Организация охраны здоровья и оказания медицинской помощи

23 Апреля 2018
Вестник_№1_2018
Автор: Комаров Ю.М.

В Конституции РФ система охраны здоровья, или здравоохранение в его широком, ВОЗ-овском, понимании, справедливо отделена от медицинской помощи (первая фраза ст. 41). Система охраны здоровья – это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья граждан, поддержание их долголетней активной жизни и предоставление им адекватной социально-медицинской помощи в случае утраты здоровья и трудоспособности.

К системе охраны здоровья относятся такие проблемы, как бедность и здоровье, питание и здоровье, питьевая вода и здоровье, труд и здоровье, окружающая среда и здоровье и т.п. За систему охраны здоровья должны нести ответственность первые лица государства (на федеральном уровне) и губернаторы (на уровне субъекта федерации). Для этого должны быть разработаны не программы развития здравоохранения (как у нас принято), а программы улучшения здоровья населения страны в целом и отдельных ее регионов с непосредственной ответственностью губернаторов, а это принципиально разные вещи, серьезно отличающиеся друг от друга по целям, ресурсам, содержанию, ответственности и т.д.

В качестве оценочных показателей этих программ могут служить популяционные медико-демографические показатели здоровья. Низовым уровнем системы охраны здоровья является правильно организованная первичная медико-санитарная помощь (ПМСП, Primary Health Care), которая означает первичную заботу (!) о здоровье, а не, как у нас понимается, введение в структуру еще одного врача (врача общей практики или участкового врача), ведущего первичный прием пациентов. Ведь только врач ПМСП вместе с санэпидслужбой перед местными органами власти может ставить вопрос о неблагополучии здоровья граждан и в связи с этим требовать улучшения внешних факторов и условий. Он же должен проводить значительный объем профилактических мероприятий на контролируемом участке, об этом еще будет сказано ниже. Кроме того, на уровне ПМСП система охраны здоровья смыкается с организацией медицинской помощи компактно проживающему населению, и все это ложится на плечи врача общей практики.

В развитых странах основой организации медицинской помощи является именно ПМСП, от которой зависит эффективность, т.е. соотношение результатов и затрат, всех остальных медицинских организаций, служб и их уровней. На уровне ПМСП должны начинать и заканчивать свое лечение не менее 75% пациентов. У нас роль ПМСП явно недооценивается, и акцент делается на «тыловой» медицине.

Врач общей практики – дипломированный специалист, имеющий лицензию, который как клиницист оказывает индивидуальную, первичную и непрерывную помощь отдельным лицам, семьям и всему населению, независимо от пола, возраста и вида заболевания. Для этого он должен быть соответственно подготовлен, технически вооружен и иметь адекватный штат. Групповая врачебная практика, как правило, имеет преимущества при сравнении с индивидуальной, а врачи общей практики по сравнению с участковыми терапевтами. Клиническая медицина во всем мире и у нас в стране активно развивается: совершенствуются медицинские технологии и постепенно распространяются на всю сеть, обновляется медицинское оборудование, оно становится более доступным, выполняются уникальные, ранее не- возможные операции и т.д.

Многие недоумевают: если это так и государство тратит немалые средства на все это, почему население и пациенты по-прежнему недовольны? И проблема здесь не только в проведенной пресловутой «оптимизации», когда совершенно необдуманно и только исходя из рентабельности закрывали или укрупняли многие медицинские организации (они и ранее были нерентабельными, но тогда исходили не из их экономичности, а из целесообразности), к чему привел перевод медицинской по- мощи (или здравоохранения в узком смысле) из социальной сферы в экономическую с внедрением рыночной системы обязательного медицинского страхования (ОМС).

В результате «оптимизации» были закрыты многие ФАПы, сельские участковые и районные больницы, роддома. Да, они были экономически неэффективны со своими 300 и менее родами в год, но куда девать беременных: не в поле же им рожать, перекусывая зубами пуповину, или ехать за сотни километров в уже созданные и планируемые перинатальные центры?

Кстати, кто-нибудь объяснил нашим властям, для чего они нужны и что такое перинатальный период? В Японии, например, перинатальные центры стали создавать, только когда решили видимые проблемы родовспоможения и устранимые причины материнской и младенческой смертности; только после этого они занялись более тонкими проблемами на уровне «мать–плод», для чего и понадобились перинатальные центры.

В итоге проведенной «оптимизации» 25,8% жителей нашей страны, т.е. сельские жители и население в малых городах, остались без доступной и качественной медицинской помощи. На долю сельских участковых больниц приходилось 47% всех случаев госпитализации по стране, а на ФАПы и сельские амбулатории – 53% всех посещений, т.е. ликвидировали наиболее массовые медицинские учреждения, и эту массовость уже не восстановить. Из 4500 сельских участковых больниц на всю страну их осталось всего 400. В результате «оптимизации» нередко даже до фельдшера нужно добираться за 30–40 км, а это не каждый сможет. Из-за значительных расстояний (страна огромная) и состояния местных дорог (136-е место из 144 стран) для села, малых городов и населенных пунктов медицинская помощь фактически недоступна. А все достижения медицины концентрируются в крупных городах и в медицинских центрах.

Сейчас по количеству больниц мы стремительно приближаемся к 1930-м гг. Как бы поступил рачительный хозяин, переезжая в новое жилье? Он бы взял из прошлого все самое ценное и полезное, а от негатива бы избавился. Скажите, кому мешала хорошо организованная санитарная авиация, служба скорой помощи и помощи больным по экстренным медицинским показаниям с утвержденным списком неотложных состояний, система непрерывного медицинского образования, двух- и трехзвеньевая системы, кабинеты предварительного приема, гериатрические кабинеты в поликлиниках и т.п.

А куда исчезла пироговская система этапности медицинской помощи с маршрутизацией пациентов, которая легла в основу военно-медицинской доктрины, приводящей к наибольшему выходу в строй? Если раньше врач не только опрашивал, осматривал, аускультировал, пальпировал и перкутировал своих пациентов, разговаривал с ними, но и по походке в длинном кабинете мог составить гипотезу о заболевании (геморрой, артроз и т.п.), то сейчас врачу не до больного, поскольку исходя из его жалоб он должен правильно заполнить документацию на компьютере (иначе могут быть штрафы) или направить больного дальше на обследование и консультацию. Врача отучили думать. Стыдно сказать, но только сейчас и только в Москве врачей будут учить общению с пациентами. Не каждый может быть врачом. Если он, как пресловутый врач скорой помощи, в детстве мучил и вешал кошек, из него выйдет убийца, в лучшем случае патологоанатом. А сданные даже на отлично вступительные экзамены не гарантируют, что из абитуриента получится хороший врач. Он должен обладать определенным набором человеческих качеств, которые легко устанавливаются соответствующей системой тестирования. К тому же врача нужно иначе готовить на дои последипломном уровнях.

Кроме всего вышеперечисленного, проблемы здравоохранения связаны с системой ОМС, когда государственные деньги направляются государственным же медицинским организациям (а таких 96%) посредством частных коммерческих страховых медицинских организаций (СМО), главной целью которых, как это не маскируй, является не оказание помощи пациентам, а получение прибыли, в том числе путем наложения штрафных санкций на медицинские учреждения, придираясь к ошибкам в заполнении документов. Иначе говоря, проверяющие СМО экономически заинтересованы в некачественной работе медицинских организаций. Да и сама система ОМС себя изживает, даже в Германии, что следует из сайтов депутатов бундестага, поскольку прирост взносов значительно отстает от потребностей населения, особенно пожилых людей, число которых нарастает, а на мигрантов рассчитывать не приходится. Более того, все участники ОМС экономически заинтересованы в увеличении числа медицинских услуг, в том, чтобы лечить, но не вылечить, в росте числа больных людей, хотя интересы государства должны быть прямо противоположными. Кроме того, страны с медицинским страхованием демонстрируют гораздо меньшую эффективность (по соотношению затрат и управляемых показателей) здравоохранения, чем страны с государственно-бюджетной моделью (Британия, Испания, Италия, Дания, Швеция, Норвегия, Финляндия, Канада, Австралия и др.).

Частные коммерческие клиники, хотя по Конституции РФ они входят в национальную систему здравоохранения, положение не спасают, так как в любой момент они могут трансформироваться, перепрофилироваться, закрыться и т.д. и потому не должны быть доминирующими, а лишь дополнительными, заместительными и конкурирующими по отношению к государственным клиникам. Платными услугами в государственных и частных клиниках может частично воспользоваться только пятая часть населения страны, поскольку разрыв в доходах и возможностях между бедными и богатыми только нарастает. Соплатежи граждан – тоже не выход, поскольку люди для получения нужной медицинской помощи и в нужное время платят налоги и недополучают часть заработной платы, и потому может нарастать их недовольство в связи с бессилием властей правильно планировать расходы бюджета с учетом приоритетов. Исходя из вышеизложенного первое, что нужно сделать незамедлительно, – это отделить СМО от системы ОМС и поручить им развивать зачаточное добровольное медицинское страхование, а функцией страховщиков следует наделить территориальные фонды ОМС, сделав их филиалами Федерального фонда ОМС – единственного пока страховщика во всей стране. Это позволит выкроить время для подготовки и проведения необходимых преобразований. Далее очень важно сместить все акценты (финансовые, кадровые, организационные, интеллектуальные) с «тыловой» медицины, с центров высоких технологий, в которых при правильной организации всей медицинской по- мощи будут нуждаться <0,1% всех пациентов на профилактику и ПМСП.

Во всем мире стараются не довести пациентов до дорогостоящих высоких технологий, а решить их проблемы раньше, на более ранних стадиях; у нас же появляется все больше запущенных, пропущенных и тяжелых случаев заболеваний. Но самая главная проблема заключается не в уровне развития клинической медицины и ее возможностях, а в нормальной организации медицинской помощи. Почему-то считается, что каждый врач может быть организатором здравоохранения.

Примерно так же все разбираются в футболе, но ведь тренеров готовят специально. Так и здесь: врач-уролог не станет оперировать глаза. Так почему все несведущие клиницисты считают себя организаторами здравоохранения? Ведь для этого одного здравого смысла мало, нужны специальные и разные зна- ния: главному врачу – как организовать взаимодействие всех служб, как обеспечить качество, эффективность, как правильно оценить деятельность, а для этого нужно привлечь рыночные механизмы и т.д. Территориальному руководителю необходимы знания о взаимодействии различных организаций, об этапности медицинской помощи и маршрутизации пациентов, о методологии составления стратегий, концепций, программ и проектов, а также требуется умение правильно анализировать и оценивать работу и т.д.

И тут в качестве результирующих должны быть не показатели здоровья населения, а частота предупрежденных случаев заболеваний, восстановления (частичного или полного) утраченного здоровья и трудоспособности по медицинским причинам. Ведь медицинская помощь по своей сути является ремонтной базой, куда пациенты поступают на профилактику и восстановление, т.е. на ремонт, с поломами, полученными в процессе гено- и фенотипического развития человека, в том числе в системе охраны здоровья. Скорее всего, организация здравоохранения тесно связана с проводимой политикой, с той общественно-политической и экономической моделью, которая создается в стране, с развитием гражданского общества. Какая конечная модель создается в нашей стране, пока неизвестно – каждый раз я напрасно ожидаю ее увидеть или услышать в послании Федеральному Собранию, но президент предпочитает не говорить о том, какую страну мы строим, а выдвигает ближайшие и отдаленные задачи. А ведь от этого зависят в том числе перспективы развития здравоохранения, которое является системой социального выравнивания в обществе на фоне глубокого неравенства (по децильным группам) в доходах и возможностях бедных и богатых, поскольку перед лицом болезни или смерти все одинаково равны.

В принципе, вся медицинская помощь и отдельные ее службы (лабораторная, аптечная и другие) должны носить строго иерархический порядок – от простого к сложному, от общего к специальному, от массового к индивидуаль- ному – и соответствовать градостроительству и сельскому строительству. Так, вблизи компактно проживающего населения, буквально в шаговой доступности должны быть магазинчики с товарами повседневного спроса: булочные, молочные, газетные, цветочные и т.д. Рядом должна располагаться начальная школа, чтобы ребенок не переходил транспортные магистрали. Дальше (на расстоянии) могут размещаться ремонтные службы, магазины, кинотеатры, библиотеки, спортивные площадки, средняя школа и т.п. А уж совсем в отдалении могут находиться сетевые магазины, рынки, средние специальные и высшие учебные заведения и т.д.

Это все не очень сложно осуществить и сейчас. На селе целесообразно использовать американский опыт не ЕГЭ, предназначенного для отсталых детей, а создания однокомнатной школы (one-room school) в малых поселениях; в среднюю школу должен ходить школьный автобус по расписанию. Если в селе закрываются школа, ФАП или сельская амбулатория, без этих очагов культуры село умирает, а значит, и земли вокруг зарастают чертополохом. У нас 13% сельских поселений вообще не имеют жителей, постройки в них разрушаются, дороги и поля зарастают. Нужно полностью восстановить муниципальный уровень, поскольку именно там создаются все условия жизни людей.

Примерно таким же образом должна быть выстроена система оказания медицинской помощи. Для ее организации вблизи населения в городах и отдаленных районах должны размещаться общие врачебные практики с синдромальным, а не нозологическим врачом, требующим совсем иной подготовки на специальных факультетах. Поликлиники и центры здоровья целесообразно объединить в консультативно-диагностические центры, где пациентам будут оказывать больший по объему и спектру уточняющий набор диагностических исследований, врачи-специалисты должны не вести самостоятельный прием, а консультировать пациентов лишь по направлению врача общей практики.

Далее должна быть выстроена 4-уровневая система, исходя не из удобств системы, а из давно не изучавшихся потребностей населения и рационализации структуры. Как это все сделать, отдельная тема. А теперь рассмотрим проблему перехода от медицины лечебной к медицине профилактической. Еще Конфуций справедливо считал, что причины важнее результатов, и это имеет непосредственное отношение к болезням человека. Более 150 лет тому назад Н.И. Пирогов прогнозировал, что будущее принадлежит медицине предупредительной. Интересно, в каком времени по отношению к Н.И. Пирогову мы живем, если в 2016 г. на Всероссийском молодежном образовательном форуме было провозглашено, что главным принципом медицины будущего (опять когда-нибудь) является профилактика. Видимо, медицинским чиновникам очень выгодно все время отодвигать это будущее на потом. А ведь еще в 1937 г. известнейший американский специалист и историк медицины Генри Сигерист писал, что эпоха тысячелетнего преобладания лечебной медицины завершается, наступает эра профилактической медицины, основы которой появились в СССР. От себя добавим – в весьма неприхотливом виде.

Даже знаменитый ученый Клод Бернар считал, что каждый врач должен знать 3 вещи: условия здоровья, чтобы их поддерживать, условия развития болезней, чтобы их предотвращать, и условия выздоровления, чтобы их использовать. К сожалению, представления в нашем обществе о том, что врачи должны заниматься не только лечением, но и причинами болезней и факторами, на них влияющими, пока нет. Началом этой новой парадигмы послужило знаменитое лонгитудинальное исследование здоровья в маленьком американском городке Фремингеме.

Обобщение результатов подобных исследований позволило Всемирной организации здравоохранения сформулировать концепцию факторов риска различных заболеваний, а это в свою очередь послужило основой профилактики и позволило организовать превентивную помощь. Безусловно, лечебная медицина себя еще не исчерпала, и ее технологические возможности требуют более широкого распространения, а не сосредоточения только в крупных клиниках. И какое-то время медицина лечебная может сочетаться с медициной профилактической, но этим нужно серьезно заниматься.

Первичная, или социальная, профилактика ориентирована на создание и поддержание факторов и условий, способствующих здоровью, вторичная, или социально-медицинская, профилактика направлена на предупреждение и как можно более раннее выявление особенно тех болезней, которые легко поддаются воздействию на ранних стадиях (вакцинация, иммунизация, профилактические осмотры и скрининги, диспансеризация здоровых контингентов), а третичная, или медицинская, профилактика ориентирована на предупреждение перехода заболевания в более тяжелую форму, обострений, частичное или полное восстановление здоровья и трудоспособности по медицинским причинам (сюда входит лечение во всем его многообразии и диспансеризация хронически больных).

Попытки развить профилактическую медицину у нас в стране делались и раньше: был организован институт профилактической медицины, местами проводили периодические и целевые осмотры, скрининги, вели поиск маркеров для раннего выявления ряда болезней, были заложены основы социальной или факторной предрасположенности к различным заболеваниям, во многих поликлиниках открыли кабинеты профилактики, в смотровых кабинетах измеряли температуру и артериальное давление на обеих руках, проводили гинекологический осмотр всех женщин, пришедших на прием к врачу, и пальцевое исследование прямой кишки у мужчин определенного возраста (сейчас для этого есть новые возможности), была создана так и нереализованная программа диспансеризации всего населения, начали проводить периодические профилактические осмотры, хотя большая часть из них являлись приписками из-за выделяемых на них денег, были сделаны попытки готовить врачей-профилактиков.

Сейчас для развития так до конца и нереализованного профилактического направления отечественного здравоохранения следует двигаться следующим образом.

1. Подготовка врачебных кадров на до- и последипломном уровне (должна быть коренным образом изменена), создание школ общественного здравоохранения. В этих школах должны формироваться 2 потока абитуриентов-врачей:

  • первый – с предъявляемыми требованиями непрерывного медицинского образования по аналитической медицинской и биостатистике, по политике и организации здравоохранения, по профилактике и здоровому образу жизни, по эпидемиологии и гигиене, по управлению качеством медицинской помощи и доказательной медицине, по ПМСП, по методологии составления стратегий, концепций, программ и проектов, анализа состояния здоровья и выбора приоритетов, по экономике, эффективности и финансированию здравоохранения, по постоянному совершенствованию здравоохранения, по расстановке кадров и лидерству, по взаимоотношению врачей с пациентами и местными органами власти.
  • Второй поток абитуриентов должен формироваться из общественной сферы (инженеры, экономисты, юристы, учителя, депутатский корпус и др.) для их подготовки в сфере Public Health по усеченной программе с добавлением знаний о роли и месте здравоохранения и медицинской помощи в современном обществе, по социальной медицине, санитарной грамотности, массовой физкультуре и рациональному питанию, программе «Здоровье для всех», сестринскому делу, подбору руководящих кадров и оказанию первой медицинской помощи.
По сути, это будет широко подготовленный актив здравоохранения, или парамедики, пропагандирующие санитарные и медицинские знания, способствующие улучшению здоровья населения. Они должны представлять интересы людей и медицинских организаций в органах власти и в гражданском обществе. Всего в Европе насчитываются сотни школ общественного здравоохранения, объединенных в единую ассоциацию – ASPHER. Одной из лучших подобных школ является созданная более 50 лет тому назад Скандинавская нордическая школа общественного здравоохранения в Гётеборге (Швеция), осуществляющая обязательное последипломное образование для выпускников медицинских факультетов, обучающихся 5,5 лет в университетах Лунда, Гётеборга, Упсала, Умеа, Линкепинга и Стокгольма (Каролинский институт).

Последипломное образование начинается с интернатуры (21 мес) по нескольким основным специальностям. Потом выпускники полу- чают лицензию на несамостоятельную работу под контролем опытного профессионала. После 4-летней работы последипломное образование продолжается по одной из 60 медицинских специальностей, и только после этого, пройдя определенное тестирование, можно получить сертификат специалиста. Всего подготовка врача длится 11,5 лет. В России нечто подобное есть в Санкт-Петербурге, Архангельске и в других городах. В Москве также создано такое учреждение, отличающееся от рядовых школ общественного здравоохранения. Особого внимания также заслуживает организованная в Алматы (Казахстан) в 1997 г. Казахстанская школа общественного здравоохранения.

2. Для ряда визуальных, легко выявляемых с помощью профилактических осмотров, само- обследования и скринингов форм и видов заболеваний внимание следует сконцентрировать на их как можно более раннем выявлении для про- ведения эффективного лечения.

3. Для труднораспознаваемых заболеваний, тяжело протекающих и пока не вполне поддающихся лечению, целесообразно определять предрасположенность к ним с помощью информативных иммунно-генетических маркеров и тестов, с тем, чтобы затем связать их с реально существующими социальными факторами и условиями. Это повысит настороженность в отношении многих тяжелых заболеваний. Также для таких пациентов необходимо развивать паллиативную медицинскую помощь. Распознавать предрасположенность можно, только применяя алгоритмы распознавания образов (с учителем, т.е. с обучающей выборкой, или без него) и с выходом в итоге на информативные признаки, способствующие отделению одного объекта от другого.

4. Особое внимание должно быть уделено диспансеризации подлежащих здоровых контингентов, с тем, чтобы не допустить у них возникновения того или иного заболевания, и диспансеризации хронически больных для профилактики обострений у них и оздоровления.

5. Что касается злокачественных новообразований, они сводятся к ускоренной пролиферации атипичных клеток, т.е. почти к их безудержному росту. Как известно, универсального лекарства от рака пока не существует, и все усилия направлены на подавление роста атипичных клеток, которых иммунная система просто не видит. Поэтому работы должны вестись не в направлении поиска новых и универсальных цитостатиков, подавляющих рост не только атипичных клеток, но методов, демаскирующих рост опухоли, и тогда организм сам начнет их уничтожать. В США, например, таким образом можно в 40% случаев частично или полностью излечивать рак, в худшем случае уменьшить размеры 15 видов злокачественной опухоли.

Это одно из необходимых направлений исследований. А вот попытки уберечься от онкологических заболеваний на нынешнем уровне развития и без проведения соответствующих исследований и разработок только с помощью здорового образа жизни, спорта и диет пока что бесполезны. Разгадка возникновения рака лежит в сфере иммунно-генетических исследований. Геном – это совокупность наследственного материала, заключенного в клетке организма. Поэтому поначалу нужно определить ген (или их совокупность), отвечающий за появление тех или иных форм рака, затем связать выявленный генотип с фенотипом, т.е. с условиями начала функционирования этого гена. И когда это все для профилактики станет ясно и доказано, можно приступить к выявлению генных технологий, т.е. возможного воздействия на геном, что по сути будет относиться к лечению. Кстати, в США еще в середине 1970-х гг. акцент в исследованиях сместился с традиционных и тупиковых направлений в кардиологии и онкологии в сторону имунногенетики, популяционной генетики, иммунитета и эндокринологии как системы управления организмом.

Не случайно Президент России В.В. Путин на заседании Совета по науке и образованию поручил научному сообществу разработать программу масштабных геномных исследований в РФ, с тем, чтобы на этой основе разрабатывать новые лекарственные препараты и новые медицинские технологии.

Таким образом, профилактика заболеваний, включая предрасположенность и донозологическую диагностику, должна не только расширяться, но и углубляться. Нельзя забывать о том, что ключики к целому ряду заболеваний находятся на иммунногенетическом уровне и их можно выявить только исследовательско-экспериментальным путем.


Комаров Юрий Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Комитета гражданских инициатив (Москва)