Повышение доступности ядерной медицины в России. Отечественный радия хлорид, 223Ra, первый год применения у пациентов с метастатическим кастрационно-резистентным раком предстательной железы

Рак предстательной железы (РПЖ) занимает лидирующие позиции в структуре онкозаболеваемости среди мужчин в РФ [1].

Кастрационно-резистентный рак предстательной железы (КРРПЖ) - закономерное следствие длительной андрогенной депривационной терапии, в подавляющем количестве случаев представленный метастатической формой заболевания (мКРРПЖ), требует комплексных, междисциплинарных подходов к лечению. Как правило, костные метастазы РПЖ возникают раньше висцеральных, становясь основной причиной болевого синдрома, скелетных осложнений, функциональных нарушений, ухудшения качества жизни и неблагоприятного прогноза, снижая показатель общей выживаемости (ОВ) и повышая риск смерти [2]. Среди пациентов с костными метастазами лишь 3% переживают 5-летний рубеж [3].

За последние 10 лет с появлением новых методов лечения претерпели значительные изменения и общие подходы к ведению пациента. Важную роль в управлении заболеванием играют антиандрогены II поколения и такие таргетные препараты, как энзалутамид, абиратерон, апалутамид, даролутамид, олапариб, а также в последнее десятилетие в линии терапии мКРРПЖ входят радиофармацевтические лекарственные препараты (РФЛП) для терапии костных метастазов, такие как радия хлорид, 223Ra, и радиолигандной терапии - 177Lu-PSMA и 225Ас-PSMA.

При мКРРПЖ с костными проявлениями и отсутствием висцеральных метастазов в РФ в клинической практике уже несколько лет применяется радия хлорид, 223Ra.

По химической структуре радия хлорид, 223Ra, близок к кальцию (2-я группа, 7-й и 4-й порядки соответственно), согласно правилу увеличения реакционной способности при увеличении порядка металла, радия хлорид, 223Ra, активно накапливается в костной ткани, замещая собой кальций, включаясь в ее структуру и доставляя α-излучение непосредственно в опухолевую ткань.

α-Излучение радия хлорида, 223Ra, вызывает множественные двухнитевые разрывы ДНК в опухолевых клетках и клетках опухолевого микроокружения, что приводит к их апоптозу и подавлению роста метастазов, а короткопробежные α-частицы позволяют таргетно воздействовать на клетки метастазов РПЖ, минимально воздействуя на костный мозг.

Радионуклидная терапия радия хлоридом, 223Ra, занимает важное место в российских клинических рекомендациях, являясь методом выбора для второй линии терапии пациентов с мКРРПЖ с наличием костных и отсутствием висцеральных метастазов после прогрессирования на фоне ингибиторов андрогеновых рецепторов II поколения или химиотерапии [4].

Доказательная база включает данные о том, что применение препарата статистически достоверно увеличивает показатель общей выживаемости, удлиняет время до развития скелетных событий до полугода и снижает риск смерти на 30%, что подтверждено крупными мультицентровыми исследованиями [5, 6].

Все это делает радия хлорид, 223Ra, одним из безопасных и клинически значимых вариантов терапии пациентов с мКРРПЖ с костными метастазами.

Крупные регистры реальной практики (Ra-Register, Flatiron, Nordic, RIACE) подтверждают, что радия хлорид, 223Ra, эффективен и безопасен за пределами контролируемых клинических исследований. В реальной практике медиана ОВ составляет 15-18 мес, особенно у пациентов, получивших полный курс терапии (6 инъекций), не получавших ранее химиотерапию, что соответствует результатам регистрационного исследования [7-10].

Рекомендуемая схема лечения радия хлоридом, 223Ra, включает 6 инъекций с интервалом в 28 дней - это результат мультицентровых клинических исследований, таких как ALSYMPCA. Однако в связи с поздним назначением в рутинной практике в России до половины пациентов получают препарат не в оптимальные сроки.

Если терапия начинается поздно, обычно это приводит к сокращению числа введений (в среднем до 4), что, по данным международных исследований, сопровождается снижением эффективности лечения и сокращением времени до прогрессирования.

Результаты

Первое применение радия хлорида, 223Ra, в Российской Федерации началось в 2018 г. оригинальным препаратом компании Bayer, а в 2024 г. компанией ООО "Простор Фарма" был зарегистрирован первый в мире дженерик радия хлорида, 223Ra, производимый в Уральском федеральном университете им. первого Президента России Б.Н. Ельцина - УрФУ [РУ ЛП-№(004981)-(РГ-RU)]. В течение 2024-2025 гг. произошел плавный переход на применение отечественного препарата радия хлорида, 223Ra. Результатами импортозамещения стали значимое повышение доступности терапии радия хлоридом, 223Ra, и возможность пациентам получать эффективную терапию в регионе проживания.

Одна из наиболее актуальных задач для системы здравоохранения - расширение доступа к передовой терапии с применением радия хлорида, 223Ra, на всей территории России. В настоящее время его распределение и применение в различных федеральных округах неоднородно.

Анализ данных по 7 федеральным округам показывает, что самые значительные объемы распределения в 2025 г. пришлись на Центральный федеральный округ, где сосредоточено наибольшее число медицинских организаций, включая федеральные медицинские центры. Это объясняется большим количеством населения, а также доступностью терапии радия хлоридом, 223Ra, в федеральных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), расположенных в Москве и в Московской области.

На втором месте - Уральский федеральный округ, где на базе УрФУ в Екатеринбурге налажено импортозамещающее производство полного цикла радия хлорида, 223Ra, и, как следствие, высокая доступность препарата в ЛПУ округа.

Третью позицию занимает Северо-Западный федеральный округ, который по числу медицинских учреждений находится на втором месте по России, в том числе с наличием крупных национальных медицинских исследовательских центров. Серьезный потенциал для развития имеется и в других регионах.

Обсуждение

Помимо расширения производства, на повышение доступности терапии препаратом радия хлорида, 223Ra, влияет наличие в медицинских учреждениях отделений радионуклидной диагностики и терапии, к которым предъявляются специальные требования на основании Санитарных правил и нормативов (СанПиН).

Стоит отметить, что с 1 сентября 2025 г. были отменены СанПиН 2.6.1.2368-08 "Гигиенические требования по обеспечению радиационной безопасности при проведении лучевой терапии с помощью открытых радионуклидных источников" и вместо них вступили в силу СанПиН 2.6.4115-25 "Санитарно-эпидемиологические требования в области радиационной безопасности населения при обращении источников ионизирующего излучения".

В соответствии с новыми требованиями при проведении радионуклидной диагностики и терапии допускаются послабления. Например, разрешается работа подразделения радионуклидной терапии с дневным стационаром без оборудования специальной канализацией, в том числе в под­разделениях радионуклидной диагностики, при соблюдении следующих требований:

• вводимая пациенту активность радио­нуклида в РФЛП не превышает активности радионуклидов в теле взрослого пациента после радионуклидной терапии;
• потоки пациентов, проходящих радионуклидную диагностику и терапию, разделены (можно разнести потоки пациентов по времени);
• рабочие места для фасовки РФЛП для радионуклидной диагностики и радионуклидной терапии разделены (возможно распределение по времени);
• наличие отдельных помещений для введения РФЛП для радионуклидной терапии и санузла в помещении дальнейшего пребывания пациентов.

Для остеотропных РФЛП на основе изотопов радия хлорида, 223Ra, используемых для лечения костных метастазов при мКРРПЖ, допускается работа без системы сбора и выдержки на распад биологических отходов пациентов.

Выписка пациента после проведения радионуклидной терапии должна проводиться при условии соответствия активности радионуклидов в теле пациентов значениям, указанным в приложении № 15 СанПиН 2.6.4115-25.

Данные модификации делают возможным проведение радионуклидной терапии с применением радия хлорида, 223Ra, в уже действующих лечебных учреждениях, которые в настоящее время выполняют диагностические процедуры методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, а также в отделениях позитронно-эмиссионной томографии/компьютерной томографии. Для этого необходимо внести изменения в:

• действующую лицензию Ростехнадзора на эксплуатацию радиационных источников;
• санитарно-эпидемиологическое заключение Роспотребнадзора при осуществлении деятельности в области использования источников ионизирующего излучения.

А также необходимо обеспечить соблюдение требований СанПиН 2.6.4115-25.

В 2025 г. стартовал проект по модернизации (дооснащение, переоснащение) и созданию новых центров ядерной медицины структур Минздрава России в рамках Национального проекта "Продолжительная и активная жизнь", благодаря которому к 2030 г. планируется переоснастить и дооснастить действующие центры ядерной медицины и построить новые в различных регионах РФ, что вместе с новыми санитарно-эпидемиологическими правилами поспособствует более скорому открытию на базе медицинских учреждений новых отделений, которые будут проводить радионуклидную терапию с применением радия хлорида, 223Ra.

В настоящее время соответствующие подготовительные мероприятия проводят 10 государственных медицинских учреждений, расположенных в разных регионах РФ. В ближайшей перспективе ожидается запуск отделений в Московской и Калининградской областях, в Севастополе, Волгограде и на Сахалине. Для сравнения: начиная с декабря 2024 г. по 2025 г. радий-223 (223Ra) начали применять для терапии 6 организаций - в Чите, Архангельске, Краснодаре, Донецке и Санкт-Петербурге (2 клиники).

Заключение

Общие объемы произведенного радия хлорида, 223Ra, за 2025 г. на территории России составили более 4,5 тыс. флаконов, из них более 3 тыс. - это российский радия хлорид, 223Ra, производства отечественной фармацевтической компании "Простор Фарма", и менее 1 тыс. флаконов препарата - компании Bayer, согласно ранее подписанным договорам поставки этого РФЛП. С 2026 г. на территории РФ препарат компании Bayer практически не представлен.

Обеспечение широкой доступности РФЛП и расширение географии "радиевых" центров с возможностью применения радия хлорида, 223Ra, влияет на качество жизни и выживаемость пациентов с мКРРПЖ с наличием костных и отсутствием висцеральных метастазов.

Для расширения доступа пациентов к передовой терапии радия хлоридом, 223Ra, необходим комплекс мер, направленных на дальнейшее совершенствование законодательства, поддержку отечественных производителей, создание благоприятных условий для работы медицинских учреждений с отделениями радионуклидной терапии, обучение медицинских специалистов, а также развитие кадрового потенциала для ядерной медицины.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Пронин Артем Игоревич (Artem I. Pronin) – кандидат медицинских наук, врач-радиолог, заместитель директора по медицинской части, ООО «Центр тераностики», Москва, Российская Федерация
E-mail: pronin.a@prostorfarma.ru
https://orcid.org/0000-0003-1632-351X

Крылов Александр Сергеевич (Alexander S. Krylov) – кандидат медицинских наук, врач-радиолог, заведующий отделением радионуклидной диагностики № 1, заведующий отделением радионуклидной терапии отдела радионуклидной диагностики и радионуклидной терапии, НИИ клинической и экспериментальной радиологии, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Российская Федерация
E-mail: a.s.krylov@ronc.ru
https://orcid.org/0000-0002-8476-7879

Литература

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2024 году / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. Москва : МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России, 2025. 275 с.

2. Saad F., Lipton A., Cook R., Chen Y.M., Smith M., Coleman R. The impact of skeletal complications on patient outcomes in men with bone metastases from prostate cancer // BJU Int. 2007. Vol. 100, N 4. P. 773-777. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2007.07135.x

3. Каприн А.Д., Алексеев Б.Я., Матвеев В.Б., Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В., Горбань Н.А. и др. Рак предстательной железы // Современная онкология. 2021. Т. 23, № 2. С. 211-247.

4. Рак предстательной железы. Клинические рекомендации. Москва, 2021.

5. Parker C., Nilsson S., Heinrich D., Helle S.I., O’Sullivan J.M., Fossa S.D. et al. Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 369, N 3. P. 213-223.

6. Sartor O., Coleman R., Nilsson S., Heinrich D., Helle S.I., O’Sullivan J.M. et al. Radium-223 and symptomatic skeletal events in men with castration-resistant prostate cancer and bone metastases: a post-hoc analysis of the ALSYMPCA trial // Prostate Cancer Prostatic Dis. 2014. Vol. 17, N 1. P. 26-32. DOI: https://doi.org/10.1038/pcan.2013.43

7. De Cobelli O., Racioppi M., Parini D., Muto G. et al. Real-life experience with radium-223 in Italian centers: the RIACE study // Urol. Oncol. 2021. Vol. 39, N 6. P. 382.e1-382.e8. DOI: https://doi.org/10.1016/j.urolonc.2020.12.015

8. Brasso K., Thomsen F.B., Roder M.A., Rathenborg P., Langberg H., Bjartell A. et al. Radium-223 in routine care: a Nordic multicenter study // Scand. J. Urol. 2020. Vol. 54, N 4. P. 301-307. DOI: https://doi.org/10.1080/21681805.2020.1768145

9. Agarwal N., Pal S.K., Zhang T., Hoffman-Censits J., Quinn D.I., Parikh R. et al. Real-world outcomes of radium-223 dichloride in men with metastatic castration-resistant prostate cancer in the United States // Clin. Genitourin. Cancer. 2020. Vol. 18, N 5. P. e523-e531. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clgc.2020.03.007

10. Heidenreich A., Beyer B., Schrader A.J. et al. Real-world outcomes of radium-223 in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer: the German Ra-Register // World J. Urol. 2019. Vol. 37, N 10. P. 2125-2132. DOI: https://doi.org/10.1007/s00345-019-02730-2