Стационар кратковременного пребывания - новая форма оказания медицинской помощи в Москве

Создание устойчивой гибкой системы, способной справляться с различными потребностями пациентов, должно быть главным приоритетом органов здравоохранения. Повышение эффективности в сфере здравоохранения должно быть направлено на более эффективное применение медицинских ресурсов при сокращении финансовых затрат.

Одним из направлений, оказывающих влияние на сокращение финансовых затрат без снижения качества оказания медицинской помощи, является хирургия одного дня, берущая начало и получившая свое развитие еще в первом десятилетии ХХ в.

В 1909 г. Джеймс Николл, которого часто называют "отцом амбулаторной хирургии", провел более 8 тысяч операций у пациентов педиатрического профиля в Глазго (Шотландия), включая такие оперативные вмешательства, как герниопластика и коррекция расщелины нёба.

В своей работе Джеймс Николл подчеркивал важность ранней мобилизации и послеоперационного наблюдения медсестрой на дому, что контрастировало с распространенной в то время практикой, пропагандирующей длительный постельный режим после операции. Несмотря на важность работы Джеймса Николла, потребовалось несколько десятилетий, чтобы эта концепция получила более широкое признание. В 1919 г. Ральф Уотерс опубликовал результаты исследований в штате Айова (США), где амбулаторная хирургия предоставляла стоматологические и мелкие хирургические услуги. В 1955 г. хирург Эрик Фарквхарсон сообщил об успешной хирургии одного дня у пациентов с паховой грыжей. Первый амбулаторный хирургический центр был открыт Уолллесом Ридом и Джоном Фордом в США в 1970 г. В 1980-х гг. произошел всплеск популярности амбулаторной хирургии, обусловленный достижениями в области хирургических и анестезиологических технологий, а также стремлением снизить затраты по сравнению со стационарными процедурами [1].

В современной медицине стационары кратковременного пребывания (СКП) представляют собой перспективное направление, признанное приоритетным в системах здравоохранения развитых стран и демонстрирующее растущий спрос как во всем мире, так и в РФ. Международное расширение отделений дневной хирургии в течение следующих двух десятилетий привело к появлению множества публикаций, пропагандирующих преимущества дневной хирургии, ее экономическую эффективность, безопасность, организацию и широкий спектр хирургических процедур, которые можно выполнять в амбулаторных условиях [2]. Согласно данным анкетирования стран - участников Международной ассоциации амбулаторной хирургии (ISAAS), дневная хирургия составляет более 60% плановых операций во многих странах Европы и Северной Америки и более 85% в Великобритании и США [3].

Опыт функционирования хирургических СКП свидетельствует о возможности проведения широкого спектра хирургических вмешательств, которые ранее требовали длительной госпитализации, в течение одного дня благодаря передовым малоинвазивным, малотравматичным, высокотехнологичным и высокоэффективным методам с использованием современного медицинского оборудования и высокой профессиональной компетентности медицинских специалистов [4]. В связи с вышесказанным СКП хирургического профиля рассматриваются как структурно-функциональное подразделение многопрофильной больницы, оказывающее плановую специализированную помощь без длительной госпитализации, с максимальным сокращением сроков пребывания пациента в условиях круглосуточного стационара, что позволяет снизить риск осложнений, а также предотвратить стресс, связанный с пребыванием пациента в больнице. Это достигается за счет оптимизации всех этапов лечения: от постановки диагноза и отбора пациента до выбора метода хирургического вмешательства и последующей реабилитации в амбулаторных условиях.

Организация деятельности СКП регламентирована Федеральным законом РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ [5], приказом Минздрава России от 09.12.1999 № 438 [6], приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н [7], а также правилами организации деятельности СКП на уровне г. Москвы: приказом Департамента здравоохранения г. Москвы (ДЗМ) и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (МГФОМС) от 28.04.2016 № 373/134 [8] (в ред. приказов Департамента здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 07.11.2018 № 748/469, от 14.09.2020 № 1042/310, от 30.12.2021 № 1332/807) [9-11].

В соответствии с приказом ДЗМ и МГФОМС от 28.04.2016 № 373/134 и его пересмотрами, лечение пациентов в условиях СКП проводится в рамках 24 ч с момента госпитализации. В зависимости от патологии срок госпитализации составляет от 60 мин до 24 ч (при лапароскопических операциях). Среднее время нахождения пациента в СКП при проведении операции под местной анестезией составляет 54,3±17,2 мин, при операциях под наркозом - 627,4±138,6 мин. После чего пациента выписывают из СКП и переводят под наблюдение врачей по месту жительства. Необходимо отметить, что при лапароскопических вмешательствах, выполняемых в условиях СКП, не проводится установка дренажей - необходимость установки дренажа является показанием к госпитализации в круглосуточный стационар.

В случае возникновения осложнения либо неполного восстановления пациента переводят в круглосуточный стационар для дальнейшего наблюдения. При выявлении ятрогенных повреждений пациенту оказывают хирургическую помощь (вплоть до увеличения объема хирургического вмешательства с привлечением более опытных и/или смежных специалистов), в последующем пациента госпитализируют в круглосуточный стационар либо в отделение анестезиологии и реанимации городской клинической больницы (ГКБ), где проводилось вмешательство.

Ведение пациента в послеоперационном периоде регламентировано приказом ДЗМ и МГФОМС от 28.04.2016 № 373/134, оно осуществляется врачом медицинской организации, оказывающей пациенту первичную или первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю "онкология" по месту жительства [11].

Случай госпитализации пациента с целью оказания медицинской помощи в условиях СКП предъявляется к оплате в соответствии с тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования г. Москвы. Оплата медицинской помощи, оказанной в СКП, осуществляется за счет средств бюджета МГФОМС по тарифам, установленным тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС г. Москвы, по законченным случаям лечения заболевания в стационарных условиях [8].

Повторная госпитализация пациента при развитии осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи в условиях СКП, регламентирована приказом ДЗМ и МГФОМС от 28.04.2016 № 373/134 и осуществляется (с учетом медицинских показаний) в медицинскую организацию стационарного типа, проводившую лечение пациента в рамках СКП [8].

В Российской Федерации лапароскопические и эндоскопические вмешательства, а также биопсия органов брюшной полости выполняются только в условиях круглосуточного стационара. Однако в Москве СКП рассматривается как актуальная альтернатива традиционному стационарному лечению, особенно в условиях сокращения коечного фонда и увеличения времени ожидания плановой медицинской помощи. При этом аналогов СКП в РФ не существует, так как объем оказываемой помощи в условиях СКП значительно выше, чем в стационарах дневного пребывания. Проект организационно-управленческой модели СКП направлен на создание эффективной системы, позволяющей оперативно оказывать необходимую медицинскую помощь пациентам, позволяя свести к минимуму пребывание пациента в стационаре, обеспечивая полноценность выполнения государственных гарантий на бесплатное оказание гражданам специализированной медицинской помощи, оптимизируя расходы и рациональнее использовать ресурсы здравоохранения.

Следует отметить, что в настоящее время опубликованы единичные исследования, посвященные исследованию результатов работы СКП в РФ при более объемной базе данных итогов реализации проекта организации СКП за рубежом [12, 13].

В публикациях отмечена положительная оценка результатов и эффективности работы СКП как в лечебном, так и в экономическом аспекте. Так, А.В. Шабунин и соавт. показали эффективность СКП по профилям "общая хирургия", "урология" и "гинекология" на 30 коек, организованного на базе ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ (ныне ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ) [14, 15]. Д.А. Некрасовым и соавт. оценены результаты работы СКП в различных подразделениях НКЦ 2 ГНЦ РФ ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского". При правильной организации, как отмечают авторы публикации, СКП занимают значимое место в сформировавшейся системе здравоохранения, включая федеральные научные центры, что способствует улучшению доступности медицинской помощи без потери качества и безопасности [16, 17].

Актуальность исследования обусловлена необходимостью дальнейшего мониторинга динамики развития СКП, созданных на базе ГКБ в структуре ДЗМ.

Цель - проанализировать динамику работы СКП по профилю "хирургия" в г. Москве.

Материал и методы

Анализ динамики организации работы стационаров кратковременного пребывания по профилю "хирургия" проводили на основе отчетной документации ДЗМ за 2016-2024 гг. Оценивали количество СКП по профилю "хирургия", динамику изменения количества хирургических коек и хирургических оперативных вмешательств в СКП, а также динамику изменения перечня хирургических оперативных вмешательств, выполняемых в СКП за анализируемый период.

Результаты и обсуждение

Согласно полученным результатам анализа данных динамики организации СКП, их количество в г. Москве увеличилось с 2 (2016 г.) до 24 (в 2023 г.) и снизилось до 21 в 2024 г. в связи с закрытием 3 ГКБ (рис. 1).

В 2016 г. было организовано СКП по 4 профилям: хирургия, гинекология, урология, офтальмология. Если в 2016 г. из направлений профиля «хирургия» был открыт только СКП для проведения оперативных вмешательств в рамках чистой хирургии, то в 2017–2024 гг. были открыты СКП, специализирующиеся, кроме чистой, также на гнойной хирургии (рис. 2).

В 2019 г. в Москве было организовано 30 СКП с включением таких новых профилей, как челюстно-лицевая хирургия, ЛОР, травматология и ортопедия, гнойная хирургия. В 2022 г. в Москве было открыто 35 СКП. Отмечено введение новых профилей, включая онкологию и организацию экстренного СКП. В 2024 г. в Москве организовано 38 СКП для оказания медицинской помощи детскому и взрослому населению г. Москвы. Включение такие новые профили, как сосудистая хирургия и организация СКП с экстренной патологией.

Количество хирургических коек в СКП выросло с 10 в 2016 г. до 130 коек в 2024 г. (рис. 3).

Необходимо отметить увеличение общего количества операций, проводимых на базе
СКП, – с 780 в 2016 г. до более чем 44 тыс. оперативных вмешательств в 2024 г. (рис. 4). При этом снижения количества проводимых операций в 2020 г. обусловлено ограничениями, связанными с пандемией из-за распространения коронавируса SARS-CoV-2.


Всего за анализируемый период было выполнено 151 466 оперативных вмешательств, большая доля хирургических вмешательств в СКП, организованных на базе ГКБ г. Москвы в 2016–2024 гг., была проведена в ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ (27 367 операций) (табл. 1).


За анализируемый период расширялся и перечень выполняемых хирургических вмешательств от 12 наименований в 2016 г. до 50 наименований в 2024 г. При этом операции по профилю «сосудистая хирургия» изначально проводили в рамках хирургического профиля, но в последующем был сформирован отдельный
профиль.
Основные виды операций, которые выполняются на базе СКП (по данным 2024 г.) включают: вскрытие и дренирование флегмоны (абсцесса) (12 033 вмешательства), радиочастотную абляцию вен нижних конечностей (10 641 вмешательство), удаление доброкачественных образований мягких тканей (49 179 вмешательств),
лапароскопическую герниопластику (паховые грыжи) (8917 вмешательств), лапароскопическую холецистэктомию (8206 вмешательств), эндоскопическое удаление полипа толстой кишки (24 422 вмешательства) (табл. 2).


Преобразование обычных палат в палаты СКП позволило увеличить пропускную способность коечного фонда ГКБ, сократить количество отмененных операций из-за нехватки коек. Следует отметить, что работа всех СКП регламентирована согласно нормативной документации и в соответствии с приказами ДЗМ.
Разработаны протоколы и программы ведения пациентов, благодаря чему они быстрее активизируются и восстанавливаются после операции, быстрее выписываются из стационара. Госпитализация происходит при наличии всех дообследований, выполненных заранее на амбулаторном этапе, в связи с чем у всех пациентов предоперационный койко-день отсутствует. После проведения операции пациент в течение нескольких часов остается под строгим наблюдением лечащего врача и медицинской сестры. После лапароскопических операций, проведенных в СКП, пациенты находятся под наблюдением 6–8 ч, при этом максимально возможный срок пребывания в условиях СКП составляет 24 ч. После хирургических вмешательств, выполняемых в условиях СКП, проводится динамическое наблюдение пациента, при необходимости – контроль лабораторных показателей и ультразвуковое исследование зоны интереса, что позволяет исключить риск послеоперационных осложнений. Выписка пациента осуществляется в день операции, после оценки общего состояния пациента. При ухудшении состояния пациента на амбулаторном этапе пациента госпитализируют в экстренном порядке бригадой скорой медицинской помощи в ГКБ, где проводилось вмешательство
Заключение
СКП – это новое активно развивающееся направление оказания медицинской помощи населению в г. Москве, которое позволяет более эффективно использовать коечный фонд больниц. Аккумуляция пациентов в СКП позволяет высвободить коечный фонд больницы для более тяжелой категории больных. Целесообразным считаем дальнейший мониторинг работы СКП на территории г. Москвы и организацию СКП в других регионах РФ.