О том, как должно выглядеть отечественное здравоохранение в перспективе (субъективное мнение)

06 Ноября 2019
Вестник_№3_2019
Автор: Комаров Ю.М.

Перед тем как решать, какая модель должна быть у отечественного здравоохранения: бюджетная (как в Англии и Уэльсе), страховая социальная (как в Германии, где она горит ярким пламенем и требует постоянных дотаций из бюджета) или коммерческая (как в США и Швейцарии), необходимо понять некоторые главные вещи.

Здравоохранение – это не экономическая система с рыночными отношениями, где доминируют рентабельность и прибыльность. Попытки перевести наше здравоохранение с социальных на экономические рельсы привели к значительному сокращению численности персонала и к закрытию многих нерентабельных организаций [участковые больницы, фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы), роддома и др.]. Они и ранее были такими, но тогда исходили не из экономичности, а из целесообразности. И система, основанная выдающимися организаторами здравоохранения, выдержала (не полностью) удары «рыночников» в последние годы.

Мы как-то забыли о том, что медицинская и образовательная организации на селе являются еще и очагом культуры, и с их ликвидацией село гибнет: уезжают и умирают люди, дома разрушаются, поля зарастают чертополохом. Об этом многие авторы и мы в том числе неоднократно писали. Мы здесь не будем отмечать все ошибки и недостатки отечественного здравоохранения, о них написано много, и все они хорошо известны профессионалам, и не только им. В основном они связаны не непосредственно с медицинской помощью, а с ее организацией.

К сожалению, в Минздраве России мало организаторов здравоохранения, а только лишь клиницисты, которые хорошо знают, как надо лечить или исследовать. В здравоохранении и медицине уже давно практикуется специализация, и врач-проктолог не будет лечить болезни глаза.

Из-за никудышной организации страдают прежде всего пациенты, а также организация здравоохранения, что четко прослеживается на хаотичных и неэффективных действиях и шараханьях современных чиновников от медицины.

Одновременно никак нельзя считать, что явно недофинансированное советское здравоохранение было основано на «семашкинских» универсальных принципах. Об этих принципах и степени их реализации мы написали в журнале «Оргздрав: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ». Некоторые из этих принципов (широкое участие значительных масс трудящихся в решении задач здравоохранения) в силу своей демократичности так и остались не реализованными, другие – не до конца выполненными. Поэтому глубокую политическую и ведомственную ошибку допускают те политологи и горе-специалисты, которые отождествляют советское здравоохранение с перспективными семашкинскими принципами, пока не достигнутыми ни в одной стране мира.

Тем не менее здравоохранение является выраженной социальной системой и потому относится к сфере деятельности государства, которое выдвигает целевые требования, а не к сфере частного бизнеса. Упование на частные клиники является ошибочным, ибо частные клиники, помимо преследования добычи прибыли, в любой момент могут закрыться, перепрофилироваться и т.д. Потому на них можно рассчитывать как на дополнительную помощь по отдельным видам. О малопонятной для врачей и принижающей их роль в обществе рыночной терминологии (медицинская услуга, набор медицинских услуг вместо медицинской помощи, продавец, покупатель и потребитель медицинских услуг, деньги следуют за пациентом, оплата за пролеченного больного и т.д.) можно просто забыть. А принцип «спрос– предложение» прекрасно реализуется через потребности населения в разных видах медицинской помощи и степень ее удовлетворения.

Другая проблема – как выстроить систему без учета модели (бюджетной, страховой или смешанной) здравоохранения. Для этого, в полном соответствии с Конституцией РФ (начало 41 статьи), целесообразно разделить всю систему на систему охраны здоровья (СОЗ) и оказание медицинской помощи, понимая, что это разные понятия, с разной ответственностью, разными мероприятиями и разными ресурсами.

СОЗ – это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемиологического характера, направленных на укрепление здоровья людей и поддержание их долголетней активной жизни. Уже из этого определения следует государственный и политический характер СОЗ в нашей стране.

К СОЗ относятся такие проблемы, как питание и здоровье, питьевая вода и здоровье, загрязнения воздуха и здоровье, условия труда и здоровье и т.д. За это все должны нести ответственность первые лица государства, не переваливая ее на отраслевые плечи. На верхнем федеральном уровне устанавливаются требования по критерию здоровья к функционированию всех подсистем (отраслей) структуры общества и с привлечением общественных организаций, контролируется их исполнение, о чем докладывается ответственному лицу.

Спрос осуществляется с отраслевых министров,а показатели выполнения этих требований могут в том числе служить для них оценочными критериями, что придаст этой оценке более объективный характер. На следующем уровне устанавливаются требования по критерию здоровья к функционированию отдельных территорий, степень выполнения этих требований должна иметь количественное выражение и использоваться при оценке деятельности губернаторов. Сюда относятся региональные демографические проблемы здоровья, создание условий для оказания наиболее адекватной и качественной медицинской помощи и ведения здорового образа жизни. На низовом (первом) уровне СОЗ находится первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) в виде общей практики. Именно здесь основное внимание (до 55% рабочего времени) должно уделяться профилактике болезней, что соответствует мировым тенденциям – переходу от медицины лечебной к медицине предупредительной, о чем более 150 лет тому назад говорил классик Н.И. Пирогов. Именно ему принадлежит идея многоуровневой сортировки раненых, больных и пораженных, на практике проверенная во время неудачной для России Крымской кампании, начиная с сортировочного поста и заканчивая тыловым сортировочным эвакогоспиталем.

Эта система позволяла как можно скорее оказать пациентам наиболее адекватную медицинскую помощь в нужном месте и легла в основу советской военно-медицинской доктрины, позволившей добиться невиданных ранее результатов возвращения в строй военнослужащих в годы Великой Отечественной войны

Профилактика заключается в сохранении и развитии условий, способствующих улучшению здоровья в общине (первичная профилактика), предупреждении негативного действия внешних факторов на здоровье (вторичная профилактика), перехода болезней в более тяжелые формы и пред- упреждении обострений (третичная профилактика). Кроме того, должна проводиться практическая работа по ведению гражданами, начиная с детского возраста, здорового образа жизни, за создание условий для этого должны нести ответственность местные органы власти (региональные, включая муниципалитеты, при изменении их функций и достаточном финансировании).

Особое место в профилактике принадлежит массовым профилактическим осмотрам (скринингам) и индивидуальной диспансеризации со взятием под диспансерное наблюдение (диспансерный учет) и последующее обязательное оздоровление. Кроме того, ПМСП, и в частности общая врачебная практика, должна оказывать необходимую медицинскую помощь прикрепленному населению на приеме и на дому, для чего врачу общей практики должны быть созданы соответствующие условия, о чем мы неоднократно писали.

Врач общей практики – это нечто новое для нашей системы: не нозологический врач, а синдромальный, использующий классификацию симптомов и синдромов Всемирной организации по семейной медицине (World Organization of Family Doctors, WONCA), а не Международную классификацию болезней и причин смерти (МКБ). Поэтому медицинские стандарты должны начинаться не с диагнозов (нозологий). Кроме того, врач общей практики несет ответственность за своих пациентов, где бы они ни находились: в больнице, диспансере и т.д. О правах и обязанностях (моральных и материальных) этого врача, а также о других особенностях его работы мы неоднократно писали, потому здесь нет смысла повторяться.

От того, как будет организована ПМСП, зависит эффективность всех последующих уровней. Целью второй части вышеобозначенной развилки является предоставление каждому пациенту своевременной, качественной и адекватной помощи в соответствии с современным уровнем развития науки и медицинской практики в случае утраты здоровья и трудоспособности. Как видно, СОЗ является массовой задачей, а оказание медицинской помощи – индивидуальной, хотя и содержит некоторые общие черты, позволяющие разрабатывать медицинские стандарты, включая клинические рекомендации и локальные протоколы.

Вся оказываемая врачами медицинская помощь (лечебная, диагностическая, лекарственное обеспечение) при этом должна быть выстроена следующим образом: от простого к сложному, от общей помощи к специализированной и узкоспециализированной. В данном случае ПМСП, куда входят также ФАПы и общая скорая помощь (амбуланс и перевозка), является массовой помощью общего типа. Именно через ПМСП должны проходить все пациенты и на этом уровне должны решаться до 80–85% всех проблем нездоровья или травм пациентов. На следующем уровне (менее 20% пациентов) начинается специализированная помощь в виде амбулаторных консультативно-диагностических центров (КДЦ), созданных путем слияния поликлиник и диагностических центров, где работают врачи-специалисты, включая педиатров и акушеров-гинекологов, консультанты для врачей общей практики.

Как известно, среди участковых врачей (терапевтов и педиатров) и врачей общей практики существенно преобладают женщины (хотя труд их нелегкий и в других странах ложится на плечи мужчин), к тому же многие из них в предпенсионном возрасте, а врачей общей практики настолько мало (к тому же их неправильно готовят, не понимая сути ПМСП), что для замены участковых врачей их число нужно увеличить в десятки раз. Если сейчас через ПМСП проходит 40% пациентов, то в перспективе их должно быть 100% и не насильно, как это сейчас делается, требуя направления от участкового врача. А дальше должно быть выстроено оказание медицинской помощи населению, представленное в фундаментальных работах.

На стационарную помощь общего типа (4– 6 основных отделений) сейчас поступают 15% пациентов и такая же доля сохранится; число госпитализаций стационарной специализированной помощи должно уменьшиться до 5%, на высокие технологии – до 0,01%, на паллиативную медицинскую помощь, напротив, число госпитализаций должно возрасти до 10% пациентов. Соответственно должны произойти постепенные изменения в распределении врачей и финансовых средств. Если сейчас в первичном звене заняты 10% всех врачей и там расходуется 10% всего финансирования, то на перспективу эти показатели должны вырасти до 45 и 35% соответственно.

В стационарах число врачей должно возрасти в узкоспециализированной помощи и в высоких технологиях. Исходя из маршрутов движения пациентов несложно рассчитать необходимое число организаций на каждом уровне, объемы помощи и т,д. Конечно, это весьма примерная структура, но ее перспектива должна обсуждаться именно сейчас. Потом можно определить, какая модель (бюджетная, страховая и т.д.) наибольшим образом подходит к этой структуре и к ее основе – семашкинским принципам, лучше которых ничего в мире не придумано, и произвести необходимые расчеты.


СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Комаров Юрий Михайлович (Komarov Yuri M.) – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Комитета гражданских инициатив, Москва, Россия