Штатно-нормативное обеспечение медицинской помощи пациентам с COVID-19 в условиях стационара

В условиях чрезвычайных ситуаций, возникающих из-за природных факторов, техногенных катастроф и вследствие других причин с массовым поражением населения, важной проблемой организации здравоохранения является мобилизация ресурсов как для оказания медицинской помощи пострадавшим, так и в случаях заболеваний, состояний и травм, не связанных с чрезвычайной ситуацией, пандемией и т.п.

Готовность здравоохранения и других государственных систем и ведомств к решению этих задач должна быть обеспечена заблаговременно, до наступления таких событий, а не в период их возникновения и развития. При этом один из основных и главных ресурсов здравоохранения, который невозможно обеспечить единовременно, – кадры. 

Цель исследования – анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих штатные нормативы для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам с COVID-19 в условиях стационара.

Материал и методы

Материалами исследования послужили нормативно-правовые документы из правового информационно-аналитического портала «Гарант.ру», а также сборник Минздрава России «Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения Российской Федерации в 2019 г. Часть 1. Медицинские кадры», были использованы такие методы исследования, как аналитический, статистический.

Результаты

Планирование численности кадровых ресурсов для оказания медицинской помощи в условиях стационара может осуществляться несколькими способами и в несколько этапов. Одним из первоначальных этапов планирования численности медицинских работников является определение необходимости развертывания соответствующего коечного фонда.

Планирование коечного фонда изложено в Методических рекомендациях Минздрава СССР от 08.04.1974 № 02-4/19¹ . Алгоритм расчетов, основанный на этих рекомендациях, представлен и в современных нормативно-правовых документах², ³. Данная методика планирования коечного фонда вполне приемлема для достаточно плавного заполнения коечного фонда в течение года. В условиях чрезвычайных ситуаций госпитализация осуществляется либо почти одномоментно в течение первых часов и суток, например при землетрясениях, пожарах, терактах, массовых отравлениях и т.д., либо в течение недель или месяцев, как это происходит при пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

Расчетные данные о необходимом числе коек зависят от массы составляющих и их сочетаний, которые могут иметь большие региональные различия, прежде всего основываясь на эпидемиологической оценке ситуации: темпы распространения заболевания в зависимости от способов передачи, контагиозности, плотности и скученности населения и др., а также органы/ткани-мишени, течение заболевания, его тяжесть, летальность, критерии отбора на госпитализацию и др. Первым этапом такой работы является анализ демографической ситуации в регионе, заболеваемости, инвалидности, смертности населения.

На самом деле эти данные всегда должны быть исходными для организаторов здравоохранения при планировании сети медицинских организаций, решении вопросов оказания экстренной и плановой медицинской помощи и т.д. Однако в каждом случае необходимо выявлять наиболее специфичные для данной ситуации показатели. Так, в условиях пандемии заболеваемости COVID-19 особое внимание уделяется распространенности хронически протекающих заболеваний, способствующих более тяжелому течению COVID-19: сахарному диабету, ожирению, хронической почечной недостаточности [1].

Весьма важным не только с точки зрения оказания медицинской помощи, но и проведения других мероприятий социальной направленности является выделение контингента населения в возрасте 65 лет и старше как наиболее уязвимой с позиции тяжести течения данного заболевания.

Для организации работ по профилактике и снижению рисков распространения COVID-19 Минздравом России был утвержден приказ⁴ , в приложении к которому были приведены рекомендации по формированию временного штатного расписания отделений для лечения пациентов с COVID-19.

Таблица 1. Рекомендации для временного штатного расписания структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационарных условиях, в соответствии с приказом Минздрава России от 19.03.2020 № 198н

Как видно из приведенных в табл. 1 данных, подразделения дифференцировались по нуждаемости в искусственной вентиляции легких, что обусловлено характером лечебной помощи и необходимостью соответствующего оборудования.

Ошибочные положения рекомендаций по штатному обеспечению больничного этапа лечения больных коронавирусной инфекцией, приведенные в приказе Минздрава России от 19.03.2020 № 198н (приказ № 198н), сводятся к следующему:

• одна должность врача рекомендуется для работы круглосуточного поста;
•  отсутствует упоминание о необходимости круглосуточной работы среднего и младшего медицинского персонала;
• отсутствует норматив должности заведующего отделением и соответствующей должности старшей медицинской сестры;
• отсутствует штатное обеспечение приемного отделения.

Несмотря на очевидность этих ошибок и публикации, содержащие соответствующие критические замечания [2, 3], потребовался достаточно длительный срок – более полугода для повторного рассмотрения и утверждения новых норм труда. Приказ Минздрава России от 1 октября 2020 г. № 1062н⁵ существенно изменил нормативную обеспеченность штатами для оказания медицинской помощи больным коронавирусной инфекцией.

Эти изменения можно обобщить следующим образом:

• представлена новая формулировка по возможностям использования предложенных штатных нормативов;
• штатные нормативы дифференцированы по отделениям для оказания медицинской помощи взрослым и детям;
• в каждом из указанных отделений произошли значительные изменения в нормативной обеспеченности штатами медицинских работников;
• определены штатные нормативы приемного отделения, консультативной группы.
  
  

Новая регламентация штатных нормативов состоит в более строгих правилах их применения. В приказе № 198н указано, что «структура и штатная численность структурного подразделения медицинской организации для лечения COVID-19 устанавливаются руководителем медицинской организации исходя из объемов оказываемой медицинской помощи».

Далее в документе рекомендовалось сформировать временное штатное расписание медицинской организации с учетом предложенных штатных нормативов. В приказе № 1062н дана иная формулировка этого положения: «Формирование временного штатного расписания структурных подразделений медицинской организации для пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 осуществляется в соответствии с временными штатными нормативами, предусмотренными приложениями если их 2, то тире без отбивок между 16 и 17 к настоящему приказу.

По согласованию с органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья временное штатное расписание структурных подразделений медицинской организации для пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 может быть сформировано с отклонениями от временных штатных нормативов, предусмотренных приложениями № 16–17 к настоящему приказу исходя из объемов оказываемой медицинской помощи». Сравнение представленных пунктов приказов показывает переход от рекомендательного способа применения норм труда к обязательному. Хотя и в первом, и во втором случае указывается на объем работы, если ранее решение об использовании объема работы как одного из главных факторов при составлении штатного расписания мог принять единолично руководитель медицинской организации, теперь необходимо согласование с органом исполнительной власти. 

Предложенные приказом № 1062н штатные нормативы дифференцируются, как и в приказе № 198н, по подразделениям в зависимости от нуждаемости больных в искусственной вентиляции легких. Нововведения приказа состоят том, что предложены нормы труда в этих подразделениях отдельно для взрослых и детей. Наряду с указанной дифференциацией произошло значительное изменение как числа специалистов, работающих в отделениях, так и величин норм труда. Так, в штатные нормативы отделения для взрослых, не нуждающихся в проведении искусственной вентиляции легких, новым документом введены должности заведующего отделением, врача-стажера, старшей медицинской сестры, медицинской сестры процедурной, сестры-хозяйки, и установлены нормативы для этих должностей.

Относительно должности заведующего отделением в приказе № 198н написано следующее: «При увеличении числа врачей-специалистов в отделениях, указанных в пункте 4.1, наличие 1 заведующего отделением – врача-специалиста и 1 врача-специалиста с сертификатом специалиста или свидетельства об аккредитации специалиста по специальности, соответствующей профилю отделения, является обязательным». Однако норматив должности заведующего не приводился. В приказе № 1062н должность заведующего отделением, так же как и должность старшей медицинской сестры и сестры-хозяйки, устанавливается на 40 коек. При этом, как и в подавляющем числе современных нормативно-правовых документов, не указываются порядок и некоторые условия введения должности заведующего отделения.

Ранее в приказах Минздрава СССР в нормативной записи по должностям заведующих больничными отделениями приводились два показателя:

• минимальное число коек, при котором устанавливается должность заведующего;
• порядок или некоторые условия введения должности. Например, должность заведующего инфекционным отделением в областных⁶ и городских⁷ больницах устанавливалась при минимальном числе коек, равном 40, при этом в отделениях до 60 коек должность заведующего вводилась вместо 0,5 должности врача, а два отделения с установлением должностей заведующих организовывались при наличии 90 и более коек соответствующего профиля.

В районных и центральных районных больницах⁸ минимальное число коек для установления должности заведующего составляло 60. В зависимости от местных условий (планировка зданий и т.д.) должность заведующего инфекционным отделением могла вводиться при наличии в отделении не менее 40 коек вместо 0,5 должности врача. Документы, в которых были приведены указанные нормы труда, в конце 2016 г. признаны не действующими на территории Российской Федерации⁹ .

В современных нормативно-правовых документах, т.е. в приказах о Порядках оказания медицинской помощи, нормативная запись должности заведующего отделением содержит лишь один показатель: число коек. Следовательно, по умолчанию должность заведующего вводится всегда, в том числе и в анализируемом приказе, сверх должностей врачей. Приказом № 1062н сделана попытка исправить главные ошибки приказа № 198н, состоящие в рекомендациях по организации круглосуточной работы врача одной должностью и полному отсутствию указаний на необходимость круглосуточной работы среднего и младшего медицинского персонала. Однако авторы документа по непонятным причинам отказались от традиционно принятой в здравоохранении нормативной записи для данного режима работы, которая устанавливает число коек на 1 круглосуточный пост. 

Приказом № 1062н приведена новая форма нормативной записи о круглосуточной работе: 1,0 должность на 1 круглосуточный пост на 20 коек в смену; 1,0 на 1 круглосуточный пост на 12 коек для проведения неинвазивной вентиляции легких в смену; 1,0 на 1 круглосуточный пост на 6 коек для проведения инвазивной вентиляции легких в смену и т.д. Сочетание слов: «для проведения инвазивной вентиляции легких в смену» может иметь неоднозначное толкование, означающее либо применение этого норматива в подразделении, где проводится инвазивная вентиляция легких, либо применение этого норматива только в том случае, если в смену проводится инвазивная вентиляция легких. Аналогичная нормативная запись представлена и при неинвазивной вентиляции легких. 

Следовательно, возникает необходимость редакционной правки данного положения и перемещения слов «в смену» после упоминания должности, тогда норматив должен быть представлен следующим образом: 1,0 должность в смену на 1 круглосуточный пост на 20 коек; 1,0 должность в смену на круглосуточный пост на 12 коек при проведении неинвазивной вентиляции легких; 1,0 должность в смену на 6 коек при проведении инвазивной вентиляции легких.

Можно привести массу примеров того, к чему могут привести редакционные неточности нормативной записи. Один из свежих примеров – это оплата труда работников скорой медицинской помощи по оказанию медицинской помощи больным коронавирусной инфекцией на первом этапе пандемии, когда из-за неточности в нормативной записи в ряде регионов пытались высчитывать минуты общения работников с больными коронавирусной инфекцией и оплачивать именно эти минуты.

Таким образом, при доработке приказа по штатной обеспеченности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам с коронавирусной инфекцией, целесообразен переход на общепринятый и однозначно понимаемый и применяемый нормативный показатель по труду при организации круглосуточной работы: число коек на 1 круглосуточный пост. Число должностей для обеспечения работы круглосуточного поста рассчитывается по специально разработанной методике [4–6]. Приказом № 1062н введен норматив должности врача-стажера следующим образом: 1,0 должность на заведующего отделением; 1,0 должность на 1,0 врача-специалиста. Величина этого норматива вызывает большие сомнения.

Дело в том, что в стране в настоящее время 554 врачей-стажеров¹⁰, которые с учетом коэффициента совместительства могут занять не более 750 должностей. Даже если всех врачей-стажеров мобилизовать на работу в больничных отделениях для больных коронавирусной инфекцией, то и в этом случае совершенно очевидна невыполнимость такого норматива. Штатные нормативы приемного отделения, указанные в приказе № 1062н, приведены в табл. 2.

Таблица 2. Штатные нормативы приемного отделения для пациентов с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в соответствии с приказом Минздрава России от 01.10.2020 № 1062н

Основным нормативным показателем численности должностей медицинских работников приемного отделения является число коек в медицинской организации [7]. Эти данные, как видно из табл. 2, отсутствуют, следовательно, и в больнице на 100 коек, и в больнице, например, на 600 коек предлагаются одинаковые штаты приемного отделения, что, совершенно очевидно, приведет к разной нагрузке должностей.

В штатно-нормативном обеспечении приемного отделения отсутствует должность заведующего, младшего медицинского персонала. В штатных нормативах консультативно-диагностической группы приводится ряд должностей врачей вспомогательной лечебно-диагностической группы со следующей записью: «рассчитывается исходя из объема выполнения диагностических услуг…». Такая нормативная запись, указываемая и в других документах современной нормативно-правовой базы по труду, требует определенных разъяснений.

Расчеты численности персонала по объему работы проводятся на основе использования затрат времени на единицу работы, т.е. на диагностические исследования, процедуры, манипуляции. Однако нормативно-правовые документы, утверждающие нормы времени на диагностические исследования, относятся к прошлому веку и не отражают современную оснащенность медицинских организаций оборудованием. (табл. 3).

В последующие годы проводились отдельные разработки норм времени на диагностические исследования [8–11], но результаты этих исследований не утверждены на федеральном уровне.

Таблица 3. Перечень нормативно-правовых документов, устанавливающих нормы времени для врачей вспомогательной службы, указанных в приказе Минздрава России от 01.10.2020 № 1062н

Таким образом, в настоящих условиях современного состояния нормативно-правовой базы по труду, в частности при наличии устаревших норм времени на лабораторные и инструментальные исследования, расчеты численности медицинских работников по объему работы не представляются возможными.

Разработка указанных норм труда и их утверждение на федеральном уровне управления здравоохранением является одной из неотложных задач нормирования труда в здравоохранении, причем не только для соответствующего нормативного обеспечения больных коронавирусной инфекцией, но и для всех других медицинских организаций.

Следующим приказом, вносящим изменения к приказу № 198н, был приказ Минздрава России от 30.10.2020 № 1184 н11. Данным приказом проведена замена должности дезинфектора, указанной в приказе № 1062н, на должность медицинского дезинфектора, что соответствует номенклатуре должностей¹². Кроме того, в штаты приемного отделения введена должность младшего медицинского персонала.

Основные позиции формирования нормативной численности должностей медицинских работников и величины норм труда, установленные приказом № 198н со всеми последующими изменениями и представленные в данной публикации, вступают в противоречия с действующими нормативно-правовыми документами, в частности с приказами о Порядках оказания медицинской помощи при инфекционных заболеваниях¹³.

К настоящему времени для оказания медицинской помощи больным коронавирусной инфекцией в части норм труда требуют решения следующие вопросы:

• переход на общепринятый порядок определения численности медицинских работников при организации круглосуточной работы по оказанию медицинской помощи в больничных условиях;
• определение норм труда при организации круглосуточной работы по оказанию медицинской помощи больным коронавирусной инфекцией в амбулаторно-поликлинических условиях;
• организация и соответствующее нормативно-штатное обеспечение по медицинской реабилитации переболевших коронавирусной инфекцией, выделение групп наблюдения.

Заключение

Система нормирования труда в здравоохранении оказалась не способной ответить на вызовы эпидемиологической ситуации в стране – по истечении почти года со времени появления зарегистрированных случаев коронавирусной инфекции в России так и не сформировано штатно-нормативное обеспечение для лечения этих больных, соответствующее требованиям, предъявляемым к документам такого рода.

Уроки нормирования труда, выявленные при анализе нормативно-правовых документов в условиях заболеваемости коронавирусной инфекцией и представленные в данной публикации, состоят не только в необходимости правки конкретных документов и внесения в них изменений. Оценка этих документов в очередной раз выявила системные недостатки в нормировании труда в здравоохранении, накапливающиеся в течение последних десятилетий.

Теоретические положения нормирования труда, достаточно полно представленные в публикациях, не учитываются разработчиками штатных нормативов и специалистами, утверждающими эти документы. Такое положение связано прежде всего с отсутствием централизованной системы управления нормированием труда в здравоохранении.

---

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Шипова Валентина Михайловна (Valentina M. Shipova) – доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», Москва, Российская Федерация

Миргородская Ольга Владимировна (Olga V. Mirgorodskaya) – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», Москва, Российская Федерация

---

ЛИТЕРАТУРА

1. Гриневич В.Б., Губонина И.В., Дощицин В.Л. и др. Особенности ведения коморбидных пациентов в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Национальный Консенсус 2020 // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020. Т. 19, № 4. 

2. Шипова В.М., Берсенева Е.А. Пандемия COVID-19: уроки в нормировании труда медицинских работников // Бюллетень Национального Научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2020. № 3. С. 4–11.

3. Шипова В.М. Как рассчитать штаты в инфекционном отделении медорганизации [Электронный ресурс] // Экономика ЛПУ. 2020. 

4. Шипова В.М. Организация и технология нормирования труда в здравоохранении // под ред. Р.У. Хабриева. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. С. 41–49.

5. Шипова В.М., Берсенева Е.А., Михайлов Д.Ю. Актуальные вопросы планирования численности должностей при разных режимах работы : учебное пособие. Москва : Светлица, 2020. 144 с.

6. Шипова В.М., Берсенева Е.А. Средние и младшие медицинские работники: нормативы численности, методики расчетов / под ред. Р.У. Хабриева. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. С. 64–68.

7. Шипова В.М. Как рассчитать штаты приемного отделения по новым требованиям Минздрава // Экономика ЛПУ. 2019. № 6. С. 71–74.

8. Шипова В.М., Берсенева Е.А., Кириллов К.В. и др. Расчет численности должностей медицинских работников вспомогательной лечебно-диагностической службы : учебное пособие. Москва : Светлица, 2019. 108 с.

9. Зарипов Р.А. Расчет и обоснование нормирования работы кабинетов РКТ и МРТ // Материалы Конгресса Российской ассоциации радиологов (Заседание профильной комиссии по лучевой диагностике Минздрава России, г. Казань). Москва, 2014. С. 56–61.

10. Шипова В.М., Юркин Ю.Ю. Разработка и применение нормативов по труду подразделений ультразвуковой диагностики : методические материалы. Москва : Национальный Научно-исследовательский институт общественного здоровья, 2016. 32 с. 

11. Стародубов В.И., Сон И.М., Иванова М.А., Цыбикова Э.В., Люцко В.В. Затраты рабочего времени врачей-специалистов на выполнение работ, связанных с проведением эндоскопических исследований // Эндос