Обзор глобальных тенденций в развитии здравоохранения. Часть 2. Здоровье в России

Ранее: часть 1

Со времени нашего первого визита в Россию в 1980-х гг. (рис. 24) увеличилась средняя ОПЖ, кроме самой пожилой группы населения. Но затем ОПЖ стала снижаться.

Рисунок 24. Изменение смертности от всех причин по годам с разбивкой по возрастным группам и полу в 1980–1990, 1990–2000 (А), 2000–2010 и 2010–2016 гг. (Б)

В 1998 г. меня пригласили в Россию для анализа ситуации в здравоохранении, в частности в отношении цен на медикаменты. Сразу стало ясно, что цены практически не контролировались. Так, у вас некоторые медикаменты стоили в 10 раз дороже, чем в Польше, и в 50 раз дороже, чем в Румынии.

Мой главный вывод заключался в том, что необходимо контролировать цены, за что меня сразу же обвинили в приверженности коммунистическим идеям. Это не так. Не надо быть коммунистом, чтобы понять, что разница цен в 50 раз с другой страной – это недостаток контроля. Тогда это сделать не получилось, смертность оставалась высокой. Однако за последние 16 лет ситуация существенно изменилась к лучшему. Смертность уменьшилась по многим причинам. Но, по моему мнению, отставание от других стран у вас достаточно большое, и вам есть куда стремиться. Кроме того, в России сильно выражен дисбаланс между показателями смертности у мужчин и женщин, причем во всех возрастных категориях (рис. 25, 26).

Рисунок 25. Доля смертей, связанных с каждым фактором риска в России, 2016 г. Данные выражены в процентах от общей смертности для (А) мужчин всех возрастов; (Б) женщин всех возрастов (риски, связанные с менее чем 1% смертей, не учитываются)

Рисунок 26. Доля смертей, связанных с каждым фактором риска в России, 2016 г. Данные выражены в процентах от общей смертности для мужчин в возрасте 15–49 лет; и (Б) женщин в возрасте 15–49 лет (риски, связанные с менее чем 1% смертей, не учитываются)

Среди основных причин потери лет жизни (рис. 27) главными являются высокое артериальное давление, курение, алкоголизм, повышенный холестерин и высокий индекс массы тела, что сопряжено с диабетом. В молодом возрасте – на первое место выходит алкоголизм, потом – курение и прием наркотиков. У женщин – это алкоголь, ожирение и опять-таки высокое артериальное давление. Эти 5 основных причин являются наиболее серьезными проблемами в стране.

Рисунок 27. Относительный рейтинг 20 основных причин потери лет жизни в 1990 и 2016 гг., изменение количества потерянных лет жизни и стандартизированные по возрасту изменения количества потерянных лет жизни с 1990 по 2016 г.

Жирным шрифтом выделены важные статистические данные. Причины связаны стрелками друг с другом стрелками между периодами времени; сплошные линии – повышение рейтинга, пунктирные линии – уменьшение рейтинга.

Если мы проанализируем данные по отдельным заболеваниям как причинам потери лет жизни (рис. 28), мы увидим, что с 1990 по 2016 г. ситуация не очень изменилась. На первом месте – сердечно-сосудистые заболевания, внешние причины смерти, потом – легочные проблемы. Причем травмы и самоповреждения относятся к системе здравоохранения гораздо в меньшей степени, чем, например, артериальная гипертензия. Программа контроля артериального давления должна стать фокусом деятельности отрасли, поскольку большинство гипотензивных препаратов в России дешевле, чем на Украине, в Китае и во многих других странах. Россия примерно на 80% опережает другие страны по этим факторам. Именно на них должна быть нацелена национальная политика здравоохранения по увеличению ОПЖ.

Рисунок 28. Пропорция наблюдаемых к ожидаемым стандартизированным по возрасту показателям потерянных лет жизни для обоих полов в 1990 и 2016 гг. в России и в сравниваемых странах по 20 основным причинам смерти в России

Опыт других стан свидетельствует о том, что популяционные и отраслевые меры борьбы с артериальной гипертензией, высоким уровнем холестерина, злоупотреблением алкоголем и многие другие достаточно эффективно можно решить в течение 10 лет.

Расходы россиян на здравоохранение

Очень серьезная проблема – доля личных трат населения на поддержание здоровья (рис. 29). Здесь приведены результаты выборочного длительного мониторингового исследования. По сравнению с международными данными сами затраты не очень велики, но при анализе данных выяснилось, что около 15% россиян не обращаются за медобслуживанием, потому что у них на это нет денег, не могут купить некоторые изделия медицинского назначения или обратиться за стационарной помощью.

Рисунок 29. Доля семей (в %), несущих катастрофические расходы на здравоохранение и имеющих неудовлетворенные медицинские потребности

Медицинскую помощь в любом случае кто-то должен оплатить, поэтому нужно выделять больше средств на систему здравоохранения в целом. Мой вывод однозначен: Россия тратит на здравоохранение недопустимо мало по сравнению с развитыми странами (рис. 30). Улучшить здоровье в России невозможно, не выделив дополнительные финансы на эти цели. 15% населения вообще не может позволить себе обратиться за медицинской помощью. Кроме борьбы с алкоголизмом и курением нужно обратить внимание на высокую заболеваемость туберкулезом, а также наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями на диабет. Вот основные проблемы для России.

Не менее важно адекватное использование количественного анализа деятельности и ее эффективности в разрезе медицинских организаций и территорий. Мы видим некоторые удачные примеры: «здоровые ростки» в отношении доступности новых лекарственных средств и медицинских технологий. Но все это нужно оценивать.

Рисунок 30

Без этого вряд ли удастся решить проблему неудовлетворенных потребностей в медобслуживании и неравенства, этим вопросом нужно заниматься вплотную.

Когда говорят «У нас все равны», это пустые слова (рис. 31). Многие люди лишены доступа к должной медицинской помощи. Нужно внимательно отслеживать ситуацию с социальным неравенством и обеспечить равный доступ разным группам населения.

Рисунок 31

Нужно улучшить качество подготовки медицинских кадров. Ваша система подготовки врачей устарела по сравнению с международными стандартами. Благодаря стремительному развитию научно-технического прогресса подходы к лечению некоторых заболеваний меняются каждые 6–7 лет. С такой же скоростью должна изменяться работа медицинских вузов. Мы можем и должны подготовить больше врачей, особенно врачей первичного звена.

Но оценка труда врача в России крайне низкая. Государство регулярно не доплачивает им, и с этой ситуацией нельзя мириться. В других странах врачи получают намного больше. И не на 20–30%, а в 2–3 раза больше. У вас медицинские специальности не престижны, потому что этот благородный и тяжелый труд оплачивается несправедливо. Нужно изыскивать ресурсы и правильно расставлять приоритеты.

И в заключение хочется сказать вот о чем (рис. 32). Для улучшения показателей продолжительности жизни и сокращения разрыва с другими странами нужно серьезно улучшить подходы к профилактике. Нужно разработать общенациональный план по основным угрозам здоровья, а также сфокусировать профилакти- ческие мероприятия на те социально-экономические группы, которые нуждаются в них больше других. Вы помните о 5 группах: здоровые люди, люди с низким и высоким риском, люди с какими-то заболеваниями и люди, у которых таких заболеваний много. Нужно также ликвидировать пробелы по качеству обслуживания. Над качеством надо работать. Часто говорят, что все должно быть одинаково для всех. Это неправильно. Есть социально уязвимые группы – около 10% населения курсирует от одного врача к другому. Ими нужно заняться в первую очередь.

Рисунок 32. Пробелы, которые мы должны устранить

Конечно, необходимо обратить внимание на дефицит финансирования, уменьшить непроизводительные расходы. В России нужно не только выделять на здравоохранение достаточно средств, сколько в других странах, не обойтись без увеличения инвестиций, чтобы реально реализовать ожидания населения. Люди рассчитывают на это, это давно назрело.

Что нас ждет в будущем (рис. 33)? Хотя у меня нет волшебного хрустального шара, я могу точно сказать: в будущем вы должны тратить больше на здравоохранение, нужны согласованные действия на уровне властных структур для решения всех серьезных проблем, придется обращать внимание на детерминанты здоровья, бороться с гипертензией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, алкоголизмом табакокурением, инфекционными заболеваниями.

Рисунок 33

Обязательно должен быть разработан региональный подход к проблемам здравоохранения, потому что Россия – страна большая, со значительными региональными особенностями. Не стоит забывать об управлении полиморбидными состояниями. Люди не страдают одной болезнью, у них может быть одновременно 5–6 заболеваний. Нужны согласованные действия. Улучшения наступят только в том случае, если мы будем делать все правильно.

Я – за всеобъемлющий интегрированный подход к улучшению ситуации в целом, а не за решение небольших отдельных проблем.