Финансирование системы здравоохранения РФ: динамика, прогнозы, сравнение с развитыми странами

Общие принципы финансирования здравоохранения

Финансирование здравоохранения складывается из государственных и частных (личных) расходов. Государственные расходы на здравоохранение формируются из средств бюджетов всех уровней: федерального, регионального и муниципального, а также средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС)1. Частные (личные) расходы на здравоохранение складываются из взносов населения и работодателей, уплачиваемых в систему добровольного медицинского страхования (далее – ДМС), а также личных средств населения, из которых оплачиваются медицинские и санаторно-курортные услуги, лекарственные средства (ЛС) и изделия медицинского назначения (ИМН) в амбулаторных условиях.

Нормативное регулирование финансирования здравоохранения осуществляется в соответствии с требованиями федеральных законов от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Финансирование здравоохранения характеризуется различными показателями. На национальном уровне для оценки динамики, для сравнений между регионами и странами используют следующие показатели: доля расходов на здравоохранение в валовом внутреннем продукте (ВВП) и валовом региональном продукте (ВРП); подушевые расходы на здравоохранение, оцененные по паритету покупательной способности доллара ($ППС); подушевые расходы в текущих и постоянных ценах.

Финансирование здравоохранения и национальные цели развития

Здоровье населения определяется социально-экономическими факторами, образом жизни граждан, условиями внешней среды, доступностью и качеством бесплатной медицинской помощи; последние напрямую зависят от уровня государственного финансирования здравоохранения. При этом степень влияния указанных факторов различна для каждой страны.

В РФ ввиду хронического недофинансирования здравоохранения зависимость показателей здоровья населения от уровня финансирования отрасли очень высокая. Исследования Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) показывают, что для достижения национальной цели развития страны: повышения ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) до 78 лет к 2030 г. – даже при самых благоприятных условиях (ежегодном росте доходов населения на 3,5% и снижении потребления алкоголя на 40%) потребуется ежегодное увеличение государственного финансирования здравоохранения на 8%, или на 550 млрд руб. в текущих ценах, с достижением 6% доли государственных расходов на здравоохранение в ВВП к 2030 г.

Государственное финансирование здравоохранения

Источники. В РФ государственное финансирование здравоохранения формируется из следующих источников: федеральных и региональных налогов, которые собираются в федеральном бюджете и в консолидированных бюджетах субъектов РФ, а также из взносов в систему ОМС. Это взносы за работающее население – 5,1% фонда оплаты труда (ФОТ), которые уплачивают работодатели, и взносы регионов за неработающее население. Все эти взносы аккумулируются в Федеральном фонде ОМС (ФОМС) (рис. 1).

Рисунок 1. Источники государственного финансирования здравоохранения РФ, 2020 г.

Объемы. По итогам 2020 г. государственные расходы (расходы бюджетов бюджетной системы) на здравоохранение составили 4964,0 млрд руб., или 4,6% ВВП (табл. 1). Основная их часть (48%) была профинансирована за счет средств ОМС (2360,5 млрд руб.). Доля средств федерального бюджета в финансовом обеспечении здравоохранения в 2020 г. составила 27% (1334,4 млрд руб.). За счет средств консолидированных бюджетов РФ в 2020 г. было профинансировано 25% государственных расходов на здравоохранение (1269,1 млрд руб.).

Динамика государственных расходов на здравоохранение (см. табл. 1). С 2012 по 2020 г. государственные расходы на здравоохранение возросли в 2,2 раза в текущих ценах, в постоянных – только на 33%. При этом с 2012 по 2018 г. эти расходы сокращались – на 4% в постоянных ценах. Рост в 2019 г. был обеспечен за счет старта национального проекта (НП) «Здравоохранение» (дополнительно было выделено 474 млрд руб.), а в 2020 г. – еще и за счет средств, направленных на борьбу с пандемией COVID-19 (1150 млрд руб.).

Следует учесть, что средства НП «Здравоохранение» предназначались преимущественно на обновление инфраструктуры медицинских организаций и на увеличение объемов медицинской помощи только по одному профилю – «Онкология», а дополнительные средства в 2020 г. – на оказание медицинской помощи дополнительному потоку больных с новой коронавирусной инфекцией.

Из этого следует, что в 2020 г. по сравнению с 2018 г. реального увеличения объемов бесплатной медицинской помощи и тарифов на ее оказание для большинства пациентов не произошло. К 2020 г. по сравнению с 2012 г., как в текущих, так и в постоянных ценах 2012 г., самым высоким был темп прироста расходов на здравоохранение за счет средств ОМС – в 2,5 раза (на 55% – в ценах 2012 г.).

Таблица 1. Динамика государственных расходов на здравоохранение, 2012–2020 гг.

1 https://minfin.gov.ru/common/upload/library/2021/09/main/2022-2024.pdf.
2 https://www.gks.ru/bgd/free/B04_03/IssWWW.exe/Stg/d02/18.htm.
3 URL: https://roskazna.gov.ru/ispolnenie-byudzhetov/konsolidirovannyj-byudzhet/ .
4 Рассчитано: в виде разности между общими объемами государственных расходов на здравоохранение и объемами расходов на здравоохранение из средств федерального бюджета и бюджета ФОМС.
Здесь и в табл. 2: расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Структура государственных расходов на здравоохранение. На оказание медицинской помощи расходуется около 85% средств, из них 70% идут в фонд оплаты труда, 30% используются по другим статьям финансирования, в том числе на приобретение лекарств, медицинских изделий, лечебное питание, обслуживание медицинского оборудования, содержание зданий, транспортные расходы, услуги связи, административные расходы и др. (рис. 2). В разрезе видов медицинской помощи указанная структура расходов, однако, отличается. Так, доля расходов на оплату труда при оказании амбулаторной медицинской помощи составляет почти 80%. В структуре расходов стационарной медицинской помощи она меньше: в условиях круглосуточного стационара – 65,1%, дневного стационара – 44,3%. Расходы на медикаменты при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях составляют только 5%, в то время как в круглосуточном стационаре их доля достигает 14%, а в условиях дневного стационара – 37%.

Рисунок 2. Структура государственных расходов на здравоохранение, 2019 г.

Расходы на здравоохранение в разрезе субъектов РФ

Сегодня в РФ государственные расходы на здравоохранение (ОМС и бюджеты всех уровней) в расчете на душу населения существенно разнятся по субъектам РФ. Так, в 2019 г. средневзвешенная по РФ величина государственных расходов на здравоохранение в расчете на душу населения составила 18,8 тыс. руб. При этом в 66 регионах из 85 (80%) подушевые расходы были меньше средневзвешенных по РФ. Разница в подушевых расходах между 10 самыми обеспеченными и 10 самыми малообеспеченными регионами составила почти 2 раза (26,1 и 14,3 тыс. руб. на душу населения). Такое положение свидетельствует о значительном неравенстве в доступности медицинских услуг для граждан, проживающих в различных субъектах РФ (рис. 3).

Рисунок 3. Подушевые расходы субъектов РФ в 2019 г. за счет средств ОМС и средств консолидированных бюджетов субъектов РФ

Прогноз расходов на здравоохранение РФ с 2021 по 2024 г. (табл. 2). Основными направлениями бюджетной, налоговой и таможеннотарифной политики на 2022 г. и плановый период 2023–2024 гг., разработанными Минфином России в соответствии со ст. 165 Бюджетного кодекса РФ (далее – Основные направления бюджетной политики на 2021–2023 гг.), государственные расходы на здравоохранение должны увеличиться в 2021 г. по сравнению с 2020 г. – на 2%, в 2022 г. по сравнению с 2021 г. – на 3%, в 2023 г. по сравнению с 2022 г. – на 4% и, наконец, в 2024 г. по сравнению с 2023 г. – на 5%. Таким образом, в период с 2022 по 2024 г. планируется ежегодный прирост бюджетных расходов на здравоохранение так, что к 2024 г. по сравнению с 2020 г. расходы на здравоохранение в текущих ценах должны увеличиться на 14%.

Таблица 2. Прогноз государственных расходов на 2021–2024 гг.

1 https://minfin.gov.ru/common/upload/library/2021/09/main/2022-2024.pdf.
2 https://minfin.gov.ru/common/upload/library/2021/09/main/2022-2024.pdf.
3 https://minfin.gov.ru/common/upload/library/2021/09/main/2022-2024.pdf.
4 Рассчитано: в виде разности между общими объемами государственных расходов на здравоохранение и объемами расходов на здравоохранение из средств федерального бюджета и бюджета ФОМС.

Однако в пересчете на цены 2012 г. реального увеличения расходов на здравоохранение не будет, в 2024 г. по сравнению с 2020 г. произойдет сокращение их объемов на 4%. Снизится и прогнозируемая доля расходов на здравоохранение в ВВП – с 4,6% в 2020 г. до 3,7% в 2024 г.

Наиболее значительным станет уменьшение расходов на здравоохранение за счет средств федерального бюджета – на 7% в текущих ценах и на 22% – в ценах 2012 г. Расходы консолидированных бюджетов субъектов РФ в текущих ценах к 2024 г. должны возрасти на 3% по сравнению с 2020 г. Однако в пересчете на цены 2012 г. их объемы уменьшатся на 14%.

Исключением будут только средства бюджета ФОМС, по которому прогнозируется значительный прирост расходов на здравоохранение к 2024 г. – на 32% в текущих ценах и на 11% в ценах 2012 г. Такая ситуация с государственным финансированием здравоохранения однозначно не даст возможности исправить острейшие проблемы российского здравоохранения: ни повысить оплату труда медицинских работников и привлечь дополнительные кадры в отрасль, ни увеличить объемы бесплатной медицинской помощи и их финансовое обеспечение, ни расширить объемы бесплатного лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях.

Частные (личные) расходы на здравоохранение

Частные расходы складываются из расходов граждан и организаций на платные медицинские услуги, включая медицинские услуги по договорам ДМС, платные санаторно-курортные услуги, расходы граждан на приобретение ЛС в амбулаторных условиях и ИМН индивидуального пользования.

В РФ в структуре частных расходов преобладают расходы населения на ЛС в амбулаторных условиях и ИМН. В 2019 г. доля указанных расходов в объеме частных расходов на здравоохранение составляла 58%. Расходы на платные медицинские услуги по договорам с организациями и населением составляли 36%, расходы на платные санаторноурортные услуги – 6% (рис. 4).

Рисунок 4. Структура частных расходов на здравоохранение в 2019 г.

Начиная с 2005 г. частные расходы на здравоохранение в текущих ценах возросли в 6,4 раза, в постоянных ценах – в 2,2 раза (2005 г. – 100%), при этом расходы на ЛС в амбулаторных условиях возросли в постоянных ценах в 2,4 раза (рис. 5).

Сравнение расходов на здравоохранение в РФ и за рубежом

Государственные расходы на здравоохранение в РФ в 2019 г. составили 3,5% ВВП, что в 1,5 раза ниже, чем в «новых-8» странах ЕС (5,0%), и в 2,3 раза ниже, чем в «старых» странах ЕС (8,0%) (рис. 6). Подушевые государственные расходы на здравоохранение в РФ составили 1010 $ППС4, что в 1,8 раза ниже, чем в «новых-8» странах ЕС (1850 $ППС), и в 3,9 раза ниже, чем в «старых» странах ЕС (3950 $ППС) (рис. 7). Это свидетельствует о том, что здравоохранение в РФ по сравнению с «новыми-8» странами ЕС было недофинансировано из государственных источников как минимум в 1,5 раза. Следовательно, население в РФ было вынуждено оплачивать бо́льшую, чем в развитых странах, долю расходов на здравоохранение из «своего кармана» – 35 и 27% от общих расходов (соответственно) (см. рис. 1).

Рисунок 5. Динамика частных расходов на здравоохранение в постоянных ценах 2005 г.

Рисунок 6. Расходы на здравоохранение в РФ, «новых-8» и «старых» странах ЕС

Рисунок 7. Подушевые расходы на здравоохранение в РФ, «новых-8» и «старых» странах ЕС

Выводы

• В 2019 г. в РФ здравоохранение по сравнению с «новыми-8» странами ЕС было недофинансировано из государственных источников как минимум в 1,5 раза (3,5 и 5% ВВП соответственно), что вынуждало население РФ оплачивать значительно бо́льшую по сравнению с указанными странами долю средств на здравоохранение из «своего кармана» (35 и 27% общих расходов соответственно).
• С 2012 по 2020 г. государственные расходы на здравоохранение возросли только на 33% в ценах 2012 г., при этом рост был обеспечен в последние 2 года за счет НП «Здравоохранение» (преимущественно расходы на инфраструктуру здравоохранения и увеличение тарифов по профилю «Онкология») и за счет выделенных средств на борьбу с пандемией. Это означает, что реального роста объемов бесплатной медицинской помощи и увеличения финансирования медицинской помощи по другим профилям ее оказания в последние 8 лет не было.
• С 2020 по 2024 г. в РФ сохранятся низкие параметры государственного финансирования здравоохранения, что обусловит отрицательную динамику расходов на здравоохранение и снижение их объемов в постоянных ценах – на 4% и не позволит решить острейшие проблемы отрасли: дефицит медицинских кадров; недостаточные расходы на бесплатное лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях; недостаточные объемы бесплатной медицинской помощи и их финансовое обеспечение. Все это произойдет на фоне увеличения потоков пациентов, нуждающихся в бесплатной медицинской помощи (пациенты с новой и хронической формой новой коронавирусной инфекции и те, которым помощь была отложена в предшествующие периоды), как следствие, доступность бесплатной медицинской помощи для населения РФ снизится.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Улумбекова Гузель Эрнстовна (Guzel E. Ulumbekova) – доктор медицинских наук, MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель (ректор) Высшей школы организации и управления здравоохранением, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Российская Федерация

Альвианская Нелли Владиславовна (Nelli V. Alvianskaya) – кандидат экономических наук, заслуженный экономист РФ, руководитель аналитического центра Высшей школы организации и управления здравоохранением, Москва, Российская Федерация