СМО в системе ОМС среди населения и медперсонала может служить технологической и социальной основой изменения роли и места СМО де-юре. 

Безусловно, кардинальным решением комплекса подобных проблем было бы масштабное переформатирование системы ОМС с полным прекращением участия в ней СМО. 

Но такой подход:

  • требует относительно длительного подготовительного периода, существенных дополнительных затрат и не может ответить как минимум на 2 вопроса: что делать с первичным/текущим учетом застрахованных и как проводить экспертизу;
  • традиционно встретит резкое сопротивление лобби СМО с популистскими кампаниями в СМИ: «куда же пойдет простой человек со своими проблемами», «некому защитить права застрахованных», «все рухнет, а мы вам говорили» и т.п.

Таким образом, в настоящее время наиболее взвешенным и технологичным предложением можно считать сохранение у СМО двух и сейчас существующих функций: 

1. Сбор первичных учетных данных застрахованных и их текущих изменений. Для этого уже создана и работает инфраструктура территориально удаленных подразделений СМО во всех муниципальных образованиях РФ, отработаны регламенты и каналы передачи информации в электронной и документарной форме. Уровень заработной платы сотрудников таких подразделений очень небольшой – ниже оплаты неквалифицированных работников других отраслей экономики. 

2. Проведение медико-экономической экспертизы. Проведение медико-экономического контроля и экспертизы качества медицинской помощи, в том числе по жалобам застрахованных в отношении процесса оказания медицинской помощи, технологически легко выполнимо ТФОМСами. Кроме того, отпадает необходимость значительной доли реэкспертиз, а предметное взаимодействие по тематическим/ целевым экспертизам ТФОМС и региональных минздравов выглядит проще и логичнее. 

При реализации данного предложения можно обоснованно уменьшить прямые затраты по средствам на ведение дела СМО лишь на 25–30% (экономисты, часть операторов и сервисных работников IT-служб компаний, технические работники и часть сотрудников информационных служб). 

Такая экономия может выглядеть небольшой, но позитивный общественно-социальный отклик, совокупный эффект уменьшения затрат у контрагентов СМО в системе и технологическое упрощение без потери качества в итоге будут значительными. 

Предлагаемые изменения могут стать первым шагом к образно сформулированному В.В. Власовым «рациональному отказу от имитационной страховой модели финансирования системы здравоохранения в виде ОМС». Предлагаемые меры достаточно просты и понятны, но для уменьшения риска досадных мелких правовых или технологических дефектов предварительно можно провести научно-исследовательские работы с тщательным пошаговым обоснованием реформы и/или, как уже предлагалось ранее, пилотные проекты в регионах, предварительно поддерживающих эту инициативу. 

Сроки принятия решения относительно сжаты, так как по совокупности факторов крайне выгодно, чтобы пилотные проекты начались до ключевых общественно-политических событий 2018 г. (оптимально провести научное обоснование – во второй половине 2017 г., региональные пилоты – с января 2018 г.), а выводы по их практической применимости и целесообразности делались бы несколько позже. 

Впоследствии с развитием федеральных систем персонального учета и идентификации, а также полной реализации Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения с повсеместным ведением медицинской документации в виде электронных медицинских карт, вопрос о целесообразности присутствия СМО в системе ОМС должен быть поднят снова.

Заключение

Подавляющее большинство общественных институтов здравоохранения выступает за устранение ненужных посредников в системе ОМС. В самое ближайшее время необходимо начать подготовительный период к ограничению участия СМО в системе ОМС.


Сведения об авторе
Прохоренко Николай Федорович – кандидат экономических наук, врач, член правления Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья, Общественной палаты Самарской области, Самарской областной ассоциации врачей (Самара), первый проректор ВШОУЗ