Доступность и качество специализированной первичной медико-санитарной помощи при болезнях уха и сосцевидного отростка: медико-социальные и организационные барьеры

Медико-социальная значимость болезней уха и сосцевидного отростка определяется достаточно высокой их распространенностью, выраженной тенденцией к росту общей и первичной заболеваемости и стойким ущербом, который наносится здоровью пациента и одновременно отрицательно влияет на его социализацию [1, 2]. По данным Всемирной организации здравоохранения, инвалидизирующей потерей слуха страдают до 4-5% населения, и, по прогнозам, этот показатель будет неуклонно расти. В связи с этим особое внимание должно уделяться вопросам качества и доступности медицинской помощи пациентам с болезнями уха и сосцевидного отростка из-за выраженного ухудшения качества жизни в исходе заболевания [3-12].

В современных условиях анализ удовлетворенности пациентов медицинской помощью стал не только инструментом, позволяющим оценить качество, но и возможностью выявить и проанализировать причины его снижения. Полученная информация может быть использована для разработки мероприятий по совершенствованию пациент-ориентированного подхода, а также служить мерилом социальной эффективности здравоохранения. Несмотря на важность получаемой при опросе пациентов информации, существует множество различных опросников, которые до настоящего времени не валидизированы и не стандартизированы. Каждая медицинская организация, в которой внедрена система менеджмента качества, разрабатывает и использует свои инструменты для фиксации и анализа удовлетворенности потребителей в зависимости от особенностей медицинской деятельности. Наиболее простым и распространенным методом анализа удовлетворенности представляется анкетирование, при этом оценка удовлетворенности пациентов от взаимодействия с медицинской подсистемой может использоваться как индикатор социальной эффективности здравоохранения, отражая принцип пациент-ориентированного подхода [13-19].

Цель - изучить основные причины неудовлетворенности пациентов с болезнями уха и сосцевидного отростка качеством оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях.

Материал и методы

В процессе работы выполнено анкетирование 976 пациентов с заболеваниями уха и сосцевидного отростка в 8 поликлиниках Санкт-Петербурга, территориально расположенных в разных районах города.

При определении необходимого объема выборки опирались на правила использования статистических методов в медицинских исследованиях и использовали несколько методик: 1) К.А. Отдельновой (1980), согласно которой при абсолютном числе наблюдений в 900 единиц p>0,01; 2) В.И. Паниотто (1982), при которой объем генеральной совокупности 100 000 единиц требует числа наблюдений 398-400 единиц; 3) N. Fox (2009), когда при p>0,05 объем выборки должен составлять 350 наблюдений; 4) калькулятора выборки, доступного on-line (https://questionstar.ru/statiy/calculator-razmera-viborki), согласно данным которого при численности населения 4500 тыс. человек и первичной заболеваемости 25 случаев на 1000 чел. населения репрезентативная выборка составляет 753 единицы [20-24]. Исследование проводилось в период 2023‒2024 гг.

В ходе исследования использована специально разработанная анкета, которая включала: 1) вводную часть с обращением к респонденту; 2) основную часть с открытыми и закрытыми вопросами о причине обращения в медицинскую организацию, сроках записи и ожидания приема, выбранной пациентом форме записи к врачу, проблемах организационного характера, возникших при посещении поликлиники; 3) заключительную часть, фиксирующую демографические и социальные данные респондента.

Количественные переменные представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (M±SD). Качественные переменные представлены в виде процентной доли (%). Рассчитывали доверительные интервалы (ДИ) для отношения шансов.

Для выявления предикторов, статистически значимо влияющих на оценку респондентами качества медицинской помощи в поликлинике, последовательно выполнен однофакторный и многофакторный логистический регрессионный анализ. Целевой переменной являлась качественная бинарная переменная, а предикторами - как качественные, так и количественные переменные с любым видом распределения. В проведенном исследовании оценка респондентами качества медицинской помощи в поликлинике являлась зависимой переменной при моделировании логистической регрессией. Для этого она была приведена к дихотомическому виду "не удовлетворен"/"удовлетворен". Определяли отношение шансов (ОШ) для закодированного исхода зависимой переменной, что позволило на количественном уровне оценить меру влияния включенных в модель независимых признаков на зависимую переменную. Исходом, для которого вычислялись ОШ, являлась оценка "не удовлетворен".

Отношение шансов вычисляли по следующей формуле:

где А - есть предиктор, есть неудовлетворенность медицинской помощью; В - есть предиктор, нет неудовлетворенности медицинской помощью; С - нет предиктора, есть неудовлетворенность медицинской помощью; Д - нет предиктора, нет неудовлетворенности медицинской помощью.

Результаты и обсуждение

Среди опрошенных преобладали женщины (63,0%), лица со средним специальным (43,6%) или высшим образованием (34,4%). Средний возраст респондентов составил 48,6±18,7 года. Среди участников исследования больше всего было пациентов 60 лет и старше - 36,0%; на лиц от 18 до 30 лет пришлось 20,3%; от 31 до 40 лет - 17,9%; от 41 до 50 лет - 13,5% и от 51 до 60 лет - 12,3%. Более половины респондентов являлись работающими (56,1%).

Исследование показало, что почти 2/3 респондентов (65,6%) обратились к оториноларингологу впервые в данном году. Несмотря на то что причиной обращения в подавляющем большинстве случаев было острое заболевание, время ожидания приема достигало 29 дней, а в день обращения осмотрены лишь 21,7%. Ожидали приема от 2 до 7 дней 49,1% опрошенных, а 8 дней и более - 29,2%. Почти 1/4 (24,9%) пациентов перенесли в течение ближайших 30 дней простудное заболевание, а более 1/2 опрошенных имели хроническую сердечно-сосудистую патологию.

Доля лиц с хронической патологией уха и сосцевидного отростка составила 13,4%, при этом лишь 4,9% из них наблюдались оториноларингологом регулярно. Это во многом связано с отсутствием в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 № 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" такой группы диспансерного наблюдения [24]. Однако пациенты с хроническими болезнями уха и сосцевидного отростка составляют группу риска возникновения стойкого снижения слуха, что может существенно снизить качество их жизни.

Данные анкетирования свидетельствуют о том, что около половины пациентов записались на прием к специалисту через интернет-ресурсы (49,9%), и примерно в равных долях были представлены респонденты, записавшиеся по телефону и лично посетившие для этого поликлинику (25,3 и 24,8% соответственно).

Исследование показало, что полностью удовлетворены оказанной медицинской помощью лишь 47,2% пациентов с заболеваниями уха и сосцевидного отростка. О сложностях записи на амбулаторный прием сообщили 10,2% респондентов, а в число этих проблем входило: отсутствие талонов на прием, трудности дозвона по телефону, очередь в регистратуру поликлиники. Время ожидания у кабинета оториноларинголога у 2/3 опрошенных достигало 10 мин и более (66,3%). Не удовлетворены состоянием помещений медицинской организации и санитарным состоянием 8,4% опрошенных, состоянием кабинета врача-специалиста - 10,5%.

В процессе моделирования однофакторной логистической регрессией оценено независимое влияние изучаемых предикторов на формирование неудовлетворенности качеством оказываемой медицинской помощи. На рис. 1 представлены статистически значимые независимые предикторы и соответствующие им рассчитанные значения ОШ с 95% ДИ.

Исследование показало, что нормативноправовыми актами не предусмотрено осуществление диспансерного наблюдения взрослых пациентов, страдающих хроническими заболеваниями уха и сосцевидного отростка, что может вести к снижению качества их жизни и инвалидизации.