Учет и анализ данных о финансировании здравоохранения: проблемы и решения. Часть 2

В связи необходимостью перераспределения ресурсов для обеспечения национальной безопасности в современной России критически важным становится повышение эффективности использования имеющихся в системе здравоохранения ресурсов, в том числе путем учета и анализа данных о финансировании здравоохранения с использованием национальных счетов здравоохранения (НСЗ).

НСЗ - это систематическая и всеобъемлющая структура для мониторинга финансовых потоков в системе здравоохранения, обеспечивающая основу для анализа эффективности и результативности использования финансовых ресурсов. НСЗ позволяют оценить, какие направления финансирования оказывают наибольшее влияние на состояние здоровья населения, а также обеспечивают основу для разработки политики в области здравоохранения. Кроме того, без оценок и обеспечения эффективности использования имеющихся ресурсов невозможен правильный выбор приоритетов государственной политики в сфере охраны здоровья граждан на федеральном и региональном уровнях, так как увеличение расходов на неэффективно работающую систему здравоохранения теряет смысл.

Действующие в Российской Федерации¹, а также в зарубежных странах, системы национальных счетов (СНС) не отражают в полной мере объемы, специфику и сложность структуры затрат на здравоохранение, что делает невозможным анализ и оценку эффективности использования ресурсов в данной сфере. Так, например, в СНС Российской Федерации в разделе "Счет производства по отраслям" деятельность в области здравоохранения объединена с социальными услугами и представлена тремя цифрами: 1) выпуск в основных ценах; 2) промежуточное потребление; 3) валовая добавленная стоимость. В разделе "Расходы на конечное потребление сектора государственного управления по функциям" здравоохранение представлено только расходами федерального бюджета на оказание видов медицинской помощи в федеральных медицинских организациях, на санитарно-эпидемиологическое благополучие, в сумме составляющие около 7% всех расходов на здравоохранение. Расходы органов власти субъектов Российской Федерации на здравоохранение в СНС РФ не представлены, а расходы Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) представлены одной строкой с названием "Другие вопросы в области здравоохранения". Таким образом, можно утверждать, что система счетов здравоохранения в России отсутствует.

¹ Банк России. Методология формирования финансовых счетов и балансов финансовых активов и обязательств системы национальных счетов Российской Федерации. Москва. 2024. URL: https://cbr.ru/Content/Document/File/96927/methodology_2024.pdf (дата обращения - 20.09.2025).

Однако некоторые авторы считают, что "важнейшим инструментом, позволяющим проводить финансово-экономический мониторинг и осуществлять углубленный анализ финансирования системы здравоохранения в целом по стране и по отдельным субъектам Российской Федерации в различных разрезах является форма федерального статистического наблюдения № 62 “Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению", основанная на принципах системы счетов здравоохранения”" [1-3].

Первая часть этого исследования, опубликованная в № 3 журнала "ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ" за 2025 г., была посвящена сравнительному анализу принципов учета данных о расходах на здравоохранение в Российской Федерации и за рубежом. Для этого были сопоставлены друг с другом два подхода к учету: по форме федерального статистического наблюдения № 62 (далее - Форма № 62) и по международному стандарту счетов здравоохранения SHA 2011.

Как показал анализ, изложенный в первой части исследования, наиболее значимыми недостатками учета расходов по Форме № 62 являются: ограничение учета рамками программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (далее - Программы госгарантий), использование кассового метода учета, который фиксирует доходы и расходы только в момент фактического движения денежных средств; неиспользование принципа двойной записи для исключения дублирования данных; учет затрат на фармацевтические препараты и другие товары здравоохранения исходя из суммы закупок, а не по факту оказания медицинской помощи; отсутствие отдельного учета затрат на промежуточные формы потребления; отсутствие учета экономической базы (капитала) медицинских организаций.

Учет по Форме № 62 не позволяет оценить расходы по функциям здравоохранения (управление, оказание медицинской помощи, мероприятия в области общественного здоровья, лекарственное обеспечение и обеспечение изделиями медицинского назначения, медицинская наука, медицинское образование, капитальные вложения и т.д.), так как получение данных предусмотрено только от медицинских организаций.

В отличие от учета расходов на медицинскую помощь по Форме № 62, система счетов здравоохранения по международному стандарту SHA 2011 предоставляет систематизированное, прозрачное и репрезентативное описание финансовых потоков, связанных с потреблением товаров и услуг здравоохранения по формуле: "все что было предоставлено, было профинансировано".

Счета здравоохранения по стандарту SHA 2011 - многомерная система интегрированных друг с другом данных, а Форма № 62 - линейная система данных, которые плохо связаны друг с другом, что приводит к фрагментарности информации, отсутствию целостной картины финансовых потоков, ограничивает возможности оценки эффективности затрат, а также делает невозможным проведение кросс-секторального анализа и выявления структурных проблем.

Данные Формы № 62 отражают показатели процесса оказания медицинской помощи, которые невозможно увязать с общественно полезным результатом. Под общественно полезными результатами подразумеваются не просто объемы и расходы на медицинскую помощи по ее профилям, а например, снижение числа случаев смерти в трудоспособном возрасте от инфаркта или инсульта, достоверно статистически связанное с ростом объемов операций по стентированию коронарных артерий или с достижениями в области диспансеризации населения.

Тем самым, в отличие от стандарта SHA 2011, учет по Форме № 62 дает неполные и искаженные данные о финансировании здравоохранения, использование которых для управленческих решений связано с большим риском. Учет по Форме № 62 изолирует здравоохранение России от международного контекста. Данные Формы № 62 не сопоставимы с международной статистикой, занижают место России в международных рейтингах и изолируют нашу страну от лучших мировых практик.

Система SHA 2011, сосредотачивающаяся на конечном потреблении товаров и услуг здравоохранения, причем с разделением затрат на лечение и на профилактику заболеваний на уровне классов и отдельных трехзначных рубрик международной классификации болезней МКБ- 10 с учетом естественного течения заболевания - от возникновения риска развития патологии до смерти (см. рисунок).

При этом SHA 2011 разделяет результаты труда (товары и услуги) в здравоохранении на частные и коллективные. Коллективное потребление услуг и товаров здравоохранения нацелено на все население (общественное здоровье) или на его отдельные группы (групповое здоровье) для удовлетворения коллективных потребностей в здоровье. К этим услугам прежде всего относятся профилактические программы и мероприятия, а также управление в системе здравоохранения.

Личное потребление - это использование отдельным лицом услуг и товаров здравоохранения для удовлетворения своих личных потребностей. Товары и услуги для личного потребления SHA 2011 квалифицирует таким образом, чтобы было ясно, какие из них предназначены для предотвращения или прекращения воздействия вредных факторов, для полного излечения заболевания, а какие, когда это невозможно, для смягчения условий для развития и (или) прогрессирования болезни, а также для реабилитации и паллиативной помощи.

Знание того, сколько государство инвестирует в инфраструктуру здравоохранения, механизмы и оборудование, насколько эффективно используется этот капитал, очень важно для разработки политики и оценки результативности затрат. Хотя системы здравоохранения остаются сектором с очень высоким уровнем трудозатрат, в последние десятилетия капитал приобретает все большее значение как фактор производства медицинских услуг. Поэтому наличие статистических данных о капитале имеет важное значение для анализа производственного потенциала системы здравоохранения (т.е. того, является ли этот потенциал надлежащим, недостаточным или избыточным), что в свою очередь необходимо для обоснования и реализации инвестиционной политики.

Анализ и сравнение Формы № 62 и между­народного стандарта SHA 2011 позволяет предположить, что одним из наиболее значимых различий в их принципах учета представляется тот факт, что если в SHA 2011 учету и движению капитала посвящен целый раздел "Счет капитала" (Таблица 1) с глубокой детализацией данных, то Форма № 62 де-факто игнорирует капитал как важнейший ресурс здравоохранения.

Счет капитала в системе SHA 2011: 1) показывает, растет или сокращается реальная стоимость активов сектора (чистое накопление = валовые инвестиции - потребление капитала); 2) отделяет инвестиции от текущих расходов, четко разграничивая, какие средства идут на развитие инфраструктуры (капитальные вложения), а какие - на оплату текущей деятельности (зарплаты, медикаменты), давая основу для долгосрочного планирования; 3) раскрывает источники финансирования инвестиций как индикатор финансовой самостоятельности: показывает, покрываются ли инвестиции за счет собственных средств сектора (сбережения), безвозмездных трансфертов (капитальные трансферты) или заемных средств (займы); 4) определяет финансовую устойчивость системы здравоохранения в целом: отраслевой показатель "чистое кредитование/чистое заимствование" показывает, является ли сектор здравоохранения в целом нетто-кредитором или нетто-заемщиком в экономике, отрицательное значение - сигнал о системном недофинансировании; 5) учитывает все активы, а не только деньги, включая операции с землей, нематериальными активами (лицензии, программное обеспечение, бренды и пр.) и изменение запасов, давая полную картину всех ресурсов.

Всех перечисленных возможностей лишен учет по Форме № 62, в котором единственный показатель, отражающий учет капитала, - "увеличение стоимости основных средств". Это представляется не просто различием в детализации, а системной методологической катастрофой для управления финансами российского здравоохранения, которое лишает руководство отрасли ключевых инструментов для стратегического планирования и обеспечения долгосрочной устойчивости.

Кроме того, в отличие от SHA 2011, Форма № 62 не позволяет отличить валовые инвестиции (общий объем всех вложений в основной и оборотный капитал) от чистых инвестиций (валовые инвестиции за вычетом амортизационных отчислений). Если счет капитала в SHA 2011 отвечает на вопросы: "Как финансируются инвестиции?", "Обновляется или проедается основной капитал?", "Какова реальная стоимость использования активов?", то учет по Форме № 62 не позволяет ответить на эти вопросы. Используемый Формой № 62 единственный показатель "Увеличение стоимости основных средств" отражает только валовое накопление - то, сколько было потрачено на новое строительство и покупку оборудования. Он ничего не говорит о потреблении основного капитала - стоимости износа существующих активов. Тем самым Форма № 62 показывает только денежные потоки на новые покупки, а реальная экономическая стоимость износа активов скрывается.

Форма № 62 не отражает изменения запасов и искажает себестоимость медицинской помощи. Как было показано в первой части исследования, при учете по Форме № 62 закупка медикаментов и материалов списывается в расходы, поэтому себестоимость медицинской помощи зависит от графика закупок, что делает невозможным корректное калькулирование стоимости и обоснованное тарифообразование. Напротив, SHA 2011 имеет отдельный показатель "Изменение в запасах", который корректирует расходы на величину неприобретенных или неиспользованных товаров.

Учет Формы № 62 не учитывает непроизводительные активы и операции с ними, например приобретение за вычетом выбытия непроизведенных активов. В первую очередь это касается земли. Например, больница продает часть своей территории под коммерческую застройку, чтобы получить деньги на новое оборудование. По SHA 2011 эта операция будет корректно отражена как выбытие непроизведенного актива (земли) и приобретение основного капитала (оборудования). Но при учете по Форме № 62 поступления от продажи земли пройдут как "внебюджетные доходы", а покупка оборудования - как "увеличение стоимости основных средств". Тем самым будет скрыта экономическая суть операции: продажа одного актива для финансирования покупки другого. В результате решения о продаже земли могут приниматься без понимания, что это не доход, а преобразование одного вида капитала в другой.

Отсутствие двойной записи при учете по Форме 62 (см. 1-ю часть статьи) превращает единственный показатель учета и движения капитала "Увеличение стоимости основных средств" в бессмысленный для экономического анализа показатель.

Во-первых, без двойной записи невозможно связать операцию по приобретению актива с источником его финансирования. В системе учета по Форме № 62 есть только одна запись - "Увеличение стоимости основных средств", которая показывает факт затрат, но полностью скрывает источник их покрытия. Были ли это собственные средства учреждения, целевой трансферт из бюджета на развитие, кредит банка или средства от продажи другого актива, - неизвестно. Поэтому невозможно провести анализ: насколько зависимы инвестиции в здравоохранение от бюджетных вливаний, какую долю инвестиций учреждения финансируют самостоятельно, растет ли долговая нагрузка медицинских организаций: привлечение кредитов на покупку оборудования не отражается во взаимосвязи с самим активом.

Во-вторых, игнорируется выбытие активов и искажается их реальная стоимость: учет основных средств ведется по принципу "накопленного итога". Показатель "Увеличение стоимости ОС" отражает только ввод новых активов, но не уменьшается при выбытии (списании, продаже, моральном износе) старых. Поэтому балансовая стоимость основных фондов систематически завышается. Руководители и органы власти видят в отчетах иллюзорную картину постоянного "роста" и "обновления" фондов, в то время как физически активы могут быть сильно изношены или списаны.

В-третьих, в системе учета по Форме № 62 отсутствует связь между увеличением стоимости основных средств ни с потреблением основного капитала, ни с амортизацией. Вероятно, это самое критичное последствие. В SHA 2011 двойная запись операций по начислению амортизации напрямую увязывает стоимость актива с себестоимостью услуг. В Форме № 62 не отражается ни потребление основного капитала, ни амортизация - показатель "увеличение стоимости основных средств" существует сам по себе, а себестоимость медицинских услуг считается без учета износа оборудования.

В-четвертых, отсутствие при учете по Форме № 62 от двойной записи не дает возможности учета активов, полученных по лизингу (аренде). Согласно методологии SHA 2011 и СНС, активы, полученные по финансовой аренде (лизингу), должны капитализироваться (учитываться на балансе арендатора). Соответственно, в рамках двойной записи дебет = увеличение стоимости основных средств (полученное по лизингу оборудование), кредит = возникновение обязательства перед лизинговой компанией. Но Форма № 62 не использует двойную запись, поэтому лизинговые платежи проходят как текущие расходы (вероятнее всего, по статье "Прочие расходы" или "Оплата услуг"), а сам актив может длительное время не отражаться в показателе "Увеличение стоимости основных средств". В результате часть основных фондов может быть невидимой для статистики, завышаются текущие расходы и занижается себестоимость (так как лизинговые платежи не амортизируются, а списываются сразу), скрываются будущие финансовые обязательства медицинских организаций.

Таким образом, без использования Формой № 62 двойной записи ее единственный показатель, отражающий учет и движение капитала, - "Увеличение стоимости основных средств" - теряет какой-либо экономический смысл. Он показывает лишь валовый объем денежных расходов на покупку и строительство за отчетный период, но не отражает чистый прирост активов (за вычетом выбытия), реальную стоимость активов на балансе (с учетом износа), источники финансирования инвестиций, наличие скрытых активов (лизинг) и скрытых обязательств. Тем самым система управления лишена возможности принимать обоснованные решения о необходимости инвестиций, приоритетах обновления фондов и оценке реальной, а не бухгалтерской стоимости активов сектора здравоохранения. Это может приводить к ошибкам в тарифообразовании и инвестиционной политике.

С учетом развития в здравоохранении России государственно-частного партнерства (ГЧП) серьезным пробелом учета средств по Форме № 62 является отсутствие данных о будущих обязательства государства по договорам ГЧП, как это делает стандарт SHA 2011. Представляется, что это создает скрытые бюджетные риски и искажает оценку реального объема инвестиций в инфраструктуру. Кроме этого, в отличие от учета по стандарту SHA 2011, Форма № 62 не учитывает и не капитализирует вложения в научные исследования и разработки, а также затраты на обучение, переподготовку и повышение квалификации медицинского персонала, что не позволяет оценить инновационный и кадровый потенциал системы здравоохранения и сопоставить его с другими странами.

Стоит также упомянуть об отсутствии публичного доступа к данным Формы № 62. В соответствии со статьей 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и пунктом 2 ежегодных постановлений Правительства Российской Федерации "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи", Министерство здравоохранения Российской Федерации ежегодно формирует Доклады о реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за предшествующий год. Однако если до 2013 г. указанные доклады были общедоступны на официальном сайте Минздрава России, то начиная с 2014 г. их публикация прекращена.

Содержание Формы № 62 "Сведения о ресурсном обеспечении и об оказании медицинской помощи населению" не соответствует ее названию, так как из четырех основных видов (финансовые, трудовые, основные фонды, информационные) ресурсов, необходимых для оказания медицинской помощи, частично учитывает финансовые (в части расходов на оказание медицинскую помощь) и частично стоимость основных фондов (в части увеличения стоимости основных средств). При этом в учете по Форме № 62 отсутствует детализация источников финансирования увеличения стоимости основных средств. Это препятствует анализу структуры инвестиций в здравоохранение, включая долю бюджетного финансирования, собственных средств учреждений и заемных средств, не позволяет оценить оснащенность (фондовооруженность) медицинских организация, а также эффективность использования основных средств как соотношения их активной части и полученных результатов.

Таким образом, методология учета финансирования здравоохранения, представленная в Форме № 62, не удовлетворяет критериям, установленным для систем счетов здравоохранения, что делает невозможным ее применение в целях комплексного анализа и сопоставления потоков финансовых ресурсов в отрасли. В отличие от системы учета финансирования здравоохранения, основанной на международном стандарте SHA 2011, использование данных формы № 62 приводит к получению неполной и искаженной информации. Применение этих данных в процессе принятия управленческих решений сопряжено со значительным риском совершения ошибок. Недостаточная детализация и неточность отражения финансовых потоков в форме № 62 не позволяют адекватно оценить эффективность распределения ресурсов и планировать развитие системы здравоохранения на основе данных, сопоставимых с международными системами учета.

Заключение

Для достижения устойчивого повышения эффективности системы здравоохранения Российской Федерации необходима глубокая и всесторонняя модернизация механизмов учета и анализа финансовых потоков в отрасли. Стратегически оптимальным решением является внедрение полноценной системы национальных счетов здравоохранения, разработанной на основе международного стандарта System of Health Accounts (SHA) 2011. Это позволит обеспечить сопоставимость аналитических данных на международном уровне, повысить подотчетность использования бюджетных средств, а также создать надежную основу для принятия обоснованных и прозрачных управленческих решений по распределению и результатам использованию ресурсов системы здравоохранения.

E-mail: AVRagozin@fa.ru
https://orcid.org/0000-0003-4645-8765

Хачатрян Астхик Аркадьевна (Astghik A. Khachatryan) – научный сотрудник Института региональной экономики и межбюджетных отношений, ФГОБУ ВО «Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации», Москва, Российская Федерация
E-mail: aahachatryan@fa.ru
https://orcid.org/0000-0001-6493-680X

Перхов Владимир Иванович (Vladimir I. Perkhov) – доктор медицинских наук, доцент, главный научный сотрудник, ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко», Москва, Российская Федерация
E-mail: finramn@mail.ru
http://orcid.org/0000-0002-4134-3371

1. Обухова О.В. Международные статистические инструменты в оценке эффективности отечественной системы здравоохранения // Социальные аспекты здоровья населения. 2012. Т. 24, № 2. С. 2.

2. Путин М.Е., Флек В.О., Селезнев И.Ю. Актуальные вопросы формирования модели счетов здравоохранения российской федерации // Экономика здравоохранения. 2003. № 5-6. С. 5.

3. Флек В.О., Шиляев Д.Р., Обухова О.В. и др. Система счетов здравоохранения: подходы к формированию, анализу и прогнозированию на федеральном уровне / под ред. А.М. Таранова. Москва : Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, 2006. 144 с.