Формирование у населения приверженности к здоровому образу жизни
Президент РФ, лидер ОНФ В.В. Путин поставил цель – достичь ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ), равной 78 лет, к 2024г. и 80 лет к 2030г. При этом он указал, что опережающими темпами должна расти продолжительность именно здоровой, активной, полноценной жизни, для чего необходимы профилактика, раннее выявление заболеваний и воспитание ответственного отношения к собственному здоровью.
Эта сверхзадача потребует концентрации сил Правительства РФ, руководителей здравоохранения всех уровней, глав регионов и муниципальных образований, а также общественных организаций. В направлении формирования у населения РФ здорового образа жизни (далее – ЗОЖ) благодаря инициативам президента и Правительства РФ за последние годы были достигнуты определенные успехи.
Реализация антиалкогольной концепции (утверждена Распоряжением Правительства РФ от 30.12.2009 № 2128-р) позволила с 2010 по 2016 г. снизить распространенность потребления алкоголя почти на 30% (с 14,3 до 10,5 л чистого спирта на душу). Принятие антитабачного законодательства (Федеральный закон от 23.02.2013 № 15-ФЗ) привело к сокращению доли курящих среди взрослых с 2012 по 2016г. на 16% (с 38 до 32%). Принятие норм ГТО, строительство спортивных объектов начиная с 2006г. привели к тому, что доля занимающихся спортом превысила 30% (выступление В.В. Путина, октябрь 2016г.).
Для раннего выявления заболеваний Минздравом России с 2013 г. начата программа диспансеризации населения, которая позволила выявить ранее не зарегистрированные случаи заболеваний. Однако проблема ЗОЖ, раннего выявления и предотвращения развития заболеваний остается актуальной для РФ. Так, сегодня доля курящих в РФ составляет 32%, что в 2 раза выше, чем в странах ЕС в среднем, и в 3 раза выше, чем в США. Потребление алкоголя среди населения старше 15 лет в РФ в 2 раза выше, чем в странах ЕС (соответственно 12,4 и 6,6 л чистого спирта на душу населения). Ключевой показатель здоровья населения – ОПЖ в 2017 г., по предварительным данным, в РФ составила 73 года, что на 5 лет ниже, чем в «новых» странах ЕС, близких к РФ по уровню экономического развития (Чехия, Венгрия, Эстония, Латвия, Литва, Польша, Словакия и Словения).
В структуре смертей в РФ 70% составляют неинфекционные заболевания (НИЗ): болезни системы кровообращения (47%), новообразования (16%), внешние причины (8%). Большинство этих причин предотвратимы при соблюдении ЗОЖ, раннем выявлении и своевременном эффективном лечении. Необходимо особо отметить, что в РФ складываются крайне неудовлетворительные показатели здоровья граждан трудоспособного возраста, особенно мужчин, а также детей и подростков. Так, смертность граждан в трудоспособном возрасте в РФ в 3,4 раза выше в расчете на 100 тыс. населения, чем в странах ЕС (расчеты академика РАН А.Г. Аганбегяна).
Высокие показатели смертности мужчин приводят к тому, что ОПЖ российских мужчин на 10,6 года меньше, чем российских женщин, и на 7 лет меньше, чем ОПЖ мужчин в «новых-8» странах ЕС. Смертность детей от 0 до 14 лет в РФ в 2 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС. Эти группы населения должны стать приоритетами в политике охраны здоровья населения РФ.
Факторы, определяющие здоровье населения
Для разработки политики по снижению смертности населения и продления активных лет жизни необходимо определить, какие факторы влияют на здоровье населения. Исследования ВШОУЗ для РФ показали, что здоровье населения (ОПЖ) на 35% определяется социально-экономическими факторами (доходами населения), на 35% образом жизни (потребление алкоголя и табакокурение) и на 30% деятельностью здравоохранения (финансированием и эффективным управлением).
В части определения основных факторов риска, влияющих на здоровье, в исследованиях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) было показано, что в РФ большинство преждевременных смертей (до 85%) связано с воздействием высокого артериального давления, высокого уровня холестерина, табакокурения и чрезмерного потребления алкоголя.
При этом в российских исследованиях показано, что около 50% смертей граждан трудоспособного возраста в РФ напрямую или косвенно связаны с избыточным потреблением алкоголя. Исходя из приведенного анализа предлагается обсудить 2 основных стратегических направления для действий.
Стратегические направления по реализации Стратегии ЗОЖ
I. Реализация популяционных межведомственных программ по повышению мотивации населения к ведению здорового образа жизни и снижению влияния факторов риска на здоровье населения. Популяционный означает, что воздействие происходит на уровне больших групп населения. Задачи по этому направлению предлагается разбить на 3 блока:
1) повышение информированности населения о значимости ЗОЖ, например, массовая пропаганда ЗОЖ в СМИ, включение вопросов здравосбережения в общеобразовательные программы, участие в пропаганде ЗОЖ известных спортсменов, актеров, писателей и др.;
2) ограничительные меры по воздействию неблагоприятных факторов на здоровье населения, например, принятие дополнительных законодательных мер, полностью запрещающих продажу алкоголя в отдельных населенных пунктах, жесткий контроль над расположением точек продажи алкоголя, ужесточении контроля над незаконным производством и распространением алкогольной продукции и др.
3) создание условий для ведения ЗОЖ, например, дотации для семей с детьми при посещении спортивных секций, кружков, бассейнов, снижение цен на здоровые продукты и, напротив, повышение на продукты, содержащие высокие концентрации сахара и поваренной соли. Это стратегическое направление должно стать зоной ответственности глав регионов и глав муниципальных образований. Такие программы необходимо разрабатывать с учетом международного опыта и под руководством специалистов по общественному здоровью.
II. Программы, реализуемые в рамках системы здравоохранения. В этом направлении в части профилактики заболеваний предлагается реализовать (продолжить/актуализировать) следующие программы:
1) по раннему выявлению заболеваний (или научно обоснованный скрининг);
2) по диспансерному наблюдению пациентов (на уровне врачей первичного звена здравоохранения);
3) по лекарственной профилактике и лечению заболеваний в амбулаторных условиях.
Эти программы необходимо распространить не только на граждан, имеющих льготы, как сегодня в РФ, но и на другие группы населения;
4) по восстановлению (созданию) медико-санитарных частей на крупных производствах с участием работодателей;
5) по охране здоровья детей в школах – школьная медицина;
6) по охране репродуктивного здоровья женщин и мужчин – восстановление центров репродуктивного здоровья.
Это стратегическое направление – зона ответственности министерств здравоохранения (федерального и региональных).
Рекомендации по доработке документа «Межведомственная стратегия формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025г.»
Разработанная Минздравом Стратегия актуальна для РФ, основана на общих рекомендациях ВОЗ по этому вопросу и может быть взята за основу для дальнейшей доработки. В Стратегии необходимо выделить некоторые приоритеты: акцент на сохранении здоровья российских мужчин трудоспособного возраста, здоровья российских детей и подростков, – потому что именно у этих категорий населения наблюдаются наибольшие отличия в показателях здоровья по сравнению с такими же контингентами в развитых странах.
Акцент в снижении заболеваемости от НИЗ необходимо сделать на популяционных мерах, т.е. направленных на все население РФ: на существенном снижении распространенности потребления алкоголя и табакокурения среди населения, а также на раннем выявлении и лекарственной профилактике заболеваний.
Отдельные замечания и предложения по документу
Стратегия представлена на 39 страницах и состоит из 5 разделов:
1) Общие положения;
2) Актуальность Стратегии;
3) Цели, стратегические направления и задачи Стратегии;
4) Механизмы реализации,
5) Показатели для мониторинга реализации Стратегии.
1. Раздел «Общие положения» надо изложить в следующей редакции (чтобы не было повторов с другими разделами): цель разработки и предназначение Стратегии, ее содержание, определение ключевых понятий, международные и отечественные методические документы, правовые основы по данному вопросу.
2. Раздел «Актуальность и состояние проблемы» необходимо изложить в следующей последовательности.
- Представить перечень основных и факторов бремя потерь, связанное с каждым из них.
- Сравнить стандартизованные показатели смертности от неинфекционных заболеваний (НИЗ) с подобными цифрами «новых» и «старых» стран ЕС за последний имеющийся год в разрезе пола и возрастных групп населения.
- Сравнить смертность от НИЗ по субъектам РФ.
- Сравнить особенности смертей от НИЗ на дому и в стационаре.
- Описать факторы, влияющие на высокие показатели смертности от НИЗ в РФ (образ жизни, деятельность здравоохранения, социально-экономические условия, факторы окружающей среды) с учетом доли влияния каждого фактора.
- Сделать выводы и расставить приоритеты.
- Представить международный опыт решения схожих проблем.
При этом за последние 4 года (с 2012 по 2016 г.) обеспеченность этими врачами сократилась на 2%. Большинство из них работали и продолжают работать с высокой нагрузкой – на 1,5 ставки. Из этого следует, что эти врачи не могут взять на себя предлагаемую дополнительную нагрузку по профилактике и раннему выявлению заболеваний без увеличения их численности и связанных с этим дополнительных расходов. Раздел «Цели и задачи». В Стратегии перечислены средства достижения цели (например, создание единой среды профилактического обитания). Цель должна быть сформулирована конкретно, а не общими словами: снижение смертности от таких-то НИЗ, на столько-то.
Должны быть изложены приоритеты, т.е. на каких заболеваниях и среди каких групп населения будем делать акцент. На все средств не хватит. Задачи надо разбить на 2 блока.
I. Межведомственные программы по борьбе с факторами риска НИЗ на уровне Правительства РФ и правительств регионов РФ.
II. Программы, реализуемые в системе здравоохранения. Это зона ответственности министерств здравоохранения (федерального и региональных). В рамках каждого блока необходимо описать перечень приоритетных задач, ответственных исполнителей, необходимую нормативную базу и требуемые ресурсы для реализации.
Некоторые предложения в этом разделе Стратегии необходимо доработать с точки зрения причинно-следственных связей, конкретизации и устранения внутренних противоречий. Например, необходимость увеличивать доступность бесплатных лекарств для населения для предотвращения осложнений и прогрессирования НИЗ, бесспорна. Однако это можно сделать разными способами: путем увеличения бюджетного финансирования или за счет дополнительной нагрузки на население по добровольному лекарственному страхованию (как предлагается в Стратегии). В развитых странах был достигнут значительный эффект по снижению НИЗ благодаря доступности лекарственных средств в амбулаторных условиях для всех ка- тегорий населения за счет общественных, а не личных расходов, т.е. за счет средств бюджета или обязательного медицинского страхования.
Правда, все это происходит с учетом оценки медико-экономической эффективности лекарственных средств и контроля ценообразования. Для справки: в РФ бесплатное лекарственное обеспечение доступно только отдельным категориям граждан; кроме того, оно в 4 раза ниже по расходам на душу населения, чем в «новых-8» странах ЕС. Далее, в Стратегии указано, что в результате раннего выявления и лекарственного обеспечения НИЗ, через определенный срок произойдет снижение расходов в системе здравоохранения. Ни в одной стране, где указанные программы были активно реализованы, снижения расходов не произошло.
Это связано с тем, что вновь выявленные пациенты требуют дальнейшего лечения и наблюдения, продлеваются годы их жизни, но, как следствие, появляются новые болезни, требующие лечения. Поэтому расходы на здравоохранение однозначно придется увеличивать. Основной эффект от снижения заболеваемости и смертности от НИЗ достигается за счет снижения числа дней нетрудоспособности, уровня инвалидности и повышения вклада трудоспособного населения в экономику страны.
Несоразмерно большой раздел в Стратегии уделен оказанию специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной. Этот раздел изложен на 4 страницах, почти столько же отведено на все остальные направления. Главное в снижении смертности от НИЗ – это популяционное воздействие на уменьшение факторов риска и профилак- тическая работа в первичном звене здраво- охранения.
3. Раздел «Показатели для мониторинга». Целевые показатели смертности необходимо обосновать. Предполагаемое снижение смерт- ности на 25% от всех НИЗ за 7 лет требует соответствующих расчетов, по каждому НИЗ и соответствующим возрастам.
Снижения потребления алкоголя за 7 лет только на 10% и доли курящего населения только на 23% недостаточно и не в должной степени повлияет на распространенность НИЗ среди населения. Эти задачи должны быть поставлены более амбициозно: например, к 2025 г. добиться снижения потребления алкоголя на 40%, а снижения табакокурения – в 2 раза.
4. Стратегию необходимо дополнить разделами «Расчет необходимых ресурсов» и «Оценка прогнозируемой экономической эффективности».