Проблемы внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников в условиях современной нормативно-правовой базы по труду

19 января 2022
Вестник №4_2021
Автор: Шипова В.М., Корецкий С.Н.

Резюме

Цель. Проанализировать действующие нормативные правовые акты по вопросам нормирования труда в системе здравоохранения и изучить возможности реализации новой системы оплаты труда в условиях нерешенных проблем нормирования труда

Материал и методы. Материалами исследования послужили нормативные правовые акты по вопросам норм труда в здравоохранении. Источник правовой информации - справочная правовая система "КонсультантПлюс". В качестве методов исследования использовались аналитический, изучения и обобщения опыта.

Результаты. В исследовании анализ современной нормативно-правовой базы по труду в рамках системы здравоохранения Российской Федерации проводился по видам норм труда, в связи с чем была разработана их соответствующая систематизация и сформирован перечень нормативных правовых актов по 6 группам: нормы численности (в приказах о Порядках), нормы численности (в приказах о Положениях), нормы численности (в приказах по Правилам), нормы времени (на посещение), нормы времени (на диагностические исследования, процедуры, манипуляции), нормы нагрузки.

Выявлены такие проблемы и недостатки нормативных правовых актов по вопросам норм труда в здравоохранении, как несоответствие содержания ряда приказов и приложений к приказам их наименованию, противоречивые данные величин норм труда в нормативных правовых актах, отсутствие нормативов численности медицинских работников вспомогательной службы, общего больничного персонала в основных типах больничных организаций, ошибочные рекомендации по штатному обеспечению круглосуточной работы, нарушения номенклатуры профилей медицинской помощи, должностей, специальностей, экономическая необоснованность норм труда и главное - отсутствие связи между отдельными составляющими системы нормирования труда в здравоохранении. Определен ряд мероприятий по устранению ошибочных положений нормативных правовых актов и совершенствованию нормативно-правовой базы по труду в системе здравоохранения.

Заключение. Выявленные недостатки и проблемы нормативно-правовой базы по труду препятствуют внедрению новой системы оплаты труда медицинских работников и нарушают ее главные условия: прозрачность и справедливость.

В условиях представленного состояния нормативно-правовой базы нормирования труда в здравоохранении трудно рассчитывать на создание равной напряженности норм труда, являющейся основой для внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников.


Согласно нормам ст. 144 Трудового кодекса Российской Федерации (далее - ТК РФ) Правительству Российской Федерации предоставлено право утверждать требования к системам оплаты труда работников государственных и муниципальных учреждений, которое реализуется в настоящее время в системе здравоохранения. В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 № 847 "О реализации пилотного проекта в целях утверждения требований к системам оплаты труда медицинских работников государственных и муниципальных учреждений здравоохранения" с 1 июня 2021 г. в 7 субъектах страны осуществляется трехэтапная реализация мероприятий проекта. Сроки этапа его внедрения в медицинские организации Постановлением Правительства РФ от 30.11.2021 №2144 перенесены вперед: с июля по ноябрь 2022 г. по результатам которого будут определены единые требования к системе оплаты труда государственных и муниципальных учреждений здравоохранения страны. Одной из целей данного проекта является устранение необоснованной дифференциации размеров зарплат медицинских работников между организациями одного типа в условиях применения единых требований к расчету должностного оклада, назначению стимулирующих и компенсационных выплат и т.п.

Основные положения новой системы оплаты труда сводятся к установлению фиксированного размера оклада и увеличению его на коэффициент должности работника, а также на специальный региональный коэффициент.

Цель данной публикации - проанализировать действующие нормативные правовые акты по вопросам нормирования труда в системе здравоохранения и изучить возможности реализации новой системы оплаты труда в условиях нерешенных проблем нормирования труда.

Материал и методы

Материалами исследования послужили нормативные правовые акты по вопросам норм труда в здравоохранении. Источник правовой информации - справочная правовая система "КонсультантПлюс". В качестве методов исследования использовались аналитический, изучения и обобщения опыта.

В исследовании анализ современной нормативно-правовой базы по труду в рамках системы здравоохранения Российской Федерации проводился по видам норм труда, в связи с чем была разработана их соответствующая систематизация и формирование перечня таких документов по группам.

Результаты

В публикациях, посвященных вопросам здравоохранения, периодически появляются извлечения из документов, предлагающих рекомендуемые нормы труда.

В сборнике нормативов по труду учреждений здравоохранения, изданном в 2005 г., представлены по состоянию на 01.01.2004 нормативные правовые акты по труду, утвержденные приказами Минздрава СССР и сгруппированные в соответствии с действующей в тот период времени номенклатурой учреждений здравоохранения [1]. Эти документы частично могут быть использованы и в настоящее время. В дальнейшем в аналогичных публикациях приводились извлечения из нормативных правовых актов в основном в хронологическом порядке по мере их утверждения [2-6]. В последнем таком издании приведены лишь дополнения и изменения в утвержденных нормах труда за 2020-2021 гг. [7]. Кроме того, изменения в сборниках за определенный период времени отражались и в изданиях, содержащих комментарии к нормам труда [8, 9].

Систематизированный перечень действующих в настоящее время документов по видам норм труда представлен в таблице.

Перечень действующих нормативных правовых актов, устанавливающих нормы труда в здравоохранении Российской Федерации, по состоянию на ноябрь 2021 г.

СМОТРЕТЬ ТАБЛИЦУ


Систематизация перечня действующих нормативных правовых актов, устанавливающих нормы труда в здравоохранении, проведена следующим образом:

■ основанием для включения того или иного документа в Перечень является название документа или Приложения к нему, в которых определяется тот или иной вид норм труда;

■ документы распределены по видам норм труда, сгруппированным по типам документов, устанавливающих тот или иной вид норм труда;

■ внутри каждой группы документы представлены в хронологическом порядке по мере их утверждения.

Перечень действующих нормативных правовых актов, устанавливающих нормы труда в здравоохранении Российской Федерации, по состоянию на ноябрь 2021 г.

1 Документ вступает в силу с 1 сентября 2022 г.

2 Документ вступает в силу с 1 января 2022 г.

Представленный перечень документов, сформированный для проведения данного анализа, может иметь самостоятельное научно-практическое значение и использоваться при поиске документа для составления штатного расписания медицинской организации, при экономическом анализе деятельности учреждения, подразделения, должности.

Анализ содержательной части представленных в таблице документов показал, что наименования Приказов и их Приложений не всегда совпадают с их содержанием. Так, наименования Приложений, включенных в таблице в 3-ю группу приказов, обозначены как рекомендуемые штатные нормативы. Показателями нормативов численности врачей вспомогательной службы являются, как известно, число коек и (или) численность врачей амбулаторного приема. Эти данные отсутствуют в рассматриваемых приказах, т.е. данные документы не дают представления о штатных нормативах, они устанавливают лишь соотношения между врачебным, средним и младшим медицинским персоналом службы.

Другой пример можно привести по документам, устанавливающим нормы нагрузки и включенным в 6-ю группу приказов. Из приведенных в этой группе приказов лишь один действительно устанавливает нормы нагрузки - документ, определяющий нормы труда по мануальной терапии. Все остальные приказы, включенные в эту группу, определяют нормы времени, выраженные в минутах. При этом документ, определяющий нормы труда по мануальной терапии, признан утратившим силу1. Однако при отсутствии другого аналогичного документа считаем возможным использование приложение № 2 к приказу № 39, в связи с чем этот приказ и включен в таблицу2.

Аналогичная судьба сложилась и у приказа по лучевой диагностике, обозначенного в таблице под № 5.3 (далее - приказ № 132). Новый приказ Минздрава России3 существенно изменил основные положения приказа № 132, однако нормы времени, указанные в Приложении № 22 к этому приказу, остались прежними. Следовательно, замена приказа № 132 вполне обоснована по всем позициям, кроме указаний на нормы времени, приведенных в Приложении № 22, что и отмечено в п. 5.3. таблицы.

Анализ содержательной части представленных в таблице документов выявляет основные проблемы в сложившейся нормативно-правовой базе по труду, постоянно отмечаемые в публикациях [8-11], но не исправленные до сих пор. Эти проблемы сводятся к следующему.

1. Противоречивые данные величин норм труда в приказах, включенных в таблице в первую и во вторую группы. Приказы о Порядках оказания медицинской помощи и о Положениях об организации оказания медицинской помощи действуют одновременно и имеют одинаковую юридическую силу. Разница в нормах труда, приведенных в указанных документах, варьирует от нескольких процентов до 2,5-кратной величины. Так, например, нормативный показатель по должности врача-невролога составляет 15 тыс. взрослого населения по приказу о Порядке4 и 20 тыс. взрослого населения по приказу о Положении5, а по должности врача-инфекциониста - 20 тыс. по приказу о Порядке6 и 50 тыс. по приказу о Положении7. В этих условиях даже в пределах одного и того же региона при примерно одинаковой демографической ситуации, заболеваемости и обращаемости за медицинской помощью в штатные расписания одного и того же типа учреждения может быть включено разное число должностей.

1 Постановление Правительства Российской Федерации от 04.08.2020 № 1181 "О признании утратившими силу некоторых актов и отдельных положений некоторых актов Правительства Российской Федерации и об отмене актов и отдельных положений актов федеральных органов исполнительной власти, содержащих обязательные требования, соблюдение которых оценивается при проведении мероприятий по контролю при осуществлении федерального государственного надзора за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, и федерального государственного контроля (надзора) в сфере социального обслуживания".

2 Приказ Минздрава России от 10.02.1998 № 39 "О мерах по улучшению организации помощи по мануальной терапии в Российской Федерации".

3 Приказ Минздрава России от 09.06.2020 № 560н "Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований".

4 Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 926н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы", п. 1 Приложения № 2.

5 Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению", п.17 Приложения № 2.

6 Приказ Минздравсоцразвития России от 31.01.2012 № 69н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях", Приложение № 2.

7 Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению", п. 20.

Специальные расчеты показывают, что нормативная численность врачей амбулаторного приема (за исключением врачей-терапевтов участковых) в поликлинике на 25 тыс. населения, определенная по приказам о Порядках, составляет 20,75 должности, а по приказу о Положении - 11,75 должности. Столь большой размах колебаний этих данных и правовая возможность использовать любой из указанных документов не способствуют созданию условий для равной напряженности норм труда.

2. Отсутствие нормативов численности медицинских работников вспомогательной службы, общего больничного персонала в основных типах больничных организаций. В ряде приказов о Порядках оказания медицинской помощи указываются нормативы численности вспомогательной службы по больничным подразделениям. Это касается преимущественно документов, определяющих нормы труда по диспансерам. По основным типам больничных учреждений, т.е. областным, городским и районным больницам, штаты медицинских работников вспомогательной службы в современной нормативноправовой базе по труду не устанавливались, а на практике применялись в этой части штатные нормативы, утвержденные Минздравом СССР8. Однако в конце 2016 г. штатные нормативы основных типов больничных учреждений были признаны не действующими на территории Российской Федерации9. Следовательно, в настоящее время штатные нормативы медицинских работников вспомогательной лечебно-диагностической службы больничных учреждений, так же как и общебольничного медицинского персонала, отсутствуют.

3. Ошибочные рекомендации по штатному обеспечению круглосуточной работы. В рекомендуемых штатных нормативах, утвержденных приказами о Порядках, для организации круглосуточного режима работы предлагаются 2 показателя: число коек на круглосуточный пост и численность должностей. Методические подходы к расчету численности должностей, основанные на изменчивой величине размера годового бюджета рабочего времени, который зависит от занимаемой должности, региона нахождения медицинской организации, числа рабочих дней в году и других факторов, показывают, что необходимыми и достаточными данными, устанавливаемыми в нормативных правовых актах, является только число коек на 1 круглосуточный пост. Численность должностей необходимо рассчитывать ежегодно в каждом конкретном случае на основании указанных ежегодно меняющихся данных.

4. Нарушения номенклатуры профилей медицинской помощи, должностей, специальностей. Необходимость соблюдения номенклатуры должностей и специальностей регламентируется ТК РФ10. В частности, в ст. 57 этого документа указано следующее:

"Если в соответствии с настоящим Кодексом, иными федеральными законами с выполнением работ по определенным должностям, профессиям, специальностям связано предоставление компенсаций и льгот либо наличие ограничений, то наименование этих должностей, профессий или специальностей и квалификационные требования к ним должны соответствовать наименованиям и требованиям, указанным в квалификационных справочниках, утверждаемых в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации, или соответствующим положениям профессиональных стандартов".

8 Приказ Министерства здравоохранения СССР от 26.09.1978 № 900 "О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь центральных районных и районных больниц сельских районов, центральных районных поликлиник сельских районов, городских больниц и поликлиник (амбулаторий) городов и поселков городского типа с населением до 25 тыс. человек, участковых больниц, амбулаторий в сельской местности и фельдшерско-акушерских пунктов"; приказ Министерства здравоохранения СССР от 31.05.1979 № 560 "О штатных нормативах медицинского, фармацевтического, педагогического персонала и работников кухонь областных, краевых и республиканских больниц для взрослых и детей"; приказ Министерства здравоохранения СССР от 06.06.1979 № 600 "О штатных нормативах медицинского, фармацевтического, педагогического персонала и работников кухонь центральных городских, городских и детских городских больниц, расположенных в городах с населением свыше 25 тысяч человек".

9 Приказ Минздрава России от 16.10.2016 № 708 "О признании не действующими на территории Российской Федерации приказов Министерства здравоохранения СССР и признании утратившим силу приказа Министерства здравоохранения РСФСР от 04.01.1988 № 2 "О состоянии и перспективах развития патологоанатомической службы в РСФСР".

10 Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 № 197-ФЗ (ред. от 22.11.2021) (с изм. и доп., вступ. в силу с 30.11.2021).

Медицинские работники имеют льготы в соответствии со ст. 350 ТК РФ, которой им устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени не более 39 ч в неделю. Следовательно, соблюдение номенклатуры должностей является обязательным при их наименовании как в нормативных правовых актах, так и в штатном расписании медицинской организации.

В современных нормативных правовых актах весьма часто встречаются наименования, не соответствующие номенклатуре. Так, например, в приказе Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология""11 приводятся следующие ошибочные наименования должностей: врач - акушер-гинеколог детский, врач - акушер-гинеколог для несовершеннолетних вместо должности врача - акушера-гинеколога, в приказе по медицинской реабилитации12 приводятся нормативы по должности младшей медицинской сестре по уходу за пациентами вместо младшей медицинской сестры по уходу за больными, а также по несуществующей должности нейропсихолога и т.д.

В то же время и в самих документах, определяющих номенклатуру, имеются противоречия. Следовательно, неотложной задачей управления здравоохранением федерального уровня является приведение в соответствие друг с другом всех нормативных правовых актов по номенклатурам должностей и специальностей в здравоохранении или утверждение единого документа.

5. Экономическая необоснованность норм труда. Методика нормирования труда врачей амбулаторного приема предполагает проведение расчетов численности должностей на основании норм времени и объема работы. В публикациях последних лет представлены методические подходы и специально разработанные формулы, позволяющие определить, как изменения одной из составляющей таких расчетов, в частности установление новых норм времени на посещения, отражаются на других расчетных показателях. Так, наши расчеты показывают, если использовать нормативную численность врачей-фтизиатров13 и полностью выполнить объем работы, предусмотренный территориальной программой государственных гарантий14, то среднее время врача-фтизиатра на одно посещение составит 15,4 мин. Внедрение типовых норм времени на одно посещение врача-фтизиатра, равных 35 мин15, определяет необходимость либо увеличения нормативного числа должностей, либо уменьшения объема работы [12].

11 Приказ Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"".

12 Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых".

13 Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 932 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом".

14 Информационное письмо Минздравсоцразвития РФ от 22.12.2011 № 20-2/10/1-8234 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год".

15 Приказ Минздрава России от 06.08.2020 № 810н "Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-гематолога, врача-инфекциониста, врача-онколога, врача-пульмонолога, врача-фтизиатра, врача-хирурга".

Другой пример необоснованности норм труда можно привести по результатам расчета численности должностей врачей во врачебно-физкультурных диспансерах [13]. На выполнение этого приказа16 потребуется численность должностей врачей, превышающая общую численность всех врачей в стране.

Экономическое обоснование предлагаемых норм труда, определение возможности их реализации в практике здравоохранения, апробация норм труда в производственных условиях являются составной частью разработки норм труда. Эти этапы проведения нормативно-исследовательских работ в здравоохранении в последние годы не соблюдаются, а так называемое общественное обсуждение нельзя рассматривать в качестве замены апробации документов по труду непосредственно в медицинских организациях.

16 Приказ Минздрава России от 23.10.2020 № 1144н "Об утверждении Порядка организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях и (или) выполнить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса “Готов к труду и обороне” (ГТО)".

Ряд указанных ошибочных положений современных нормативных правовых актов может быть легко устранен. Так, в качестве неотложной задачи по совершенствованию нормативно-правовой базы по труду в здравоохранении необходимо:

■ провести сверку наименований должностей и специальностей с действующей номенклатурой и внести соответствующие изменения;

■ пересмотреть все приказы по рекомендациям штатной обеспеченности круглосуточной работы и исключить из них нормативы численности должностей, оставив единственный необходимый норматив, выраженный в числе коек на 1 круглосуточный пост.

По устранению других ошибочных положений, например противоречий величин норм труда в разных одновременно действующих и имеющих одинаковую юридическую силу, документах, требуется более глубокая научная проработка с изучением заболеваемости, обращаемости населения за медицинской помощью в целом по стране и по отдельным территориям, с учетом демографических данных, динамики и трендов этих показателей с последующим выбором научно обоснованной величины норматива.

Но главный недостаток современной нормативно-правовой базы по труду состоит в отсутствии связи между отдельными составляющими системы нормирования труда, что свидетельствует о ее полном разрушении как системы, состоящей из комплекса составляющих, взаимодействующих между собой. Для ее восстановления необходимы политические решения о признании ошибочности развития нормирования труда в здравоохранении в последние 15-20 лет.

Заключение

Таким образом, проведенный анализ современной нормативно-правовой базы по труду в здравоохранении с систематизацией нормативных правовых актов и формированием перечня по 6 группам выявил ряд ее недостатков и проблем. Это несоответствие содержания ряда приказов и приложений к приказам их наименованию, противоречивые данные величин норм труда в нормативных правовых актах, отсутствие нормативов численности медицинских работников вспомогательной службы, общего больничного персонала в основных типах больничных организаций, ошибочные рекомендации по штатному обеспечению круглосуточной работы, нарушения номенклатуры профилей медицинской помощи, должностей, специальностей, экономическая необоснованность норм труда и главное - отсутствие связи между отдельными составляющими системы нормирования труда в здравоохранении.

Все это является препятствием для внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников, нарушает ее главные условия: прозрачность и справедливость, и определяет необходимость проведения ряда неотложных мероприятий по внесению изменений в нормативные правовые акты по труду в здравоохранении с целью устранения указанных ошибочных положений и совершенствования организации медицинской помощи населению Российской Федерации.

В условиях представленного состояния нормативно-правовой базы нормирования труда в здравоохранении трудно рассчитывать на создание равной напряженности норм труда, являющейся основой для внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников.

Публикация статьи Сайт журнала
Контакты
Выпускающий редактор
По вопросам подписки
Хабибулина Зульфия