Демографический потенциал: дополнительные аспекты. Часть 1

09 Августа 2019
Вестник_№2_2019
Автор: Н.Ф. Прохоренко

Уважаемые коллеги, спасибо вам за проявленный интерес к нашей публикации о сравнительном демографическом потенциале отдельных мер по предотвращению депопуляции в Российской Федерации (РФ) [1]. По многим каналам (электронная почта, социальные сети) к нам поступил ряд вопросов, ответы на которые могут дополнить и углубить рассматриваемый вопрос. В этой связи мы решили подготовить новую статью, в которой обобщили эти ответы. Обращаем внимание, что логика изложения статьи дана с точки зрения организации здравоохранения, т.е. принятия оптимальных решений для пациента, а демографические и клинические вопросы представлены с позиции максимально эффективной реализации демографического потенциала. Материал статьи представлен в виде ответов на вопросы.

Есть ли демографический потенциал мер, направленных на уменьшение абортов, и какова стоимость рождения дополнительного ребенка при отказе от аборта?

Аборты – очень важная проблема, которая в последние годы бурно обсуждается в средствах массовой информации (СМИ) в связи с нарастающей депопуляцией, активной позицией Российской православной церкви по этому вопросу, а также в связи с предложениями по выведению абортов, проводимых по желанию женщины, из программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Общественный интерес к этой проблеме не угасает по двум основным при- чинам. Первая – юридическая дискуссия о правовом статусе эмбриона [2, 3]. Здесь можно выделить 2 основные позиции [4]. Одна рассматривает эмбрион как субъект права, полноправного участника правоотношений, приравненного к человеку. Другая представляет эмбрион как объект права – часть организма матери, приравненная к органам и тканям человека, по поводу которой могут возникнуть правоотношения имущественного характера. Вторая причина основана на убеждении, что аборты являются частью репродуктивных потерь. Это понятие означает потерю продуктов зачатия на всех этапах развития плода: в результате самопроизвольного или вынужденного (по медицинским и социальным показаниям) прерывания беременности, мертворождения, а также смерть детей первого года жизни [5].

Не затрагивая юридической стороны вопроса, попробуем разобраться, в какой степени аборты можно расценивать как часть демографического потенциала и какова роль общественного здравоохранения в их профилактике.

Распространенность абортов

Как и во многих развитых странах, в РФ под абортом понимается прекращение беременности до срока жизнеспособности плода (сейчас в РФ это 22 нед беременности). После этого срока используется термин «преждевременные роды». Статистический учет случаев прерывания беременности не может быть абсолютно достоверным ни в одной стране мира. Прерывание беременности на ранних и очень ранних сроках беременности близко к естественным физиологическим процессам и часто происходит до факта регистрации беременности. В официальную статистику также может не попасть часть случаев криминальных абортов и абортов по медицинским показаниям в частных медицинских организациях с требованием анонимности.

На показатели статистического учета случаев прерывания беременности в России может влиять то, что чаще всего при оценке динамики оперируют общим количеством абортов, включая в него как искусственное прерывание беременности (по желанию женщины, по медицинским или социальным показаниям), так и выкидыши при невынашивании беременности. Таким образом, под одной внешне схожей ситуацией – прекращением беременности объединяются две диаметрально противоположные группы женщин: с желаемой и с нежелательной беременностью. Соответственно, вектор воздействия, направленный на сохранение беременности, для этих 2 групп будет различным. Так, в РФ встречаются только отдельные публикации, в которых в качестве показателей для мониторинга репродуктивного настроения населения предлагаются некие сводные коэффициенты, характеризующие «позитивную» и «негативную» стороны репродуктивного поведения [6, 7]. 

В большинстве зарубежных стран ведется и публикуется раздельный учет абортов при желательных и нежелательных беременностях. Несмотря на вышеизложенное, большинство исследователей считают ситуацию со статистическим учетом абортов в России вполне благополучной, а данные официальной статистики пригодными для обобщений и выводов.

На рис. 1 показана динамика абортов и живорождений на основе данных научных исследований [8]. Как мы видим, в России достигнуты очевидные успехи в снижении числа абортов с 1990 по 2018г. – почти в 5 раз (с 4103,4 тыс. до 779,8 тыс.).

Рисунок 1. Число абортов и родившихся живыми в России в 1960–2018 гг., тыс. человек и в расчете на 1000 человек (2014–2018 гг. без учета данных о рождаемости в Крыму)

За последние 5 лет снижение составило 23%1 (с 1012,4 тыс. в 2013г. до 779,8 тыс. в 2017 г.). За 2018г. количество абортов снизилось на 9,6%, т.е. почти на 60 тыс. случаев2. В первую очередь это отражает успехи в планировании семьи: повышение информированности населения о мерах контрацепции и их современных возможностей. Недаром говорят, что аборт по желанию женщины – это ошибка контрацепции. 

Структура абортов в статистике Росстата не указана. Данные приведены лишь по общему количеству абортов и учитывают регистрацию абортов по медицинским организациям всех форм собственности (рис. 2). Статистика ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России (далее – ЦНИИОИЗ) более подробная, но представлена по подведомственным Минздраву России медицинским организациям. Однако формы представления данных в большей степени ориентированы на отдельные клинические вопросы.

Рисунок 2. Динамика общего количества абортов по данным Росстата и ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России (ЦНИИОИЗ) за 2008–2017 гг.

В значительной степени этот пробел закрыт подробным аналитическим отчетом по репродуктивному потенциалу [9], но в нем нет расчетов сравнительной стоимости различных методов повышения репродуктивного потенциала. По данным Минздрава России3, за 2015 г. в стране из 747 тыс. зарегистрированных абортов 60% (447 тыс.) были сделаны без медицинских показаний (в другом источнике указано 52%, но, видимо, за базу общего числа абортов были взяты данные Росстата – 848,2 тыс. абортов в 2015 г.). Самой распространенной причиной для прерывания беременности без медицинских показаний были финансовые трудности (в 23% случаев). В 17% случаев женщины решились на аборт, потому что их партнер возражал против рождения ребенка. Каждый 10-й отказ объясняли состоянием здоровья или желанием отложить появление ребенка на более удобное время.

Следует отметить, что доля абортов по желанию женщин сохраняется даже при сокращении их общего количества. Кроме непосредственной причины прерывания беременности важно знать способ его прерывания. Так, наиболее безопасным в отношении осложнений и отдаленных последствий считается медикаментозный аборт, далее идут малоинвазивные вмешательства (вакуум-аспирация) и, наконец, хирургический способ (кюретаж матки), расцениваемый Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как крайняя мера. Структура способов прерывания беременности в РФ, по данным 2012г., характеризуется значительным преобладанием именно кюретажа – 71,6% [10]. Медикаментозный и малоинвазивный аборты занимали соответственно 6,1 и 23,9%. Доля медикаментозных абортов со временем росла за счет сокращения хирургического способа и, по данным ЦНИИОИЗ, в 2017 г. достигла 17,5%. Именно поэтому за основу учетной классификации абортов ВОЗ взята их безопасность, а приоритет ВОЗ в отношении абортов – стремление минимизировать количество небезопасных прерываний беременности с беспрепятственной реализацией права женщины на безопасный аборт по своему желанию4.

К числу факторов, мешающих безопасным абортам, ВОЗ относит:

  • ограничительные законы;
  • ограниченный выбор услуг по прерыванию беременности;
  • высокую стоимость услуг;
  • стигму или дискриминацию по признаку;
  • нежелание медицинских организаций заниматься абортами из соображений нравственности;
  • ненужные требования, в частности:
- обязательный период ожидания;
- обязательное консультирование;
- предоставление информации, вводящей женщину в заблуждение;
- разрешение третьей стороны;
- ненужные с медицинской точки зрения анализы.

Подростковая беременность и ее возможные последствия

Это важнейшая отдельная проблема репродуктивного здоровья женщин. Несмотря на высокую распространенность абортов и инфекционных заболеваний, передаваемых половым путем, среди подростков и неблагоприятную демографическую ситуацию в РФ в целом попрежнему отсутствует единая организованная система репродуктивного образования подростков [11]. В подтверждение этому авторы приводят данные Росстата (2017 г.) и исследований зарубежных коллег [12]: число подростковых абортов в РФ составляет 48 в расчете на 1000 женщин 15–19 лет, что в 6 раз выше, чем в Швеции (8), в 3,4 раза выше, чем в Голландии (14), в 2,3 раза выше, чем в Бельгии (21), и в 2 раза выше, чем в США и в Израиле (23). При этом в мире накоплен серьезный положительный опыт противодействия этому негативному явлению.

Очевидно, что беременность в раннем возрасте в большинстве случаев заканчивается абортом (75–80%) [13]. По данным Росстата, в 2016 г. среди всех прерванных беременностей доля женщин до 19 лет составила 3,7%, что в абсолютных цифрах равно 31 тыс. девушек, прервавших беременность. В развитых странах подростковая беременность, как правило, тоже заканчивается абортом.

При этом аборты в раннем возрасте имеют катастрофические последствия для будущего репродуктивного здоровья женщины [14]. Авторы считают доказанным, что аборт увеличивает риск эндометриоза, повторного аборта, невынашивания беременности, преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, рождения маловесного новорожденного, приращения плаценты. Нельзя назвать физиологичными и роды в подростковом возрасте, так как они сопряжены с большим материнским и перинатальным рисками.

Таким образом, все причины, приводящие к небезопасным абортам, как социальные, медицинские, правовые, так и субъективные искажения репродуктивного поведения (индивидуальное нежелание рождения по несущественным поводам), напрямую и косвенно снижают репродуктивный потенциал страны. Очевидно, что для предотвращения этого первостепенную роль играют адекватное информирование и распространение сведений о физиологически безопасных методах контрацепции.

Меры по уменьшению числа абортов. Демографический потенциал профилактики абортов

В РФ постоянно предпринимаются значительные усилия по уменьшению числа абортов. В качестве профилактических мер применяется информационная кампания о вреде абортов, особенно при первой беременности, о безопасной и эффективной контрацепции, о необходимости наблюдения за здоровьем женщин, использующих внутриматочную спираль и гормональные контрацептивные препараты. 

Вышеперечисленные меры обладают лишь опосредованным демографическим потенциалом (сохранение репродуктивного здоровья по сравнению с возможным небезопасным абортом), а вот успешно работающие кабинеты медико-социальной помощи позволяют сохранять его напрямую. Так, по данным Уполномоченного по правам ребенка при Президенте РФ Анны Кузнецовой, в 2015 г. в России было 900 консультативных кабинетов, в них обратились 266,5 тыс. беременных женщин, из них 67 тыс. отказались от аборта5.

В 2018 г., по данным пресс-службы Министерства здравоохранения РФ6, функционировало около 1500 таких кабинетов. Консультацию получили 257,5 тыс. женщин, 39 тыс. из них удалось убедить отказаться от прерывания беременности. Всего с 2014 г. количество абортов по желанию женщин снизилось на 42,5%.

Расчет стоимости сохраненного рождения ребенка по результатам консультирования в кабинетах медико-социальной помощи

Попробуем провести оценочный расчет стоимости рождения ребенка при реализации названного направления – сохранения демографического потенциала. Мы использовали показатели 2018 г. Сначала рассчитаем трудозатраты персонала по доабортному консультированию (психологи в медицинских организациях, в центрах и отделениях социальной помощи семье и детям):

247 500 × 1 ч7 / 0,88 / 6,69 ч / 24710 рабочих дня = 190,5 полных ставок.

При средней оплате труда психологов кабинетов от 70% среднероссийской врачебной11 с учетом среднего коэффициента совместительства 1,4 ориентировочные минимальные прямые затраты при работе без дополнительного персонала составят:

190,5 ставок × (72 тыс. руб. /1,4 × 0,7 = 36) × 1,312 × 12 мес = 107 млн руб.,

а с учетом средних накладных расходов (около 30%) – около 140 млн руб.

Таким образом, минимальная стоимость потенциального рождения одного ребенка с учетом возможности невынашивания беременности (20%) составит:

140 млн руб. / 39 тыс. детей / 0,8 = от 4488 руб.

Однако при возможной неполной загрузке психолога в маломощных женских консультациях, большей заработной плате, увеличении доли повторного приема эта стоимость может вырасти на 40–70%, что дает возможность оценить диапазон удельных затрат от 4,5 до 6,5 тыс. руб.

Большинство экспертов считают необходимым, кроме попыток отговорить женщину от намерения сделать аборт, также предоставить ей достоверную информацию о методах эффективной контрацепции.

Так, директор Ассоциации народонаселения и развития, врач акушер-гинеколог Л.Ерофеева обращает внимание на то, что «...Наши меры профилактики порой идут вразрез и с логикой, и с международной практикой. Например, у нас принято женщин изо всех сил отговаривать от аборта, вызывать психологов и даже священников, хотя во всем мире уже давно в таких случаях как минимум предоставляют женщине информацию о методах контрацепции. Потому что после первого проведенного аборта, вероятнее всего, через год она сделает еще один, если ей не подобрать подходящий метод контрацепции. Во всем мире это общепринято – контрацепция является способом снижения числа абортов. А у нас получается, что на отговоры и общение с психологами деньги есть, а на контрацепцию – нет...» [15].

Консультация и подбор метода контрацепции – не противоречащие друг другу подходы. Главное, чтобы не было никакого давления на женщину или дополнительных искусственных ограничений для безопасного аборта при неудачной попытке убедить беременную отказаться от прерывания беременности. Аргументы за сохранение беременности должны носить медицинскую и общегуманистическую направленность, а не создавать ощущения вины, преступления, неполноценности или последующего осуждения в обществе. Гораздо более действенной будет не только диагностика социальных причин желания сделать аборт, но и одновременная целевая адресная помощь.

Демографический потенциал доабортного консультирования не исчерпан. Он может быть реализован более полным охватом беременных женщин, выразивших свое желание прервать беременность (в настоящее время около 54%), и повышением его результативности с наблюдаемых в настоящее время 15%.

Если предположить реальным рост охвата до 70% (примерно в 1,3 раза), а результативности – до 20%, в текущих показателях 2018 г. это приведет к рождению:

(257 500 × 1,3) × (0,15 × 1,2) – 39 000 = 21 255 дополнительно рожденных детей в год. 

Неукоснительное соблюдение принципа добровольности при этом обеспечит прирост рождений без негативных последствий из-за увеличения количества небезопасных абортов. Однако реализация этого направления потребует существенных усилий и тщательно выверенных подходов к изменению репродуктивного поведения населения в целом.

Возможные последствия запрещения (создания искусственных препятствий) абортов

В нашей стране, первой легализовавшей аборты в 1920 г., смертность женщин от этой причины уменьшилась с 4 до 0,28%13. Однако с 193614 по 1955 г.15 аборты вновь были запрещены с введением уголовного преследования женщин, осмелившихся нарушить закон. Результатами этого, кроме кратковременного и незначительного прироста рождаемости, стали резкий рост криминальных абортов и самоабортов с долей неполных абортов среди зарегистрированных до 92% [16]. Это привело к росту женской смертности от этой причины почти в 5 раз, увеличению доли убийств детей более чем в 2 раза, а также к полному искаженною статистики абортов, мертворожденности и других связанных с этим показателей.

Об этом же говорила и министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова16 в 2016г.: «…В мире накопился негативный опыт полного запрета. Есть он и в нашей стране: в 1935 г., до введения запрета на аборты, в Советской России смерти от аборта составляли 26% от всех случаев материнской смерти, а уже в начале 1950-х гг. эта доля превысила 70%. И тогда материнская смертность была 320 на 100 тыс. рожденных живыми… По результатам 2015 г., она составила 10, т.е. в 32 раза меньше, чем тогда, а по предварительным данным этого года – еще меньше…»

В настоящее время исследованиями в сфере общественного здоровья объективно доказано, что законодательство о запрете или об ограничениях абортов резко увеличивает долю небезопасных абортов, но слабо влияет на его общую распространенность [17] – аборты одинаково часто происходят в странах с самым жестким и самым либеральным законодательством. В странах, где аборт либо запрещен совсем, либо допускается с целью спасения жизни женщины, коэффициент абортов оценивается в 37 случаев на 1000 женщин репродуктивного возраста17 (без учета самопроизвольных абортов), тогда как в странах с либеральным законодательством он составляет 34 случая.

Борьба с абортами – один из пунктов проекта, разработанного президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию «Формирование здорового образа жизни», который был утвержден 7 августа 2017 г.18. Главная цель проекта, как сообщают законодатели, «увеличить долю граждан, приверженных здоровому образу жизни, до 50% к 2020 г. и до 60% к 2025 г.», в том числе к 2025 г. запланировано снизить число абортов, совершаемых по желанию женщины, с 20,5 в 2017 г. до 16 на 1000 женщин фертильного возраста. Документ содержит только общие тезисы, об абортах – лишь одно предложение: «…проведение ежегодных коммуникационных кампаний в традиционных СМИ и в социальных сетях на принципах микротаргетинга», что «обеспечит общественную поддержку мероприятий проекта по продвижению принципов здорового образа жизни, пропаганде отказа от абортов» [18].

Иными словами, никаких решений о запрещении абортов в этом документе не содержалось. Последнее предложение о запрете абортов не по медицинским показаниям внес патриарх Московский и всея Руси Кирилл на Рождественских чтениях в Государственной Думе РФ 30 января 2019 г. Ранее он обращал внимание, что в настоящее время (2017 г.) это вряд ли осуществимо, но начать следует с запрета оплаты абортов за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).

Мнения в обществе разделились. Однако в результате многочисленных обсуждений в Общественной палате ряда регионов и в центральном штабе Общероссийского народного фронта (ОНФ), известно, что ни один специалист, связанный с акушерством и гинекологий, репродуктивным здоровьем населения и социальной защитой, не поддерживает подобный запрет, считая, что отрицательные медицинские, социальные и экономические последствия значительно превысят позитивные, которые носят прежде всего мировоззренческий характер.

Выводы

  • Считать, что предупреждение или запрещение всех абортов ведет к повышению репродуктивного потенциала не только не корректно с методологической точки зрения, но и крайне опасно из-за искажения общественного сознания лиц, не являющихся специалистами в сфере репродуктивного здоровья и социологии, но имеющих влияние на принятие общественно значимых решений. К репродуктивным потерям можно отнести лишь ситуации потери плода при желательной беременности. Именно эти ситуации, и в первую очередь самопроизвольные аборты (невынашивание беременности) должны быть точкой приложения усилий и концентрации ресурсов государства и общественного здравоохранения.
  • Законодательные меры, ограничивающие возможность свободной реализации воли женщины в отношении своей беременности, обладают отрицательным демографическим потенциалом. Это проявляется в росте детской и материнской смертности из-за увеличения количества небезопасных абортов, ухудшения репродуктивного здоровья, связанных с осложнениями таких абортов, а также из-за расширения масштабов социального сиротства. Основа сохранения репродуктивного потенциала – это минимизация небезопасных абортов, а не абортов по желанию женщины.
  • Демографический потенциал отдельных мероприятий, направленных на уменьшение количества абортов по желанию женщины, следует признать существенным при более полном охвате добровольным доабортным консультированием и повышением его результативности. Однако совместная работа психолога женской консультации и социальной службы муниципалитета или региона была бы значительно более эффективна при более гибком персональном подходе. Так, при выявлении основных мотивов прерывания беременности необходимо сразу адресно их модифицировать, например:
- помощь в отношении ухода за уже имеющимися детьми;
- целевая материальная помощь;
- индивидуальные льготы;
- планирование профессиональной переподготовки одного или обоих супругов.

Для этого потребуются ревизия действующего законодательства и перестройка разобщенных ведомственных действий, со стороны как системы здравоохранения, так и социального обеспечения. Только при межведомственном подходе и строжайшем соблюдении принципа отсутствия какого-либо давления на женщину или создания любых искусственных препятствий реализации ее права на аборт по ее желанию можно надеяться на уменьшение репродуктивных потерь и на постепенное изменение репродуктивного поведения в целом.

Продолжение: часть 2


СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Прохоренко Николай Федорович (Prokhorenko Niкolay F.) – кандидат экономических наук, первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранение – Комплексного медицинского консалтинга (ВШОУЗ–КМК), сомодератор направления «Демография» и эксперт центрального штаба Общероссийского народного фронта, Москва, Россия


ЛИТЕРАТУРА

[1] Прохоренко Н.Ф., Гиноян А.Б. Демографический вызов России: рациональные решения и готовность системы общественного здоровья // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2018. № 4. С. 28–52. doi: 10.24411/2411-8621-2018-14002.

[2] Белобрагина Н.А. Правовой статус эмбриона // Изв. Тульского гос. ун-та. Экономические и юридические науки. 2013. № 1–2. С. 34–38.

[3] Авакян А.М., Морозова А.А. Эмбрион: субъект или объект гражданских правоотношений // Общество: политика, экономика, право. 2017. № 5. С. 67–69. URL: https://doi.org/10.24158/pep.2017.5.17

[4] Пурге А.Р. Правовое положение эмбрионов в современном праве России // Молодой ученый. 2012. № 2. С. 202–204. URL: https://moluch.ru/archive/37/4273.

[5] Стародубов В.И., Суханова Л.П., Сыченков Ю.Г. Репродуктивные потери как медико-социальная проблема демографического развития России // Социальные аспекты здоровья населения. 2011. № 6. URL: http:// vestnik.mednet.ru/content/view/367/30/lang.ru.

[6] Казаков Н.А., Широков О.Н. «Позитивная» сторона репродуктивного поведения населения: основные показатели текущей статистики для пространственно-временных сравнений // Вестн. Чувашского ун-та. 2015. № 2. С. 60–64.

[7] Казаков Н.А., Широков О.Н. «Негативная» сторона репродуктивного поведения населения: основные показатели текущей статистики для пространственно-временных сравнений // Вестн. Чувашского ун-та. 2015. № 4. С. 99–103.

[8] Щербакова Е. Россия: предварительные демографические итоги 2018 г. Ч. I. URL: http://www.demoscope. ru/weekly/2019/0801/barom03.php.

[9] Стародубов В.И., Суханова Л.П. Репродуктивные проблемы демографического развития России. М. : Менеджер здравоохранения, 2012. 320 с.

[10] Галганова А.М., Эскерова З.Т. Современные данные об искусственном прерывании беременности (обзор литературы) // Молодой ученый. 2017. № 3-3. С. 19–22. URL: https://moluch.ru/archive/137/38871.

[11] Архипова М.П., Хамошина М.Б. Репродуктивное поведение: известные факты и новые гипотезы // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 3. С. 15–20.

[12] Sedgh G., Finer L.B., Bankole A. et al. Adolescent pregnancy, birth, and abortion rates across countries: levels and recent trends // J. Adolesc. Health. 2015. Vol. 56, N 2. P. 223–230.

[13] Архипова М.П. Репродуктивное поведение студенток вуза и пути его коррекции в современных условиях : автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2015. 25 с.

[14] Радзинский В.Е., Хамошина М.Б. Нерешенные проблемы современной гинекологии: quo vadis? // Доктор.ру. Гинекология. Эндокринология. 2016. № 7 (124). С. 4–9.

[15] Рыкова А. Аборты от бедности. В каких регионах чаще всего избавляются от нерожденных детей. URL: https://life.ru/t/здоровье/1138064/aborty_ot_biednosti_ v_kakikh_rieghionakh_chashchie_vsiegho_ izbavliaiutsia_ot_nierozhdionnykh_dietiei.

[16] Сакевич В.И. Что было после запрета аборта в 1936 г. URL: http://www.demoscope.ru/weekly/2005/ 0221/reprod01.php.

[17] Сакевич В.И. Аборты в мире: неравномерная динамика и неравный доступ. URL: http://www.demoscope. ru/weekly/2018/0773/barom02.php.

[18] Порываев Е. По абортам ударят из СМИ и соцсетей. URL: https://rusplt.ru/society/abortam-udaryat-sotssetey- 30425.html.

[19] Белостоцкая С., Кажберова В. Неудовлетворенный спрос // Здравоохранение. Тематическое приложение к газете «КоммерсантЪ». 2018, 16 октября. № 189. URL: https://www.kommersant.ru/doc/3771895. 20. Регистр ВРТ. Отчет за 2016 г. // РАРЧ. 2018. 72 с. URL: http://rahr.ru/d_registr_otchet/RegistrART2016.pdf.

[21] Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Беляева И.А., Бомбардирова Е.П. и др. Медико-социальные проблемы вспомогательных репродуктивных технологий с позиции педиатрии // Вестн. РАМН. 2015. Т. 70, № 3. С. 307–314.

[22] Медико-демографические показатели Российской Федерации в 2017 г. : статистический справочник. М. : Минздрав России, 2018. 264 c.

[23] Воронцова В. Бездетным парам сделают ЭКО за государственный счет. Супруги без детей смогут сэкономить немало денег. URL: https://news.ru/zdorov-e/ekodeti- beremennost.

[24] Сыркашева А.Г. Современные подходы к повышению эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с дисморфизмами ооцитов : автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2015. URL: http://medical-diss.com/medicina/sovremennye-podhodyk- povysheniyu-effektivnosti-programm-vspomogatelnyhreproduktivnyh- tehnologiy-u-patsientok-s-dismorfi .

[25] Долгушина Н.В., Коротченко О.Е., Бейк Е.П., Абдурахманова Н.Ф. и др. Клинико-экономический анализ эффективности преимплантационного генетического скрининга у пациенток позднего репродуктивного возраста // Акуш. и гин. 2017. № 11. С. 56–61. doi: https:// dx.doi.org/10.18565/aig.2017.11.56.

[26] Грищенко Н.Г. Поддержка лютеиновой фазы в рамках вспомогательных репродуктивных технологий: теория и практика // Репродукт. здоровье. Восточная Ев- ропа. 2015. № 2 (38). С. 1–3.

[27] Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current clinical irrelevance of luteal phase defi ciency: a committee opinion // Fertil. Steril. 2015. Vol. 103. P. e27–e32.

[28] Tournaye H., Griesinger G., Carp G., Blockeel Ch. et al. Dydrogesterone: shining new light on life // EMJ Repro Health. 2018. Vol. 4, N 1. P. 51–57.

[29] Griesinger G., Blockeel Ch., Tournaye H. Oral dydrogesterone for luteal phase support in fresh in vitro fertilization cycles: a new standard? // Fertil. Steril. 2018. Vol. 109, N 5. P. 756–762.

[30] Barbosa M.W., Silva L.R., Navarro P.A. et al. Dydrogesterone vs. progesterone for luteal-phase support: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 48. P. 161–170.

[31] Tournaye H., Sukhikh G.T., Kahler E., Griesinger G. A Phase III randomized controlled trial comparing the effi cacy, safety and tolerability of oral dydrogesterone versus micronized vaginal progesterone for luteal support in vitro fertilization // Hum. Reprod. 2017. Vol. 32. P. 1019–1027. URL: http://refhub.elsevier.com/S0015-0282(18)30289-9/ sref24.

[32] Сухих Г.Т., Баранов И.И., Мельниченко Г.А. и др. LOTUS I: рандомизированное III фазы контролируемое исследование сравнения пероральной формы дидрогестерона и вагинальной формы микронизированного прогестерона для поддержки лютеиновой фазы в циклах экстракорпорального оплодотворения, фокус на субанализ российской популяции // Акуш. и гин. 2017. № 7. С. 75–95.

[33] Griesinger G., Tournaye H. Oral dydrogesterone vs. micronized vaginal progesterone as luteal phase support in IVF: a systematic review and meta-analysis // Abstracts of the 33rd Annual Meeting of ESHRE. Geneva, 2–5 July 2017. P. i289–i290.

[34] Griesinger G. et al. Comparison the cost per live birth rates for treatment of luteal support in Russia based on a multicenter, double-blind RCT of oral dydrogesterone vs micronized vaginal progesterone // Abstract Presented at Mother and Child Congress. Moscow, 28 Septmber 2017.

[35] Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Тищенко Д.Г. Фармакоэкономический анализ отдаленных последствий более широкого использования экстракорпорального оплодотворения в лечении бесплодия на региональном и федеральном уровнях с позиции общества в целом в Российской федерации // Фармакоэкономика: теория и практика. 2017. Т. 5, № 1. С. 34–39.

[36] Griesinger G., Tournaye H., Macklon N. et al. Dydrogesterone: pharmacological profi le and mechanism of action as luteal phase support in assisted reproduction // Reprod. Biomed. Online. 2019. Vol. 38, N 2. P. 249–259. doi: org/10.1016/j.rbmo.2018.11.017; https:// www.rbmojournal.com/article/S1472-6483(18)30602-3/ fulltext.

[37] Радзинский В.Е., Соловьева А.В., Бриль Ю.А. Улучшение репродуктивных исходов: какими возможностями располагает современный врач? // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2018. № 1 (44). С. 45–50.

[38] Румянцева Т. Дюфастон и Утрожестан: всем и каждому или никогда и никому? URL: http://rumyantsevamd. ru/duphaston_utrogestan.


СНОСКИ

1 https://www.fedstat.ru/indicator/31595.do.

2 Выступление министра здравоохранения Вероники Скворцовой на заседании итоговой коллегии Минздрава России 24 апреля 2019 г.; https://www.rosminzdrav.ru/news/2019/04/24/11389-vystuplenie-ministra-veronikiskvortsovoy- na-zasedanii-itogovoy-kollegii-minzdrava-rossii.

3 Минздрав России: Каждый пятый аборт сделан из-за финансовых трудностей; https://takiedela.ru/news/2016/ 10/14/prichiny-aborta.

4 https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/preventing-unsafe-abortion.

5 https://tass.ru/interviews/3672086.

6 Минздрав России намерен активно работать с религиозными организациями для профилактики абортов; https://tass.ru/obschestvo/6365702.

7 Время беседы и сопутствующего заполнения первичной медицинской документации с учетом некоторой доли повторных визитов.

8 Коэффициент полезной нагрузки с учетом непроизводственных потерь и отпуска.

9 Норматив временной нагрузки за один рабочий день для врачей, ведущих исключительно амбулаторный прием (Приложение № 2 к постановлению Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2003 г. № 101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими долж- ности и (или) специальности»).

10 Производственный календарь на 2018 г. (http://www.garant.ru/calendar/buhpravo/2018/).

11 72 000 руб. в 2018 г., по данным Росстата.

12 Коэффициент начислений на оплату труда.

13 Аборт (прекращение беременности) // Большая советская энциклопедия : [в 30 т.] / гл. ред. А.М. Прохоров. 3-е изд. М. : Советская энциклопедия, 1969–1978 (цит. по: https://ru.wikipedia.org/wiki/Аборт).

14 Постановлением ЦИК и СНК от 27 июня 1936 г. «О запрещении абортов, увеличении материальной помощи роженицам, установлении государственной помощи многосемейным, расширении сети родильных домов, детских яслей и детских садов, усилении уголовного наказания за неплатеж алиментов и о некоторых изменениях в законодательстве о разводах».

15 Указ Президиума ВС СССР от 23 ноября 1955 г. «Об отмене запрещения абортов».

16 Вероника Скворцова: в нашей стране уже есть негативный опыт полного запрета абортов; https://tass.ru/ interviews/3672086.

17 В мире за такой интервал принимается возраст женщин от 15 до 44 лет включительно.

18 http://government.ru/projects/selection/641/28745.

19 Population Pyramids of the World from 1950 to 2100. URL: https://www.populationpyramid.net.

20 Указ Президента РФ № 193 от 25 апреля 2019 г. «Об оценке эффективности высших должностных лиц (руководителей высших исполнительных органов государственной власти) субъектов Российской Федерации и деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации».

21 По количеству циклов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), учтенных в регистре Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ) за 2016 г. По мнению РАРЧ, неучтенными остались около 15–20 тыс. циклов, не представленных в отчет РАРЧ 15–20% медицинскими центрами, практикующими ВРТ.

22 Это, по данным регистра РАРЧ, в 1,15–1,25 раза выше, чем среднеевропейские показатели по 2015 г., представленные в презентации EIM ESHRE («Assisted Reproductive Technology (ART) in Europe 2015 and development of a strategy of vigilance. Preliminary results generated from European registers by ESHRE», Christian De Geyter с соавт., ESHRE, Барселона, 2018).

23 Следует при этом учитывать, что чаще всего в РФ применяется перенос двух и более эмбрионов, что увеличивает результативность, но вместе с тем и долю многоплодной беременности, рассматриваемой в некоторой степени как осложнение процедуры.

24 Выступление министра здравоохранения Вероники Скворцовой на заседании итоговой коллегии Минздрава России 24 апреля 2019 г.; https://www.rosminzdrav.ru/news/2019/04/24/11389-vystuplenie-ministra-veronikiskvortsovoy- na-zasedanii-itogovoy-kollegii-minzdrava-rossii.

25 Оплаченных за счет государственных средств.

26 Очевидно, что данные о количестве родившихся детей относились ко всем циклам ВРТ, а не только к выполненным в рамках государственного заказа.

27 http://www.rahr.ru (новость от 15.04.2019).

28 URL: https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/039/743/original/2018-48-6.pdf?15367....

29 Приказ Минздрава России № 107н от 30.08.2012 г. «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

30 Приказ Минздрава России № 556н от 30 октября 2012 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий».

31 https://www.pravda.ru/navigator/stoimost-ieko.html.

32 Статья репродуктолога: https://www.babyblog.ru/community/post/sterility/1704940.

33 Дискуссия практических врачей 2004–2006 гг.: https://forums.rusmedserv.com/archive/index.php/t-10462.html.

34 Надлежащая клиническая практика – Good Clinical Practice.

35 Duphastone: Market Driver Study. Final Report by GfK for Abbot, 2018.

36 NVP – Net Present Value.

37 ROI – Return on Investment.

38 По данным Росстата, в 2018 г. родилось 1 604 344 живых ребенка, рождаемость – 10,9.

39 По данным Росстата, в Санкт-Петербурге за 2018 г. родилось 64 023 живых ребенка.

40 «Прогестероновые дети»: в чем опасность? https://woman.rambler.ru/health/39147376-progesteronovye-deti-v-chem-opasnost/

41 Письмо Минздрава России № 15-4/10/2-3482 от 7 июня 2016 г. с приложением «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения. Клинические рекомендации».

42 Письмо Минздрава России № 15-4/И/2-1913 от 5 марта 2019 г. с приложением «Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению). Клинические рекомендации».

43 Письмо Минздрава России № 15-4/И/2-1908 от 5 марта 2019 г. с приложением «Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация. Клинические рекомендации».