«Выгорание» у медицинских работников: диагностика, лечение, особенности в эпоху COVID-19

Распространенность «выгорания» среди медицинских работников

В настоящее время «выгорание» встречается среди представителей многих профессий, связанных с постоянными контактами с людьми, но у медицинских работников оно распространено очень высоко и признано «эпидемией» [1, 2]. По разным оценкам, оно распространено от 40 до 70% среди всех медицинских работников [3–6, 7, 8].

Первое исследование в РФ было проведено в 2004 г. По опросам В.А. Винокура выявлено,
что постоянное и до статочно высокое нервнопсихическое напряжение отмечали 74% врачей и 82% медицинских сестер [3]. C тех пор появились статьи по исследованию «выгорания» врачей из разных регионов РФ (Омск, Санкт-Петербург, Архангельск), где подчеркивалась особая актуальность этой проблемы [4–6].

В 2016 г. в работе Н.В. Говорина и Е.А. Бодаговой по данным обследования 383 врачей в Забайкальском крае было обнаружено, что «выгорание» у медицинских работников встречается в 67% случаев, и это значительно выше, чем в других странах [7].

В США в общенациональных исследованиях c 2011 по 2017 г. обнаружено, что распространенность «выгорания» среди американских врачей варьирует от 40 до 54% [8], среди медицинских сестер – до 42% [9]. В Канаде в 2009 г. проведен масштабный национальный почтовый опрос, в котором приняли участие 2536 терапевтов [10]. В качестве инструмента оценки использовался опросник «выгорания» Маслач .

После обработки материалов анкет сделан вывод о наличии умеренного уровня «выгорания» среди канадских врачей. В Европе большое исследование «выгорания» медиков было проведено в 2008 г. группой ученых «Европейская исследовательская группа по изучению эмоционального “выгорания” среди врачей общей практики» (European General Practice Research Network Burnout Study Group – EGPRN). В исследование были включены 1393 врача общей практики из разных европейских стран.

По результатам анкетирования, только у трети докторов не выявлено признаков эмоционального «выгорания», у 43% респондентов обнаружены признаки «выгорания» по шкале эмоционального истощения, у 35% – по шкале деперсонализации, у 32% – по шкале редукции личных достижений, у 12% выявлены признаки «выгорания» по всем трем шкалам [12].

Рисунок 1. Трехфакторная модель эмоционального «выгорания» (Maslach С., Jackson S.) (адаптировано по [11])

Классификация стадий «выгорания»

В 1981 г. С. Maslach и S. Jackson предложили трехфакторную модель «выгорания» (рис. 1) [11]:

1) эмоциональное истощение – чувство эмоциональной опустошенности и усталости;
2) деперсонализация – эмоциональное отстранение и безразличие, формальное выполнение профессиональных обязанностей без личностной включенности и сопереживания, а в отдельных случаях – раздражительность, негативизм и циничное отношении к коллегам и пациентам;
3) редукция персональных достижений – негативное оценивание себя, результатов своего труда и возможностей для профессионального развития.

М. Burisch в своей концепции выделяет несколько основных фаз в развитии синдрома «выгорания» (рис. 2) [13].

1) Предупреждающая фаза, характеризуется чрезмерной активностью, отказом от потребностей, не связанных с работой, ограничением социальных контактов, а также истощением (чувство усталости, бессонница, угроза несчастных случаев).
2) Снижение уровня собственного участия: потеря положительного восприятия коллег, приписывание вины за собственные неудачи другим людям, проявление безразличия к окружающим, нежелание выполнять свои профессиональные обязанности, искусственное продление перерывов на работе, опоздания, уход с работы раньше времени, потеря жизненного идеала, концентрация внимания на собственных потребностях.
3) Эмоциональные реакции, такие как депрессия (чувство вины, снижение самооценки, апатия) и агрессия (подозрительность, конфликты с окружением).
4) Фаза деструктивного поведения. Данная фаза затрагивает у работника сферы интеллекта (снижение концентрации внимания, отсутствие способности к выполнению сложных заданий), мотивационную (отсутствие собственной инициативы) и эмоционально-социальную сферы (безразличие, отсутствие участия в жизни других людей).
5) Психосоматические реакции: снижение иммунитета, бессонница, повышение давления, тахикардия, головные боли, расстройства пищеварения, зависимость от никотина, кофеина, алкоголя.
6) Разочарование: отрицательная жизненная установка, чувство беспомощности и бессмысленности жизни.

Рисунок 2. Фазы развития синдрома профессионального «выгорания» (адаптировано по [13])

Факторы, влияющие на «выгорание», и его последствия

«Выгорание» может быть более или менее выражено при наличии определенных факторов риска. Эти факторы подразделяют на личностные и организационные. Личностные факторы. В некоторых психологических исследованиях изучалась связь личностных характеристик медицинских работников с «выгоранием».

В 2018 г. В. Wiederhold и соавт. показали, что высокий уровень невротизма, меньшая способность принятия окружающих, интроверсия и высокий уровень негативной эмоциональности сочетаются с высоким индивидуальным риском развития «выгорания» у медицинских работников [14].

В настоящее время установлено, что в целом медицинские работники обладают более высокой «жизнестойкостью» (resilience) по сравнению с общей популяцией работающего населения [15]. Однако C.P. West и соавт. выяснили, что даже самые «жизнестойкие» из них подвержены высокому риску «выгорания». В 2018 г. в США при опросе 1350 врачей с самыми высокими показателями «жизнестойкости» по шкале Connor-Davidson2 у 392 из них (29%) оказался высокий уровень «выгорания».

В этой связи большее внимание уделяется не только индивидуальной психологической работе с медицинскими работниками, но и созданию благоприятных организационных и социальных условий, снижающих «выгорание».

Организационные и социальные факторы [2, 17]:

• повышенная загруженность, изменяющееся расписание работы, дефицит персонала;
• излишняя, дублирующая административная и отчетная нагрузка;
• неадекватное применение информационных технологий;
• дефицит времени на отдых и недостаток времени на личную жизнь;
• моральный дистресс: например, тяжкие негативные эмоции, которые испытывают врачи, вынужденные продлевать страдания больных в паллиативном состоянии [18];
• негативная коммуникация и агрессия со стороны пациентов.

Факторы, которые уменьшают степень «выгорания» [2]:

• осознание высокого предназначения медицинского работника;
• позитивная и поддерживающая организационная культура учреждения;
• баланс ожиданий от работы и фактического состояния дел;
• контроль над содержанием работы, гибкость и автономность;
• денежное и моральное вознаграждение;
• профессиональное взаимодействие и социальная поддержка;
• баланс между работой и личной жизнью.

Например, в США в 2017 г. в исследовании Н. Tak и соавт. при опросе 1289 врачей было показано, что внутреннее ощущение своего высокого призвания и сохранение долгосрочных положительных отношений с пациентами ведут к более высокой оценке врачами своей значимости [19]. В Германии в 2016 г. В.С. Pantenburg и соавт. опросили 2300 молодых врачей: высокий уровень удовлетворенности рабочей обстановкой у врачей сочетался с меньшим цинизмом и эмоциональным истощением [20]. В США в 2016 г. при опросе 20 000 медицинских сестер из 425 больниц А. Kutney-Lee и соавт. получили следующие данные: чем больше медицинские сестры ощущают свое участие в принятии решений на уровне больниц и отделений, тем выше их удовлетворенность работой и удовлетворенность пациентов уровнем их лечения [21]. А в исследовании, проведенном в Нидерландах в 2016 г., показано, что у 247 медицинских сестер при лучшем сочетании графика работы с личной жизнью отмечался более низкий уровень эмоционального истощения [22].

С самого начала изучения «выгорания» психологи находили связь этого явления с негативными последствиями для работников, такими как депрессия и повышенный риск суицида. К примеру, в Австрии в 1996 г. на основании исследований G. Sonneck и соавт. было выявлено, что суициды встречаются у медицинских работников в 2,5 раза чаще, чем в среднем у населения [23]. В метаанализе 2019 г., проведенном F. Dutheil и соавт., в котором ученые обобщили данные из 61 исследования, показано, что суициды встречаются у медицинских работников в 1,4 раза чаще, чем в среднем у населения, при этом у женщин – в 2 раза чаще [24]. В США в 2016 г. С.Р. West и соавт. продемонстрировали, что у ординаторов с симптомами «выгорания» выше риск попасть в автомобильную аварию, чем у их коллег без «выгорания» [25]. Кроме того, отмечены такие важные негативные последствия «выгорания» для медицинских работников, как повышенный риск увольнения, уменьшение производительности труда, большое количество дней нетрудоспособности, проблемы во взаимоотношениях с друзьями и семьей, более ранний выход на пенсию. В США еще в 1995 г. в исследовании Р.А. Parker и соавт. было продемонстрировано, что у 73 медицинских сестер более высокий уровень «выгорания» сочетается с более частым отсутствием по причине заболеваний (ухода на больничный), а также более низкой профессиональной оценкой их руководством [26]. Помимо этого, существует серьезное негативное влияние «выгорания» на все общество, прежде всего на пациентов. В США в 2018 г. в работе А.К. Windover и соавт. на примере одного большого медицинского центра, в котором работают 1145 врачей, показано, что у 35% из них выявились признаки «выгорания» (согласно опроснику Maslach) [27]. Это коррелировало с высоким уровнем жалоб пациентов в службу качества медицинской помощи данного учреждения. 

«Выгорание» также влияет на число профессиональных медицинских ошибок (неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи) [28–30]. В исследованиях подчеркивается, что сложно установить четкую связь между «выгоранием» и конкретной ошибкой медицинского работника. Однако в коллективах с высоким уровнем «выгорания» медицинских сестер отмечается более высокий уровень таких явлений, как травматизм больных и катетер-ассоциированные инфекции мочевых путей [2]. 

В США в 2019 г. подсчитано, что негативный эффект «выгорания» медицинских работников (из-за более частой смены работы врачами и уменьшения часов работы) приводит к финансовым потерям в размере 4,6 млрд долл. ежегодно (по курсу $ППС 25,5 это 117 млрд руб.) [31]. В США в 2016 г. исследователи из клиники Мейо под руководством профессора T. Shanafelt выделили негативные персональные и профессиональные последствия «выгорания» [17] (рис. 3).

Рисунок 3. Персональные и профессиональные последствия «выгорания» для врача (адаптировано по [17])

Диагностика «выгорания»

Психологами предложены различные методики выявления «выгорания» для разных профессиональных групп, в том числе для медицинских работников. Опросник «выгорания» Maslach является «золотым стандартом» для этих целей благодаря простоте его заполнения и интерпретации, что подтверждено в исследованиях на больших группах медицинских работников [11]. Методика данного опроса разработана в 1981 г. C. Maslach и S. Jackson, в России адаптирована Н.В. Водопьяновой в 2001 г. Опросник состоит из 22 пунктов, по которым можно вычислить значения трех шкал: «Эмоциональное истощение», «Деперсонализация», «Редукция профессиональных достижений». Чем выше баллы по каждой шкале, тем выше выгорание сотрудника. Кроме опросника Maslach, за рубежом также используется Фрайбургский личностный опросник.

Российскими исследователями В.В. Бойко и В.А. Винокуром разработаны собственные опросники по определению «выгорания», однако их пригодность для применения не подтверждена в международных исследованиях.

В табл. 1 приведены различные методики по выявлению «выгорания».

Профилактика и лечение «выгорания»

Несмотря на обилие литературы по методам диагностики «выгорания», рекомендации по мерам предупреждения и лечения данного состояния еще только разрабатываются. В настоящее время применяется системное рассмотрение проблемы «выгорания», которое включает как меры, направленные на конкретного работника, так и меры по изменению работы всех уровней системы здравоохранения [17]. Создание благоприятной среды для медицинских работников как основной принцип профилактики «выгорания».

В США под руководством Национальной академии наук США в 2017 г. был создан Комитет по созданию системных подходов по улучшению лечения пациентов путем создания благоприятной среды для медицинских работников (Committee on Systems Approaches to Improve Patient Care by Supporting Clinician Well-Being). Первый отчет Комитета был опубликован в 2019 г., где описана концепция системного подхода к работе над психологическим здоровьем и самочувствием медицинских работников [2]. С точки зрения Комитета, важно сменить парадигму борьбы с «выгоранием»: от предотвращения негативных факторов к укреплению позитивного настроя врачей путем создания для них благоприятной среды. Это понятие получило название «психологическое благополучие медицинских работников» (worker well-being). Оно означает, что для них создана такая благоприятная среда, которая предоставляет все возможности для профессиональной реализации, и работа воспринимается медицинскими работниками позитивно [2, 25].

На рис. 4 представлена модель воздействия внешних и внутренних факторов на медицинских работников, разработанная Национальной академий наук США. К внешним факторам относят воздействие на уровне отделения, учреждения и системы здравоохранения в целом. К личностным – темперамент работника, его устойчивость к стрессу и «жизнестойкость», а также межличностные отношения, наличие поддержки со стороны семьи и друзей. В результате взаимодействия всех этих факторов развивается или «психологическое благополучие», или, наоборот, «выгорание», что имеет важные последствия для всех участников системы, а также для пациентов и общества.

Рисунок 4. . Системная модель «выгорания» медицинских работников Национальной академии наук США (адаптировано по [2]

Меры по профилактике «выгорания» по рекомендации Национальной академии наук США [2]

На уровне отделения (в США называется «первая линия» – front line): 

• составление такого расписания работы, которое исключает переработки сотрудников;
• организация совместной командной работы в коллективе «первой линии», включая врачей, средний и младший, административный и технический персонал; 
• поддержка сотрудников руководством отделения, для этого у руководителя должны быть навыки управления; 
• установление руководством отделения системы позитивного взаимодействия с пациентами и родственниками;
• отсутствие излишней административной нагрузки и отчетности.

На уровне медицинского учреждения также должна быть установлена поддерживающая и положительная культура управления. В США существует много примеров инициатив отдельных больниц и сети клиник по внедрению организационных мер по профилактике «выгорания» врачей. Например, Американская академия медицины начала в 2019 г. программу «Радость работы в медицине» (The Joy in Medicine Recognition Program) [32], в которой стимулирует медицинские организации проводить организационные изменения для профилактики «выгорания».

Для этого приводятся критерии оценки учреждений:

• решительность действий по уменьшению «выгорания» врачей, наличие плана работы в этом направлении;
• оценка текущего уровня «выгорания» врачей;
• обучение администрации и руководителей отделений;
• оценка эффективности проведенных изменений;
• действия по улучшению поддержки персоналом друг друга, особенно молодых врачей.

Другой пример: 40 американских больниц в 2017 г. сформировали «Лидерский альянс» (The Leadership Alliance) с целью разработки совместной программы по уменьшению административной нагрузки на врачей [33]. Врачам задавали вопросы: «А что бы вы предложили для улучшения работы? Какие процессы надо изменить и какие административные барьеры надо устранить для улучшения лечения больных и вашей работы?». Далее на основании ответов были сформированы предложения. В клинике Мейо, одном из наиболее старых и авторитетных медицинских центров США, в 2016 г. разработали программу «Девять стратегий для уменьшения “выгорания” врачей и их лучшего вовлечения в работу» (Nine Organizational Strategies to Promote Engagement and Reduce Burnout) [17].

Руководителям медицинских организаций даны следующие рекомендации:

• понять причины «выгорания» и оценить его уровень в организации;
• задействовать лидеров для решения данной проблемы;
• разработать и применить меры для каждого конкретного отделения;
• развивать неформальное общение коллег;
• активно использовать поощрения и премии;
• уделять большое внимание развитию корпоративной культуры;
• стимулировать соблюдение баланса работы и личной жизни работниками;
• стимулировать развитие устойчивости врачей к стрессу и навыков психологической самопомощи;
• развивать исследования в области организации работы в данном учреждении.

Меры на уровне системы здравоохранения страны. В США Комитетом Национальной академии наук определены факторы, характеризующие систему здравоохранения, которые могут увеличить риски выгорания врачей, соответственно воздействие должно быть направлено на их нивелирование.

• «Индустриализация медицины», т.е. функционирование медицинских организаций как больших корпораций с жестким контролем затрат на лечение больных, стандартизацией, множественными уровнями подчинения и целями по производительности (объемам пациентов). Это может войти в конфликт с гуманистическими ценностями конкретного медицинского работника, снизить его уровень автономности и гибкости в принятии решений [34].
• Наличие огромного количества нормативных актов, проверок лицензирующих организаций, регулирующих деятельность медицинских организаций.
• Сложный процесс профессионального лицензирования и страхования профессиональных обязанностей.

Для решения этих проблем в 2018 г. 6 профессиональных медицинских организаций, представляющих 560 000 врачей, обратились к Конгрессу США с просьбой уменьшить административную нагрузку на медицинских работников, при этом Национальная академия наук поддержала эту инициативу.

Создание благоприятной технологической среды (применение IT-технологий) для работы медицинского персонала.В последние годы все более увеличивается внедрение информационных (IT) технологий в систему здравоохранения. Однако новые IT-технологии могут вызвать увеличение нагрузки на медицинских сотрудников, потерю ими рабочего времени и последующее «выгорание». Для его профилактики в 2012 г. Институтом медицины США (Institute of Medicine) выработана концепция «IT для здоровья» (Health IT) в медицинском учреждении [35].

В ней установлены следующие требования к программному обеспечению:

• в нем не должно быть технических ошибок, оно должно легко устанавливаться на любые типы компьютеров;
• данные о пациентах, анализах, инструментальных исследованиях, заключения специалистов и т.д. должны быть предоставлены просто и доступно;
• его использованию можно легко обучиться;
• в нем должны быть встроены возможности для облегчения принятия клинических решений;
• оно должно увеличивать скорость всех рабочих процессов;
• оно не должно увеличивать интеллектуальную нагрузку на врача;
• не должно вызывать непредвиденных простоев в деятельности медицинских работников вследствие поломки и «зависания». 

Индивидуальные меры по профилактике и лечению «выгорания» у врачей. В 1990– 2000 гг. активно изучалось влияние групповых и индивидуальных психологических тренингов для врачей по профилактике и лечению «выгорания», среди них: техника осознанности, техника уменьшения восприятия стресса, когнитивно-поведенческие упражнения, тренинги по улучшению навыков коммуникации и «жизнестойкости», психодрама. <