Латентные проблемы корпоративной коммуникации в практическом здравоохранении

Теоретическая биоэтика в течение многих лет развивалась, опираясь на визуальный образ своего предмета: в центре - принципы и правила биоэтики, вокруг - рой актуальных проблем комфортного обустройства человека в мире меняющихся медицинских технологий. Еще 30 лет назад к ним бы отнесли и вопросы корпоративной коммуникации:

• взаимоотношения внутри медицинских коллективов;
• взаимоотношения между группами медицинских специалистов;
• особенности вертикали власти в медицинских учреждениях;
• отношения собственности и прибыли в медицинской практике;
• принципы обособления медиков в обществе.

Однако интерес исследователей на протяжении последних десятилетий концентрировался преимущественно вокруг внедрения в повседневность высокотехнологичных видов оказания медицинской помощи (экстракорпоральное оплодотворение, трансплантация органов, генетическая диагностика и терапия, нейроэтика и т.д.). "Точки кипения" корпоративной этики оказались в тени и, к сожалению, из актуальных вопросов теоретической биоэтики превратились в экзистенциальные вопросы практического здравоохранения [1]. Предварительная беседа с участниками нашего проекта "Настольные игры с главными врачами" выявила, что коммуникация между управленческим и линейным персоналом медицинской организации отсутствует - ни один из двадцати опрошенных молодых врачей не имел возможности обсудить свои проблемы с первым лицом лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). Видимо, отношения между работниками в иерархических структурах врачебной деятельности нуждаются в этической перезагрузке. Традиционные ценности отечественного здравоохранения - взаимопомощь, доброжелательная поддержка молодых коллег, внимание к их чаяниям, справедливый порядок в распределении материальных ресурсов и в оказании медицинской помощи, работа над врачебными ошибками благодаря корпоративным технологиям сохранения верности основному принципу клятвы Гиппократа "Исцели!", даже черный юмор - актуальны для молодых врачей как никогда [2].

Цель исследования - методом геймификации выявить латентные творческие интенции молодых врачей в работе с администрацией ЛПУ.

Материал и методы

Этическая перезагрузка - проблема деликатная [3]. Для подхода к ее обсуждению целесообразно раскрепоститься, возможно, с помощью игр. Настольная игра с главными врачами была проведена нами на практическом занятии аспирантов по курсу "Педагогика с методикой преподавания медико-биологических дисциплин". В аудиторию были приглашены будущие главные врачи, участники проекта "Эффективный руководитель - лидер здравоохранения Прикамья". Благодаря этой программе, инициированной губернатором Пермского края Дмитрием Махониным в 2022 г., десятки врачей получили новую специальность "Организация здравоохранения и общественное здоровье", некоторые из них уже стали успешными управленцами, возглавив лечебные учреждения Прикамья.

Для экспликации проблем корпоративной коммуникации в практическом здравоохранении аспиранты предложили следующие темы для обсуждения:

• материальное обеспечение медицинских работников;
• психологический климат в лечебно-профилактическом учреждении;
• постдипломное образование;
• участие врачей в клинических исследованиях;
• стрессогенные факторы в профессиональной деятельности врача;
• доступность специализированной помощи;
• права пациента в поликлинике.

В распоряжении будущих главных врачей - игровое поле, кости, фишки, призы. Игроки движутся по полю, преодолевая препятствия через развернутое предложение решения вопросов, сформулированных аспирантами. Зрители позволяют участнику игры продолжить свой путь по игровому полю только в том случае, если предложенное решение их удовлетворяет. На экране - QR-код для голосования и экспресс-результаты в формате "зачет/незачет" с помощью программы DiaClass.Ru (интерактивные презентации и квизы: https://diaclass.ru).

Обсуждение

Пробный шар по теме "Материальное обеспечение медицинских работников" не попал в лузу. Несмотря на то что будущий главный врач скрупулезно перечислил все 13 существующих приемов увеличения заработной платы для медицинских работников в бюджетных учреждениях [4], публика не сочла возможным зачесть ответ. С формальной точки зрения он был абсолютно правильным, но по существу - обнажал несоразмерность затрат молодых докторов на получение медицинского образования и оплаты труда [5]. Организатору игры даже показалось, что получить зачет не удастся никому и игра развалится. Однако следующий ответ на вопрос "Как наладить механизм получения обратной связи от пациентов и сотрудников к администрации лечебного учреждения для повышения качества услуг?" по теме "Стрессогенные факторы в профессиональной деятельности врача" неожиданно получил полное одобрение. Игрок предложил "Завтрак у главного врача". Смятение в зале вызвала реплика: "Нет, это нельзя!" - "Почему?" - "Это интимно". Ответ будущего руководителя вразумил всех: "Интимно - ужин с главным врачом! А завтрак - деловой". Интересно, что в исследовании, проведенном с 2016 по 2017 г. в девяти медицинских учреждениях США, выявлено, что позитивные изменения в медицинских учреждениях были связаны с работой команд руководителей, которые выслушивали рационализаторские предложения сотрудников и затем адаптировали управленческие решения к потребностям персонала [6].

Большинство ответов из-за сложности вопросов воспринималось неоднозначно - 50 на 50. Наиболее остро обсуждалась тема "Права пациента в поликлинике". Будущий главный врач предложила пересмотреть "Основы-" в части права пациента на выбор врача в госсекторе, ибо это право успешно обеспечивает частный сектор [7], а также законодательно усечь "завышенные ожидания пациентов" в правовом поле регулирования здравоохранения. Предложение законодательно обеспечить право врача мотивированно отказать пациенту в медицинском обслуживании на основании завышенных ожиданий оценивалось большинством в аудитории как экстремистское.

Вопросы аспирантов обнажают нарушения прав онкобольных в первичном звене:

• Почему нет отдельного врача-онколога для ведения паллиативных пациентов, в том числе на дому? Таких больных очень много, за них ходят просить родственники, а мы не имеем права даже открыть талон приема без пациента, не говоря о выписке направлений и рецептов.
• Почему до сих пор не урегулирован вопрос (нет документа/схемы) оформления медико-социальной экспертизы для онкологических пациентов? Кто должен оформлять первичных, повторных пациентов: онколог, терапевт?

Ответы лапидарны: "Онкологов мало. На этапе паллиативной помощи нужно только выписывать обезболивающие препараты, что терапевт и делает, соответственно, проблем нет. Родственники при наличии нотариально заверенной доверенности получают рецепты на наркотические препараты (Приказ Минздрава России от 24.11.2021 № 1094н)". Однако молодые ученые видят пагубный характер исключения онкологов из паллиативной помощи и схему выписки рецептов считают, мягко говоря, несовершенной. Соответственно - не зачтено.

Участники игры получили информацию из первых рук о решенных проблемах борьбы с гепатитом С и современной организации специализированной помощи для пациентов с сосудистой патологией. До слушателей была детально доведена информация о маршрутизации получения бесплатного лечения оригинальными препаратами прямого противовирусного действия от гепатита С по программе обязательного медицинского страхования - как на стадии фиброза F3-F4, так и при незначительном фиброзе. Креативная атмосфера игры позволила будущему главному врачу инфекционной больницы показать оборотную сторону доступности очень дорогостоящего лечения: все чаще встречающееся повторное заражение половым путем, а также отсутствие мотивации у инфицированных обращаться за медицинской помощью на начальных стадиях заболевания. Профессиональные ответы на вопросы: "Как снизить риск заражения гепатитом С при инвазивных манипуляциях?", "Имеет ли смысл страховка от заражения гепатитом С перед проведением плановой операции, фиброгастроскопией, посещением стоматологического кабинета?" - вызвали живой интерес в аудитории. Выигрыш - приз и стопроцентное одобрение.

Позитивно прошло обсуждение вопросов: "Как организована психологическая помощь для пациентов, страдающих от сосудистой патологии в нашем региональном сосудистом центре (РСЦ)?", "Как улучшить доступность специализированной помощи для пациентов с тромбозом центральной артерии сетчатки?" Стал понятен смысл работы мультидисциплинарной командой. В РСЦ психолог включается в борьбу с инсультом не позднее 12 ч после поступления в стационар, сразу привлекая к работе на выздоровление родственников пациента, обучая их уходу и эффективной коммуникации с близким человеком, который находится в очень тяжелом состоянии. Обязателен осмотр медицинского психолога каждые 7 дней, а при необходимости - ежедневно. Помимо неврологов, сосудистых хирургов, офтальмологов, отоларингологов, логопедов на помощь приходит арттерапия. Есть проблема с кадрами в организации психологической помощи в период реабилитации в поликлиниках края. Однако медицинские психологи и логопеды РСЦ открыты для контактов с коллегами с помощью телемедицины. Реминисценции из СССР об эффективной помощи пациентам с тромбозом центральной артерии сетчатки в специализированном офтальмологическом консультативно-диагностическом центре одной из поликлиник Перми вызвали ностальгические чувства. И надежду на возрождение оперативной борьбы с недугом уже в условиях дневного стационара современного многопрофильного лечебного учреждения.

Неожиданно простым оказался вопрос "Как мотивировать молодых работать в госсекторе после отработки целевого обучения?". Одобряемый ответ - предоставление жилья, либо ведомственного, либо с помощью субсидирования аренды.

К нерешенным в процессе игры были отнесены вопросы об участии врачей в клинических исследованиях и о роли руководителя в обеспечении баланса работы и личной жизни сотрудников. Многократно артикулируемое желание встречаться с коллегами на медицинских конференциях, обмениваться опытом, дружить нереализуемо из-за нехватки средств на эти цели в ЛПУ.

Взрыв эмоций произошел в зале по теме "Постдипломное образование": почему врачей в принудительном порядке заставляют решать тесты на сайте непрерывного медицинского образования, причем невообразимое количество штук за ограниченное время? Аудитория считает, что тестирование должно уступить место очному обучению на постдипломном уровне в формате персонифицированной работы над имеющимся дефицитом компетенций по специальности в эффективных локациях [8].

Медицина сегодня является наукой, искусством или ремеслом, т.е. перечнем обязательных стандартных действий? Зачем сужаются горизонты профессиональной свободы во врачебной деятельности? Казалось бы, вопросы злободневные, но они не вызвали интереса. Клинические рекомендации рассматриваются как хорошее подспорье в работе. Проблема только в невозможности их применения из-за ограниченности ресурсов ЛПУ в регионах [9].

Очень остро обсуждался вопрос "Почему нет открытого доступа к данным о заболеваемости населения, в том числе посуточных данных вызовов скорой помощи, посуточной заболеваемости по нозологическим формам в городах и регионах?". Вопрос поступил из академической среды. Его автор испытала культурный шок от того, что он оказался суперактуальным для клиницистов: не так давно во время вспышки сальмонеллеза ни скорая помощь, ни врачи приемных отделений не имели актуальных эпидемических данных для дифференциальной диагностики, что провоцировало коллапс при сортировке пострадавших - пациенты с сальмонеллезом госпитализировались в стационар с подозрением на острый аппендицит. Дискуссия показала, что доступ к информации важен не только для ученых, но и для оперативного реагирования на вспышки инфекционных болезней в практическом здравоохранении. Хорошо структурированная, дозированная профессиональная информация расширяет спектр потенциала купирования мизофобий. Она полезна для обеспечения персональной инфекционной безопасности как формы личной ответственности населения за состояние своего здоровья.

Участники игры приняли к сведению, что проблема маршрутизации пациентов до сих пор не решена: "Как можно модифицировать маршрутизацию пациентов, поступающих в ночное время суток при переполненных стационарах?", "Как можно усовершенствовать приказы о маршрутизации, чтобы пациенты с жизнеугрожающими нарушениями проводимости сердца сразу по скорой помощи поступали в специализированные стационары?". Не зачтено!

Результаты

1. Зафиксирована разорванность коммуникации между управленческим и линейным персоналом в ЛПУ. Проблемы медицинских работников не артикулируются как существующие, что снижает мотивацию к труду и порог чувствительности к проблемам пациентов. Игровая форма поиска эффективной коммуникации в структурах ЛПУ эксплицирует проблемы, позволяет искать пути их решения [10].
2. Личностное взаимодействие на основе корпоративных интересов позитивно влияет на морально-психологический климат коллектива, способствует росту профессионализма медицинских работников. Освежить атмосферу деловой коммуникации во врачебных кабинетах можно приглашением молодых специалистов на завтрак с главным врачом, организацией квеста "Один день с заведующим отделением реанимации", коллективным участием в федеральных и региональных образовательных форумах, например, Российской неделе здравоохранения в Москве, традиционной нескучной медицинской конференции "Мед Пикник" в Перми.
3. Организация здравоохранения во всех странах движется в направлении управления здоровьем с помощью игр и приложений для оказания помощи пациентам в лечении болезней [11, 12], отслеживания деятельности по самоуправлению [13], мотивации изменений поведения для здорового образа жизни [14]. У главного врача есть возможность возглавить инновационные усилия медиков на изменение поведения пациентов [15] и текущее клиническое образование врачей, включая обзоры современной медицинской литературы и решение ситуационных задач с помощью нейросетей [16]. Применение теории игр в стратегии обучения медицинских работников создает инновационный климат в лечебном учреждении [17]. Использование технологий и стратегий обучения в играх для пациентов и врачей повышает самооценку молодых врачей, улучшает настроение в трудовом коллективе [18].
4. Игра позволила сформулировать практические рекомендации руководителям ЛПУ для микширования проблемы несправедливой заработной платы посредством превращения места работы в территорию развития молодого специалиста:

Интерес к профессии поддерживает практика разборов сложных клинических случаев с участием патологоанатомов, профессоров и доцентов медицинских университетов, приглашенных высококвалифицированных специалистов.

Педагогическую работу над врачебными ошибками целесообразно возложить на профильные кафедры вузов, обеспечив им в прямом смысле слова достойное место в лечебном учреждении. Неформальное постдипломное образование возможно внутри медицинской корпорации на основе принципа "Делай как я".

Такая дисциплина, как "Гигиена труда", должна стать руководством к действию при планировании удобных графиков работы, исключающих невыносимые для молодых женщин переработки и включающих не только положенное время на обед, но и возможность вкусно перекусить на территории ЛПУ по приемлемой цене. Корпоративный отдых - традиционная ценность отечественного здравоохранения, которая нуждается в административной поддержке.

Заключение

Геймификация в организации здравоохранения - шанс эксплицировать экзистенциальные проблемы сотрудников медицинских учреждений, играя, обсудить возможные варианты решения подспудных проблем (мыслей, тревог, ощущений, желаний). Для продвижения размышлений о взаимоотношениях внутри медицинских коллективов на базе традиционных ценностей отечественного здравоохранения небезынтересен межпоколенческий, не зашоренный обмен мнениями в неформальной обстановке о смыслах жизни, любви к людям и мудрости пациентов, об эффективных способах связи в быстро меняющемся мире, о том, что делать или не делать в конкретной клинической и неклинической бюрократической ситуации, о цели существования в профессии врача. Хотя, по мнению участников игры, "Главный не всегда был главным, и над главным всегда стоит другой главный - все проблемы всем известны и, если бы "Главный" мог их решить, они бы уже были решены".

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Серова Ирина Анатольевна (Irina A. Serova) – доктор философских наук, профессор, профессор кафедры истории и философии, ФГБОУ ВО ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России, Пермь, Российская Федерация
E-mail: irinaserova55@mail.ru
https://orcid.org/0000-0002-6896-0505

Ягодина Анна Юрьевна (Anna Yu. Yagodina) – кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры истории и философии, ФГБОУ ВО ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России, Пермь, Российская Федерация
E-mail: annayagodina@rambler.ru
https://orcid.org/0000-0001-6498-9346

Исаева Наталья Викторовна (Natalya V. Isaeva) – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения с курсом права, ФГБОУ ВО ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России, Пермь, Российская Федерация
E-mail: isaeva.nv@psma.ru
https://orcid.org/0009-0007-0626-7979

Литература

1. Медико-этические и социокультурные вопросы профессиональной коммуникации : сборник научных трудов, посвященный 90-летию ВолгГМУ. Волгоград : Волгоградский государственный медицинский университет, 2025. 231 с.

2. Данцигер Д.Г., Филимонов С.Н., Часовников К.В. Об итогах реформирования отечественного здравоохранения // Медицина в Кузбассе. 2025. Т. 24, № 1. С. 73-76.

3. Серова И.А., Ягодина А.Ю., Бушля А.А. Деликатность в размышлениях молодых врачей // Биоэтика. 2025. Т. 18, № 1. С. 60-66.

4. Улумбекова Г.Э., Власов Я.В., Домников А.И., Гапонова Е.А. Научное обоснование необходимости увеличения оплаты труда медицинских работников в РФ // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучения. Вестник ВШОУЗ. 2023. Т. 9, № 1. С. 4-25.

5. Дмитриев С.Г., Дубовик М.В., Савинова М.В. Региональные диспропорции кадрового дефицита в сфере здравоохранения и его прогнозирование // Лидерство и менеджмент. 2025. Т. 12, № 3. С. 617-640.

6. Anderson T.M., Secrest K., Krein S.L., Schildhouse R., Guetterman T.C., Harrod M. et al. Best practices for education and training of resuscitation teams for in-hospital cardiac arrest // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes Actions. 2021. Vol. 14, N 12. Article ID e008587.

7. Канева Д.А., Тарараева Т.Ю., Бреусов А.В., Максименко Л.В. Проблема дефицита врачебных кадров в здравоохранении России: причины и пути решения (литературный обзор) // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2024. № 1. С. 747-767.

8. Природова О.Ф., Моргун А.Н., Оськина Ю.А., Балкизов З.З. Непрерывное медицинское образование в крупнейших экономиках мира: история, модели и механизмы регулирования // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2025. Т. 11, № 2. С. 4-20.

9. Свод предложений и краткое содержание сессий по итогам XII конгресса "ОРГЗДРАВ-2024" (10-11 июня 2024 г., Москва) // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучения. Вестник ВШОУЗ. 2024. Т. 10, № 3. С. 78-109.

10. Серова И.А., Ягодина А.Ю., Казанцев М.В. Квест как рефлексивная технология работы над врачебными ошибками // Терапия. 2019. Т. 27, № 1. С. 16-22.

11. Quail N.P.A., Boyle J.G. Twine virtual patient games as an online resource for undergraduate diabetes acute care education // BMC Med. Educ. 2023. Vol. 23, N 1. P. 417.

12. Drummond D., Monnier D., Tesniere A., Hadchouel A. A systematic review of serious games in asthma education // Pediatr. Allergy Immunol. 2017. Vol. 28, N 3. P. 257-265.

13. Quiles C., Verdoux H. Benefits of video games for people with schizophrenia: a literature review // Curr. Opin. Psychiatry. 2023. Vol. 36, N 3. P. 184-193.

14. Kinross J.M. Precision gaming for health: computer games as digital medicine // Methods. 2018. Vol. 151. P. 28-33.

15. Mubin O., Alnajjar F., Al Mahmud A., Jishtu N., Alsinglawi B. Exploring serious games for stroke rehabilitation: a scoping review // Disabil. Rehabil. Assist. Technol. 2022. Vol. 17, N 2. P. 159-165.

16. Серова И.А., Ягодина А.Ю., Гасайниева У.Б. Этика освоения профессиональных компетенций с помощью нейросетей // Биоэтика. 2024. Т. 17, № 1. С. 30-37.

17. Gentry S.V., Gauthier B., L'Estrade Ehrstrom B., Wortley D., Lilienthal A., Tudor Car L. et al. Serious gaming and gamification education in health professions: systematic review // J. Med. Internet Res. 2019. Vol. 21, N 3. Article ID e12994.

18. Elzein A., Drenkard K., Deyo P., Swartwout E. The application of gaming theory in health care // Nurs. Adm. Q. 2015. Vol. 39, N 4. P. 340-344.