Медико-статистический анализ эффективности деятельности центров здоровья

С 2009 г. в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье" Министерством здравоохранения и социального развития была начата реализация программы "Здоровая Россия", главной целью которой стало формирование у граждан России бережного отношения к здоровью, основанного на принципе ведения здорового образа жизни (ЗОЖ). Программа "Здоровая Россия" включала в себя 4 основных направления, среди них особые надежды возлагались на центры здоровья (ЦЗ). В 2024 г. исполняется 15 лет с момента открытия ЦЗ; это достаточный срок, для того чтобы оценить эффективность их деятельности и выявить проблемы, требующие их решения, сформулировать предложения по совершенствованию работы ЦЗ.

Цель – провести сравнительный медико-статистический анализ показателей деятельности ЦЗ Сибирского федерального округа (СФО) и Российской Федерации (РФ) за 2012-2022 гг. в целях оценки эффективности и разработки предложений по совершенствованию их функционирования.

Материал и методы

В работе использованы официальные данные из форм отраслевого статистического наблюдения № 68 "Сведения о деятельности центров здоровья" по СФО и РФ за 2012-2022 гг., а также Иркутской области за 2010-2022 гг. Демографическая информация получена с сайтов территориальных органов Федеральной службы государственной статистики по регионам СФО. При обработке результатов применены методы описательной и аналитической статистики.

Результаты

Количественный состав и структура кадрового потенциала во многом определяют результативность системы здравоохранения, деятельности отдельных медицинских организаций (МО) и их подразделений. На укомплектованность МО медицинскими кадрами влияет множество факторов. Проблема недостаточной обеспеченности кадрами характерна для многих МО нашей страны, в том числе и для ЦЗ. На рис. 1 представлены уровни показателей обеспеченности врачебными кадрами ЦЗ за 2012-2022 гг. в РФ и СФО.

Число штатных должностей врачебных кадров в ЦЗ изначально не соответствовало рекомендуемым приказом Минздрава России от 29 октября 2020 г. № 1177н "Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях" штатным нормативам. Исходя из численности населения СФО даже без учета заведующих ЦЗ и врачей-психотерапевтов количество должностей врачей по медицинской профилактике должно было составить от 416 в 2022 г. до 429,8 в 2014 г. [1]. В динамике количество должностей врачей в ЦЗ неуклонно снижалось с 2012 по 2022 г.: за 11 лет в РФ оно сократилось почти в 1,8 раза, в СФО – в 1,9 раза. Стоит обратить внимание на то, что в РФ и СФО число штатных должностей превышало число занятых в 1,4-1,6 и в 1,3-1,6 раза соответственно. Реальное число занятых должностей врачей имело тенденцию к снижению, за рассматриваемый период времени в РФ оно уменьшилось на 43,2%, в СФО – на 42,9%. Подобная ситуация с кадрами складывается и в целом по РФ: было установлено, что с 2000 по 2021 г. количество врачей в расчете на 10 тыс. населения сократилось на 10,4% [2].

В ЦЗ кадровый дефицит проявляется наиболее остро. На наш взгляд, это связано с двумя основными факторами – низким уровнем заработной платы врачебного персонала ЦЗ и резким сокращением числа посещений ЦЗ в результате утраты интереса населения к услугам ЦЗ. Последнее в известной степени нивелировало остроту кадрового дефицита в ЦЗ. Детальное изучение кадрового обеспечения врачами ЦЗ в СФО показало, что наиболее низкие показатели обеспеченности по штатным и занимаемым должностям врачей зарегистрировано в республиках Алтай, Тыва и Хакасия. Это обусловлено в том числе низкой численностью населения в данных регионах. В 2020 г., во время пандемии, в республике Алтай ЦЗ были закрыты и на данный момент времени не функционируют. Более благоприятная ситуация с показателями укомплектованности врачебными кадрами по занятым должностям регистрировалась в 2012 г. (84,7%) и сохранилась в 2022 г. (77,3%) в Красноярске. Худшими регионами в этом отношении оказались в 2012 г. Республика Алтай (36,8%), а в 2022 г. – Томская область (58,3%).

Распределение физических лиц в качестве основных работников и совместителей представлено на рис. 2.

На рис. 2 видно, что в РФ в начале деятельности ЦЗ в штатном расписании преобладали совместители (51,7%), в то время как в СФО изначально было больше основных работников (52,12%). Общая тенденция заключалась в том, что доля основных сотрудников с каждым годом увеличивалась и составила в 2022 г. в СФО 68,0%, а в РФ – 63,5%.

Данные рис. 3 демонстрируют, что максимальное количество штатных и занятых должностей среднего медицинского персонала в РФ пришлось на 2015 г., после чего число ставок стало сокращаться, достигнув минимальных значений в 2022 г. В СФО наблюдалась схожая ситуация, с той лишь разницей, что максимальное количество штатных и занятых должностей было зарегистрировано в 2016 г. Количество штатных должностей среднего медицинского персонала как в РФ, так и в СФО с 2012 по 2022 г. снизилось в 1,2 раза. Фактическое число занятых должностей за тот период времени уменьшилось в РФ на 23,3%, в СФО – на 18,7%. Стоит обратить внимание на то, что и в РФ, и в СФО объем штатных должностей превышал объем занятых в 1,2-1,3 раза.

Во все годы число штатных и занятых должностей среднего медицинского персонала превышало таковые по врачебному персоналу в ЦЗ в СФО. Однако в отдельных регионах, таких как Республика Тыва, Алтайский край, Иркутская область, Кемеровская область в первые годы работы в структуре кадрового обеспечения ЦЗ преобладали врачебные должности. Так, например, в Иркутской области в 2012 г. на 60,5 штатных должностей врачей приходилось 45 штатных должностей медсестер. Стоит отметить, что при сравнении число штатных должностей плохо соотносилось с численностью населения регионов. Например, в Республике Тыва установлено меньше штатных должностей, чем в Алтайском крае (субъект Федерации СФО с наименьшей численностью населения), а в Омской области число выделенных и занятых штатных должностей было выше по отношению к Алтайскому краю, к Иркутской области, Красноярскому краю, Новосибирской области – субъектам РФ с населением более 2 млн человек. Распределение среднего медицинского персонала в качестве основных работников и совместителей представлено на рис. 4.

При анализе данных, представленных на рис. 4, следует, что в разные годы число основных средних медицинских работников превышало число совместителей в РФ в 3-5,5 раза, в СФО – в 3,1-7,7 раза. И в РФ, и в СФО прослеживалась тенденция к сокращению совместителей.

При оценке эффективности деятельности ЦЗ наибольший интерес представляет динамика показателей числа и структуры посещаемости. Изменения числа посещений ЦЗ с 2012 по 2022 г. представлены на рис. 5.

При анализе диаграмм, продемонстрированных выше, можно увидеть, что тенденции изменения посещаемости ЦЗ схожи в целом в РФ и СФО: снижение числа обращений в РФ заметно уже с 2018 г., в СФО – с 2019 г. В 2020 г. в связи с эпидемией коронавирусной инфекции число визитов в ЦЗ упало до критического минимума и в дальнейшем, несмотря на нормализацию эпидемиологической обстановки, так и не восстановилось до цифр 2015-2018 гг., когда количество посещений было максимальным. Представляет интерес неравномерный характер распределения обращений в зависимости от региона, например в структуре посещений в 2012 и 2022 гг. доля Омской области составила соответственно 22,5 и 28,1% (максимальный вклад), а Иркутской области – 7,7 и 4,1%, несмотря на то что Иркутская область больше Омской по численности населения.

В РФ число лиц 18 лет и старше, первично обратившихся в ЦЗ, варьировало в течение 11 лет от 1 269 064 в 2020 г. до 2 910 075 в 2019 г. Доля повторных посещений в среднем составила 21,7%, достигнув максимума (35,4%) в 2016 г., и потом постепенно снижалась вплоть до 5,7% в 2022 г.

Схожая ситуация наблюдалась и в СФО, с той лишь разницей, что пиковые значения числа первичных посещений (311 712) среди взрослых пришлись на 2015 г. Средний удельный вес повторных посещений в СФО (16,2%) был ниже, чем в РФ, но после 2018 г. он падал постепенно – до 9,5%. В СФО на протяжении 11 лет относительно высокая частота динамических наблюдений (до 73,1%) регистрировалась в Республике Хакасия и в Красноярском крае, а во всех остальных регионах СФО доля первичных посещений существенно превосходила долю повторных.

Число детей от 0 до 17 лет, которые прошли первичное обследование, в разные годы значительно отличалось, колеблясь в РФ от 581 263 в 2020 г. до 1 162 252 в 2019 г., в СФО – от 72 554 в 2020 г. до 145 743 в 2019 г. Как и у взрослых лиц, средняя доля повторных посещений тоже была низкой, достигнув 20,2% в РФ и 15,1% в СФО.

Среди субъектов СФО по частоте динамических наблюдений лидерами также были Республика Хакасия и Красноярский край, во всех остальных регионах повторные посещения выполнялись редко.

В отличие от посещений ЦЗ пациентами с отклонениями в состоянии здоровья в рамках динамического наблюдения, которые могут проводиться несколько раз в год, комплексные обследования (КО) показаны 1 раз в год при первичном обращении граждан. Тем не менее, по данным отчетных форм № 68 доля лиц, прошедших КО из числа первично обратившихся, в некоторые годы превышала 100% как в РФ, так и в СФО, что говорит о нерациональном использовании ресурсов ЦЗ.

В другие годы наблюдалась обратная ситуация: например, в СФО в 2015 г. только 73% взрослых и 80,9% детей было выполнено КО, что свидетельствует либо о невозможности ЦЗ реализовать данный вид услуг всем обратившимся лицам, либо об отказе граждан от предлагаемого вмешательства. Также стоит обратить внимание на то, что охват КО на 100 тыс. населения у взрослых лиц в РФ на протяжении 2012-2021 гг. значительно превышал этот показатель в СФО, с максимальной разницей в 2017 г. (3236,5 и 1056,9 КО на 100 тыс. в РФ и СФО соответственно), однако в 2022 г. в РФ число КО резко упало, составив 1581,2 на 100 тыс. населения, в то время как в СФО оно даже несколько выросло – до 1726,4 на 100 тыс. населения. Количество КО у детей на 100 тыс. населения в РФ варьировало от 1896,4 в 2020 г. до 3911,6 в 2015 г., в СФО – от 1617,6 в 2017 г. до 3453,4 в 2019 г. На протяжении всех 11 лет охват КО детей в РФ был выше, чем в СФО.

Оценка результатов работы кабинетов тестирования осуществлялась на основании учета числа обследованных лиц, количества проведенных обследований (первичных и повторных) и выявленных пациентов с факторами риска (ФР).

На примере Иркутской области можно продемонстрировать основные тенденции, характерные для ЦЗ, обслуживающих взрослое население. Частота выявления ФР при тестировании на аппаратно-программном комплексе (АПК) существенно колебалась от 19% в 2021 г. до 56% в 2010 г. Такой разброс обусловлен тем, что в АПК включено несколько методик и нет четких критериев, показывающих какие изменения следует относить к ФР, а какие – нет. Доля ФР, определенных с помощью компьютеризированной системы скрининга сердца "Кардиовизор", также значительно варьировалась – от 14,8% в 2021 г. до 41,4% в 2010 г. Такая разница связана с тем, что в одних случаях диагностированные нарушения расценивались как ФР, в других – как функциональные изменения.

В среднем патологические показатели лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ ≤0,9 или ЛПИ ≥1,4) за 13-летний период наблюдения были выявлены у 19,6% обследованных лиц (у 11,2% в 2022 г., у 28% в 2015 г.). Согласно клиническим рекомендациям по кардиоваскулярной профилактике 2022 г., у 12-27% лиц среднего возраста были определены значения ЛПИ <0,9. Однако и в том, и в другом случае, вероятно, имела место гипердиагностика атеросклероза артерий нижних конечностей, так как, по данным официальной статистики, это заболевание встречается у 2-3% в общей популяции. Таким образом, на сегодняшний день недостаточно данных для оценки баланса пользы и вреда скрининга ЛПИ у взрослых бессимптомных лиц [3-5].

Распространенность выявленных методом спирометрии нарушений составила 26,1% (17,4% в 2021 г. и 29,2% в 2018 г.). Как и в случае с ЛПИ, спирометрия, по данным источников литературы, сопровождается множеством ошибок как на этапе выполнения процедуры, так и на этапе ее интерпретации, что может привести к неточной оценке частоты ФР [6].

Отклонения от нормы показателей биоимпедансометрии (БИМ) регистрировались в 47% случаях, что сопоставимо с распространенностью избыточной массы тела и ожирения в популяции РФ, однако определить структуру выявленных изменений при БИМ в рамках отчетной формы № 68 не представляется возможным [7]. Соответственно, остается неясным, имеются ли преимущества у БИМ в сравнении с оценкой индекса массы тела и окружности талии.

Доля пациентов с патологическими значениями глюкозы и/или холестерина составила 38,4% (26,4% в 2021 г. и 43,5% в 2017 г.). Учитывая особенности отчетной формы № 68, нельзя определить частоту гипергликемии и гиперхолестеринемии по отдельности среди обследованных лиц. Также данные о распространенности гипергликемии могут быть недостоверными, так как в ЦЗ нарушался порядок забора крови, и за показатели нормы были приняты уровни глюкозы <6,5 ммоль/л натощак или 7,6 ммоль/л после еды.

Обследование с целью выявления токсических веществ в биологических средах организма осуществлялось крайне редко, а в 2016 и 2022 гг. не проводилось в связи с отсутствием тест-полосок. Доля пациентов с положительной реакцией на наркотики была равна 0% в 2015, 2017, 2019-2021 гг., 18,1% (максимальное значение) – в 2011 г. Такой высокий показатель обусловлен либо ошибкой при внесении данных, либо особенностями выборки, характеризующейся высокой распространенностью наркотической зависимости.

Таким образом, с экономической и эпидемиологической точек зрения нецелесообразно определять токсические вещества в биологических жидкостях организма на популяционном уровне, к тому же нет юридических механизмов, обязующих человека сдать анализ на наркотические субстанции. Тестирование на содержание котинина в моче осуществлялось редко – в 0,1-12% случаев от числа впервые обратившихся граждан, в 2018 и 2020-2022 гг. оно не проводилось.

Наблюдались множественные ошибки при внесении данных в форму № 68 (фигурировали отрицательные значения и значения, превышающие 100%). Доля лиц с положительным анализом на котинин варьировала от 10,5% (2012 г.) до 100% (2015 г.) и полностью определялась характеристиками обследуемой выборки. Учитывая эту информацию и тот факт, что большинство людей не скрывают привычку курить, можно сделать заключение об отсутствии необходимости всеобщего тестирования на котинин.

Содержание угарного газа (СО) в выдыхаемом воздухе за 13 лет в среднем оценивалось у 68,1% человек от числа первично обратившихся лиц. Удельный вес лиц с СО >6 ppm варьировал от 0% (2013-2015 гг.) до 33,9% (2011 г.), при этом доля лиц с СО >6 ppm, протестированных на аппарате "Смокелайзер", колебалась от 15,5% (2014 г.) до 51,4% (2013 г.).

Таким образом, в форме №68 по-прежнему выделены 2 раздела для оценки одного и того же исследования, причем полученные результаты значимо разнятся.

Кардиотренажер не предназначен для выявления ФР, тем не менее в форме № 68 частота патологических отклонений составила от 15,2% в 2011 г. до 88,3% в 2017 г.

Пульсоксиметрия была выполнена почти 94% пациентам от числа лиц, впервые обратившихся в ЦЗ. Наблюдалась выраженная вариабельность распространенности SpO2 ≤94% от 2,9% в 2012 г. до 10,8% в 2016 г., объяснить которую с объективной точки зрения сложно.

Обследование у гигиениста стоматологического прошла только половина пациентов от числа лиц впервые обратившихся в ЦЗ. Низкий охват услугой обусловлен как ее трудоемкостью, так и дефицитом специалистов данного профиля. За весь период наблюдения стоматологические ФР были выявлены у 24,2% пациентов ЦЗ (наиболее редко – 13,1% в 2018 г., наиболее часто – 39,5% – в 2012 г.). Такие результаты плохо соотносятся с данными эпидемиологических исследований, согласно которым только заболеваемость кариесом зубов в разных странах и среди разного контингента колеблется от 80 до 98% [8].

Офтальмологический кабинет посетили 91,1% человек из числа лиц, первично обратившихся в ЦЗ. За все годы наблюдения распространенность офтальмологических ФР (нарушений зрения) составила 33,4% (минимальная – 25,4% в 2017 г., максимальная – 43,5 в 2013 г.), вероятно, это соответствует реалиям, так как, согласно Всемирному докладу о проблемах зрения, 2,2 млрд человек живут с той или иной формой нарушения зрения или слепотой [9].

Распределение обследованного в ЦЗ населения по состоянию здоровья представлено в табл. 1.

Данные табл. 1 показывают, что удельный вес здоровых граждан в РФ на протяжении 11 лет был выше, чем в СФО. В целом по СФО в динамике доля здоровых людей колебалась незначительно – в пределах 4,1%, в субъектах РФ разброс по годам был очень существенным, составив в Республике Алтай, Республике Тыва, Республике Хакасия, в Алтайском и Красноярском краях, в Иркутской, Кемеровской, Новосибирской, Омской и Томской области 16,2; 21,1; 14,3; 19,6; 12,1; 7,7; 16,3; 15,6; 10 и 22,5%, соответственно.

Также отдельные субъекты СФО значительно отличались друг от друга: например, минимальный удельный вес здоровых лиц в Тыве в 2017 г. был в 5,9 раза ниже максимального удельного веса здоровых лиц в Томской области в 2015 г. Выявленные особенности не могут быть объяснены только условиями проживания людей в отдельных регионах, вероятно, полученная разница связана с несовершенством системы учета здоровых людей. Интересно, что средние доли здоровых взрослых в РФ (28,5%) и СФО (28,8%) практически совпадали, в то время как здоровые дети чаще встречались в РФ (42,1%) в сравнении с СФО (36,1%). Важно обозначить еще одну проблему, возникающую в связи с некорректной интерпретацией результатов обследования в ЦЗ: из-за отсутствия четких критериев определения уровня здоровья число первичных обследований не соответствует сумме здоровых лиц и лиц с ФР, поэтому возникает путаница, приводящая к неточной оценке состояния как конкретного человека, так и населения в целом.

Из числа впервые обратившихся граждан (детей и взрослых) лечебная физическая культура (ЛФК) была назначена в среднем в 7,9% случаев в РФ (минимальное значение 5,8% в 2022 г., максимальное – 10,1% в 2012 г.) и в 9,5% случаев в СФО (минимальное значение 5,7% в 2022 г., максимальное – 14,3% в 2018 г.). Анализ распределения охвата ЛФК по регионам СФО помог выявить существенные различия между субъектами. Это можно наиболее ярко проиллюстрировать данными за 2020 г., когда в республиках Тыва и Хакасия, в Алтайском и Красноярском краях, в Иркутской, Кемеровской, Новосибирской, Омской и Томской области на ЛФК было направлено 0,7; 78,3; 2,4; 2,4; 15,8; 3,2; 5,1; 11,9 и 0,9% от количества впервые обратившихся пациентов. Среднее число назначенных процедур на 1 человека также существенно колебалось – в РФ от 5,3 в 2018 г. до 7,8 в 2022 г., в СФО – от 5,2 в 2021 г. до 9,4 в 2017 г. Еще больший разброс был получен в регионах СФО, так в 2014 г. среднее число процедур на 1 человека в Томской области составило 18,4, а в Красноярском Крае – 5,5. Всего 1 процедура ЛФК на пациента была отпущена в Алтайском крае в 2018 г.

По итогам обследования в ЦЗ осуществлялось индивидуальное, а также групповое консультирование, которое проводилось в форме школ здоровья (ШЗ). Деятельность ШЗ была направлена на коррекцию выявленных факторов риска (ФР) хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ). Удельный вес граждан, обученных в различных ШЗ, в РФ и СФО за 11 лет представлен в табл. 2.

Анализируя данные, продемонстрированные в табл. 2, можно отметить, что в ШЗ по АГ в среднем за 11 лет в РФ было направлено 4,8% человек (5,9% взрослых и 2,3% детей), прошедших первичное обследование в ЦЗ, более высокие показатели посещаемости ШЗ (5,3%) были зарегистрированы в СФО (6,5% взрослых и 2,5% детей). Представленные цифры свидетельствуют о недостаточном охвате обучением по артериальной гипертензии (АГ), так как, согласно эпидемиологическим исследованиям, распространенность АГ среди взрослого населения РФ составляет 30-45%, а среди детей – 2,4-18% [10, 11].

В регионах СФО доли лиц, посетивших ШЗ по АГ, значительно разнятся, особенно явно это прослеживается на примере 2021 г., когда в ШЗ по АГ было направлено 0,02% жителей Республика Тыва и 22,1% жителей Алтайского края.

Встречаются в формах № 68 и существенные ошибки, например в Республике Тыва в 2022 г. число пациентов, обучившихся в ШЗ по АГ, оказалось выше, чем количество первично обратившихся лиц на 28,3%. В динамике отмечалась тенденция к снижению количества граждан, направляемых в ШЗ по БА как в РФ (с 72 128 в 2012 г. до 30 301 в 2022 г.), так и в СФО (с 5421 в 2012 г. до 2393 в 2022 г.).

В среднем за 11 лет ШЗ по БА посетили в РФ и СФО 1,4% (1,3% взрослых; 1,7% детей) и 1,1% (0,8% взрослых; 1,9% детей) пациентов, прошедших первичное обследование в ЦЗ. Учитывая данные о распространенности БА у детей (дети дошкольного возраста – от 2,6 до 21,6%; дети в возрасте 7-8 лет - 5-11%; дети в возрасте 13-14 лет – 5,13%; дети в возрасте 15-18 лет – 5,1%) и взрослых в РФ (5,6-7,3%), можно сделать вывод о том, что обучение в ШЗ по БА показано большему количеству пациентов, чем оно проводится в условиях ЦЗ [12, 13].

В статистических отчетах Минздрава России по заболеваемости населения болезни костно-мышечной системы представлены ревматоидным артритом, реактивными артритами, спондилопатиями, остеоартрозом, остеопорозом и системными заболеваниями соединительной ткани. В структуре общей заболеваемости по России среди взрослого населения патология костно-мышечной системы и соединительной ткани занимает 3-е место (8,6%) после болезней органов дыхания и кровообращения [14]. Тем не менее за 11 лет только 2,1% взрослых лиц в РФ и 1,4% взрослых лиц в СФО посетили ШЗ по заболеваниям суставов и позвоночника (ЗСиП), важно отметить, что в динамике доля пациентов, обучившихся в ШЗ по ЗСиП уменьшилась в 2022 г. по сравнению с 2012 г. в РФ на 1,4%, в СФО на 1,7%. Дети находились на групповом консультировании в ШЗ по ЗСиП чаще (в среднем 4,5% в РФ и 3,8% в СФО от числа первичных посещений), чем взрослые, с 2012 по 2022 г. количество ШЗ по ЗСиП неуклонно снижалось.

Учитывая лишь распространенность сколиоза (18‰) и нарушений осанки (50,07‰) среди детей и подростков, можно сказать, что ШЗ по ЗСиП проводились в недостаточном объеме [15].

На 1 января 2023 г. общая численность пациентов с СД в России, состоящих на диспансерном учете, по данным Федерального регистра СД составила 4 962 762 человека (3,31% населения), из них 277,1 тыс. (5,58%) человек с СД 1-го типа, 48 031 детей и подростков. Однако эти цифры недооценивают истинные масштабы заболевания: по данным национального эпидемиологического исследования NATION, включившего более 26 тыс. человек в 63 субъектах РФ, доля не выявленного СД 2-го типа в РФ в среднем составляет 54% [16, 17].

По итогам анализа отчетных форм № 68 в РФ и в СФО в рамках ШЗ по СД было проконсультировано 2,6 и 2,2% взрослых людей, первично обратившихся в ЦЗ. Это существенно ниже в сравнении с распространенностью явной и скрытой форм СД. Исходя из частоты СД в данной популяции ШЗ по СД для детей в РФ и СФО проводились в достаточном объеме. Сложно интерпретировать данные о других ШЗ, так как в отчетной форме № 68 нет никакой информации о структуре и вариантах этих ШЗ. Можно лишь констатировать, что за 11 лет в РФ и СФО было зарегистрировано 5 467 806 (14,1% от числа первичных посещений) и 533 036 (12,7% от числа первичных посещений) обращений в другие ШЗ соответственно. Помимо обучения в ШЗ, все пациенты ЦЗ должны были быть проконсультированы по вопросам здорового образа жизни (ЗОЖ). Доля пациентов, проученных основам ЗОЖ, приближалась к 100%. Анализ отчетных форм № 68 за 11 лет показал, что среднее число посещений ШЗ по ЗОЖ было выше числа первичных обращений в ЦЗ как в РФ, так и в СФО, как у взрослых, так и у детей.

Обсуждение

Анализ отчетных форм № 68 отраслевого статистического наблюдения "Сведения о деятельности центров здоровья" по СФО позволил выявить ряд ключевых проблем, которые существенно влияют на эффективность работы ЦЗ не только в СФО, но и в РФ.

Во-первых, отсутствуют целевые показатели охвата населения обследованиями в ЦЗ. За 2012-2022 гг. в СФО на 10 тыс. населения в среднем было зарегистрировано 269,3 обращения (от 137,2 в 2020 г. до 311,6 в 2015 г.). Относительное число обращений в расчете на 10 тыс. населения в 2014, 2015, 2016, 2017 и 2018 гг. в РФ составило 321,9; 323,4; 301,3; 313,7 и 315,9 в СФО – 306,3; 311,6; 300,4; 280,9 и 313,6 соответственно [18]. Отмечался выраженный разброс показателя количества первичных посещений по регионам (от 34 на 10 тыс. человек в Иркутской области в 2020 г. до 723 на 10 тыс. человек в Республике Алтай в 2019 г.) и повторных посещений (от 0 в нескольких регионах СФО до 1153 на 10 тыс. населения в Республике Алтай). Стоит еще отметить, что в отчетных формах №68 иногда отсутствовали сведения по детскому контингенту, но это никак не учитывалось при формировании сводных показателей.

Во-вторых, существующий выраженный дефицит кадров в ЦЗ не позволяет реализовать функции и задачи, возложенные на них.

В-третьих, важно пересмотреть объем и структуру обследования в ЦЗ, исключив методы диагностики, которые не имеют доказательной базы в отношении выявления ФР хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), и определив четкие показания для оставшихся методик. Это позволит избежать излишних материальных издержек, повысить выявляемость основных ФР ХНИЗ, сократить время обследования и увеличить время консультирования пациента – как основного инструмента, повышающего приверженность к ЗОЖ.

В-четвертых, необходимо четко определить показания к повторным посещениям.

В-пятых, нужны эффективные мотивационные механизмы, позволяющие вновь увеличить посещаемость населением разных возрастных групп ЦЗ.

В-шестых, требуется обеспечить доступность ЦЗ для всех граждан, рассмотрев возможность объединения функционала ЦЗ и отделений (кабинетов) медицинской профилактики.

В-седьмых, заключение о состоянии здоровья обследуемого пациента должно быть основано на определении группы здоровья, а не на факте наличия или отсутствия ФР.

Также при формулировке заключения в соответствие с клиническими рекомендациями по кардиоваскулярной профилактике 2022 г. важно обеспечить условия для оценки 10-летнего риска фатальных и нефатальных (инфаркт миокарда, инсульт) сердечно-сосудистых заболеваний с помощью шкал SCORE2 (Systematic Coronary Risk Estimation 2) и SCORE2-OP (Systematic Coronary Risk Estimation 2-Older Persons) для лиц старше 69 лет.

В-восьмых, необходимо внести изменения в учетную форму № 025-ЦЗ/у "Карта центра здоровья": устранить существующие ошибки; исключить дублирование данных; привести в соответствие наполнение карты; максимально формализовать и алгоритмизировать документ, обеспечив возможность его заполнения в электронном виде.

В-девятых, основной раздел отчетной формы № 68, касающийся результатов обследования пациентов, должен генерироваться автоматически посредством обработки первичных данных, полученных из карт ЦЗ. Только так можно избежать некорректных показателей, которые составляют в среднем 30% в структуре сведений, поступающих из отчетных форм № 68.

В-десятых, важно установить типовую медицинскую информационную систему – програм­мный комплекс "Центр здоровья" во все ЦЗ. Таким образом, все сведения по деятельности ЦЗ будут аккумулироваться на федеральном уровне, что позволит мониторить эпидемиологическую обстановку по ФР ХНИЗ и принимать управленческие решения [19].

Выводы

1. В ЦЗ СФО и РФ наблюдается выраженный дефицит врачебных кадров, нарастающий с каждым годом.

2. Выявлено существенное снижение показателя посещаемости ЦЗ, несмотря на окончание эпидемии коронавирусной инфекции.

3. На основе существующих учетно-отчетных статистических документов и используемых методов выявления, невозможно определить распространенность ведущих ФР ХНИЗ и объективно оценить состояние здоровья пациентов.

4. Исследование показало, что до настоящего времени не разработан стандарт назначения ЛФК, а количество ШЗ не соответствует реальным потребностям населения.

5. Представленные данные наглядно демонстрируют необходимость совершенствования деятельности ЦЗ в части их кадровой обеспеченности, формирования механизмов обеспечения объемами работы и мотивации населения к посещениям, создания единой методологии оценки ФР и внедрение единого научно обоснованного стандарта оснащения.

Сведения об авторах

Максикова Татьяна Михайловна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, Иркутск, Российская Федерация
e-mail: maxiktm@rambler.ru
https://orcid.org/0000-0003-3265-9259

Кицул Игорь Сергеевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения, ИГМАПО – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Иркутск, Российская Федерация
e-mail: zdravirk@mail.ru
https://orcid.org/0000-0001-6745-3862

Евдаков Валерьян Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник, ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздрава России, Москва, Российская Федерация
e-mail: evdakov41@mail.ru

Фомичева Марина Леонидовна – доктор медицинских наук, директор, ГКУЗ "Региональный центр общественного здоровья и медицинской профилактики", Новосибирск, Российская Федерация
e-mail: MFomicheva@zdravnsk.ru

Литература

1. Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях: Приказ Министерства здравоохранения России от 29 октября 2020 года № 1177н. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74898637/ (дата обращения: 03.06.2024).

2. Чернышев В.М., Стрельченко О.В., Мингазов И.Ф. О главных проблемах здравоохранения Российской Федерации и мерах по их устранению // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2023. Т. 9, № 4. С. 66-76. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2023-9-4-66-76

3. 2021 Рекомендации ESC по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике // Российский кардиологический журнал. 2022. Т. 27, № 7. С. 191-287. DOI: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2022-5155

4. Шумилина М.В., Керен М.А., Хадзегова О.А. Индекс лодыжечного давления - первоочередной неинвазивный скрининг-тест для диагностики заболеваний артерий нижних конечностей: возможности и ограничения метода // Клиническая физиология кровообращения 2020. Т. 17, № 3. С. 183-188. DOI: https://doi.org/10.24022/1814-6910-2020-17-3-183-188

5. US Preventive Services Task Force. Screening for peripheral artery disease and cardiovascular disease risk assessment with the ankle-brachial index: US Preventive Services Task Force recommendation statement // JAMA 2018. Vol. 320, N 2. P. 177-183. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2018.8357

6. Hangaard S., Helle T., Nielsen C., Hejlesen O.K. Causes of misdiagnosis of chronic obstructive pulmonary disease: a systematic scoping review // Respir. Med. 2017. Vol. 129. P. 63-84. DOI: https://doi.org/10.1016/j.rmed.2017.05.015

7. Иванов А.Г., Кириллова О.С. Избыточная масса тела и ожирение как проблема общественного здравоохранения: распространенность и тенденции // Тверской медицинский журнал. 2021. № 1. С. 125-129.

8. Черкасов С.М. Анализ распространенности заболеваний зубочелюстной системы, формирующих спрос на стоматологические услуги // Фундаментальные исследования. 2014. № 2. С. 186-189.

9. Всемирный доклад о проблемах зрения. Женева : Всемирная организация здравоохранения, 2020. 180 с.

10. Нуртазина А.У., Кошпесова Г.К., Апсаликов Б.А., Коростова Е.В., Айнабекова Б.А., Риб Е.А. и др. Ожирение, сахарный диабет и артериальная гипертензия глобальные проблемы современного общества. Обзор литературы // Наука и здравоохранение. 2021. Т. 23, № 5. С. 149-160. DOI: https://doi.org/10.34689/SH.2021.23.5.017

11. Максимович Н.А., Лукша А.В., Кизелевич А.И. Артериальная гипертензия у детей: современная эпидемиологическая ситуация // Modern Science. 2020. Т. 5, № 3. С. 450-454.

12. Салухов В.В., Харитонов М.А., Зайцев А.А., Рамазанова К.А., Асямов К.В. Современные представления о бронхиальной астме // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2020. Т. 22, № 2. С. 227-234.

13. Шахова Н.В., Каширская Т.С., Камалтынова Е.М. Распространенность бронхиальной астмы и аллергических заболеваний среди детей // Аллергология и иммунология в педиатрии. 2022. № 2. С. 5-12. DOI: https://doi.org/10.53529/2500-1175-2022-2-5-12

14. Титова Л.В., Макарова М.В., Смирнова А.А., Обухова И.В., Иванова С.Н. Эпидемиологическая характеристика болезней костно-мышечной системы // Здравоохранение Российской Федерации. 2018. Т. 62, № 1. С. 13-17. DOI: https://doi.org/10.18821/0044-197Х-2018-62-1-13-17

15. Марченко Б.И., Журавлев П.В., Айдинов Г.Т. Оценка состояния здоровья детей и подростков-школьников по результатам профилактических медицинских осмотров // Гигиена и санитария. 2022. Т. 101, № 1. С. 62-76. DOI: https://doi.org/10.47470/0016-9900-2022-101-1-62-76

16. Таранушенко Т.Е., Проскурина М.В. Современный взгляд на вопросы эпидемиологии и манифестации сахарного диабета 1 типа в педиатрии // Доктор.Ру. 2024. Т. 23, № 3. С. 55-61. DOI: https://doi.org/10.31550/1727-2378-2024-23-3-55-61

17. Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В., Исаков М.А., Дедов И.И. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: что изменилось за последнее десятилетие? // Терапевтический архив. 2019. Т. 91, № 10. С. 4-13. DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2019.10.000364

18. Сененко А.Ш., Савченко Е.Д., Сон И.М. К 10-летию создания центров здоровья // Менеджер здравоохранения. 2019. № 7. С. 6-16.

19. Стародубов В.И., Руднев С.Г., Николаев Д.В., Коростылев К.А. Федеральный информационный ресурс центров здоровья: современное состояние и перспективы развития // Социальные аспекты здоровья населения (электронный научный журнал). 2015. Т. 45, № 5. С. 1. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/706/27/lang.ru/ (дата обращения: 03.06.2024).