"Работать непросто, а оставить жаль". Коммерческие клиники выходят из программы ЭКО по ОМС
В последние пять лет в стране отмечается снижение рождаемости - отчасти потому, что растет число бесплодных женщин и мужчин. Но бесплодие не приговор. Желающим стать родителями могут помочь репродуктивные технологии, в частности экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), которое до последнего времени можно было сделать по программе обязательного медицинского страхования (ОМС) по всей стране в государственных и коммерческих клиниках. Однако после прошлогоднего приказа Минздрава России "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" коммерческие клиники стали выходить из этой программы.
Сверх тарифа
На большом экране монитора видно, как в питательной среде шевелятся точки с тонкими нитками - это сперматозоиды. Когда врач-эмбриолог хочет взять одного из них, то он концом тонкой иглы отрезает ему "хвостик", а затем делает забор - и через секунду сперматозоид оказывается внутри полости иголки. "Видите, одной иглой мы делаем забор сперматозоидов из банки тонкой иглой, а затем прокалываем ее, вводим иглу со сперматозоидом в яйцеклетку и впускаем сперматозоид. Вот и все готово",- говорит Александр Лапшихин, завотделением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), акушер-гинеколог, репродуктолог Института репродуктивной медицины Remedi.
Для того чтобы стало понятно, произошло ли оплодотворение, яйцеклетка и сперматозоид должны провести вместе сутки в специальной среде и при определенной температуре. "Нередко случается, что операцию по искусственному оплодотворению приходится делать несколько раз, из-за того что яйцеклетка не оплодотворяется или вообще погибает. Тогда все нужно повторить, затратив на это средства",- говорит Александр Лапшихин.
В Институте Remedi, который проводил ЭКО по ОМС в течение нескольких лет, решили выйти из программы, потому что с коммерческой точки зрения операция невыгодна.
Одной из причин прекращения работы с ЭКО в рамках ОМС является невозможность предугадать количество пациентов, которое будет направлено в клинику на лечение бесплодия, поскольку количество пациентов квотируется, а решение о выделении квот той или иной организации клиникам не всегда понятно.
"Кроме того, тариф, который существует в Москве, один из самых низких в России. Выделяемые 118 тыс. руб. покрывают только затраты на расходные материалы, препараты и труд специалистов. А в оказание любой услуги должна быть включена амортизация, необходимо докупать оборудование, совершать коммунальные платежи, включать плату за аренду, например помещения, в котором находится клиника. Такой тариф для нас экономически непривлекателен",- говорит главный врач клиники Remedi, врач акушер-гинеколог, репродуктолог Елена Младова.
Это не единственная клиника, решившая выйти из программы ЭКО в рамках ОМС. Как сообщили “Ъ” в Клинике NG в Санкт-Петербурге, сделать полноценный цикл ЭКО за 120 тыс. руб. практически невозможно. "Пациентам, которым мы проводим ЭКО на коммерческой основе, услуги нашего медучреждения обходятся вдвое дороже с учетом необходимых анализов",- говорят в NG.
Недовольны клиники и перебоями с поступлением государственных средств за уже сделанные ЭКО. "Из-за сложной ситуации с финансированием медицинских услуг во второй половине 2020 года нашей клинике, например, не перечислены средства за лечение иногородних пациентов по ОМС начиная с августа 2020 года, несмотря на то что сейчас уже апрель 2021 года",- говорит Елена Младова.
Представители региональных клиник репродуктивной медицины, жалуясь на несвоевременное поступление средств из Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), подчеркивали, что в свое время присоединились к этой программе, поскольку оказание услуг ЭКО в рамках ОМС работает на имидж медучреждения. Например, главный врач ООО "Медицинский центр "Гинея"" в Смоленске Наталья Мелехова заявила “Ъ”, что в прошлом году впервые задумалась об исключении из перечня услуг клиники ЭКО в рамках ОМС, поскольку из выделяемого местным отделением ФОМС тарифа на проведение ЭКО клиника не может использовать деньги на инвестиционную программу медучреждения, к тому же средства из местного отделения ФОМС приходят с задержкой и после того, как ЭКО было сделано, то есть все необходимые для проведения ЭКО материалы и препараты закупаются за счет клиники.
Статистика бесплодия
По данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат), в стране с 2016 года отмечается существенное снижение рождаемости. За 2019 год естественная убыль населения достигла 317 233 человек, показатель рождаемости составил 10,1 на 1 тыс. человек населения, смертности - 12,3. Причем в 2019 году в России родилось на 123,3 тыс. младенцев меньше, чем в 2018 году. В течение последних трех лет коэффициент рождаемости (число детей в расчете на одну женщину) непрерывно падает.
Одной из причин снижения рождаемости является неудовлетворительное состояние репродуктивного здоровья россиян, уверены в Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ). В России частота бесплодных браков колеблется от 17,2% до 24% в различных регионах, притом что критическим для демографической ситуации в стране, по данным Всемирной организации здравоохранения, считается показатель 15%.
"Неспособными к зачатию бывают как мужчины, так и женщины",- отмечает акушер-гинеколог, президент РАРЧ, доктор медицинских наук, профессор Владислав Корсак.
Официальная статистика бесплодия в России не точна, поскольку ведется она главным образом в отношении женщин. Мужчины обращаются к врачам реже, поэтому остаются необследованными. Число бесплодных россиянок растет. С 2005 по 2018 год количество женщин в возрасте 18-49 лет, страдающих бесплодием, удвоилось, увеличившись со 146,6 на 100 тыс. женщин в 2005 году до 273,8 в 2018 году. По данным Росстата, в 2018 году их было 90 тыс.
Существует несколько видов вспомогательных репродуктивных технологий (комплекс медицинских процедур и манипуляций, направленных на достижение беременности). В России репродуктивные технологии применяются с 1995 года, но кривая рождаемости детей посредством ВРТ резко пошла вверх в 2013 году. Согласно данным РАРЧ, в 2013 году на свет появились 17,5 тыс. детей, а в 2018-м - почти 38 тыс. По данным РАРЧ, за 22 года в России с помощью ВРТ появился на свет 236 341 ребенок.
Популяризации ВРТ способствовало и государство. Дорогостоящую репродуктивную процедуру, такую как ЭКО, позволить себе могут далеко не все. Поэтому уже несколько лет ЭКО можно сделать за государственный счет в государственных и частных клиниках.
По данным Министерства здравоохранения РФ, государственная программа оказания ЭКО по ОМС продолжится как минимум до 2024 года: в рамках нацпроекта "Демография" в ближайшие три года планируется провести 450 тыс. процедур ЭКО. Как заявлял в свое время заместитель руководителя департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России Олег Филиппов, количество процедур для каждой женщины не ограничено: "Если есть медицинские показания и отсутствуют противопоказания к беременности, то, безусловно, врач может назначить ЭКО за счет средств ОМС".
Минздрав России издал приказ №803н от 31 июля 2020 года "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению". Он вводит ряд новых клинических рекомендаций для проведения процедуры ЭКО. "Предусматривается предварительная и обязательная оценка уровня овариального резерва яичников, позволяющая оценить вероятность наступления беременности. Замечу, что порядком применения ВРТ, утвержденным Приказом №107н, не установлен уровень указанного показателя, ниже которого результативность ЭКО значительно снижается. Определены ограничения для проведения программы ЭКО и переноса криоконсервированных эмбрионов",- говорит Владислав Корсак.
Эмбрионы за свой счет
Определить, насколько новый приказ уменьшит шансы небогатых граждан на обзаведение детьми, непросто. Но из-за ограничений, которые действуют уже год, посещаемость клиник заметно снизилась. "Мы отмечаем снижение уровня клиентов на треть к показателю 2019 года",- заявила Мария Персина, заместитель генерального директора клиники "Земский врач" в Челябинске. По данным Минздрава, в Челябинской области число ЭКО сократилось почти вдвое.
В клиниках Москвы и центральной России считают, что не только пандемия и новые документы Минздрава ограничили поток клиентов в коммерческие клиники, а еще и отсутствие экономического стимула для продолжения участия коммерческих репродуктивных клиник в программе ОМС. "Размер выделяемых средств на ЭКО в разных регионах разный, но он одинаков для коммерческих и государственных клиник. Однако первым нужно зарабатывать деньги, чтобы покупать оборудование, платить за аренду помещения и покрывать прочие нужды, поэтому нередко их участие в ОМС не так уж целесообразно",- говорит Владислав Корсак.
"Например, проводится стимуляция суперовуляции с применением специальных лекарств, затем следует пункция фолликулов яичника трансвагинальным доступом в сопровождении ультразвукового исследования для вынимания яйцеклеток, после чего проводится искусственное оплодотворение полученных клеток, культивирование эмбрионов и их перенос в матку. Государство оплачивает и криоконсервацию эмбрионов, но не оплачивает их хранение, так как хранение не считается медицинской процедурой и оплачиваться из бюджетных средств не может",- отмечает Александр Лапшихин.
"Мы надеялись, что участие в таком проекте популяризирует бренд клиники на местном рынке медицинских услуг. Ожидания оправдались: ежегодно клиника отчитывалась примерно за 150 протоколов ОМС, что существенно, поскольку это треть от общего числа ЭКО по области, которые проводят в частных клиниках и в новом отделении местного перинатального центра,- говорит Наталья Мелехова.- Единственное, что не устраивало и не устраивает,- это неравномерное и несвоевременное перечисление средств из местного отделения ФОМС. За одно ЭКО в 2014 году мы получили 106 тыс. руб., в следующем - 114 тыс. руб., а затем эта сумма снизилась, составив 74 тыс., 86 тыс. и 100 тыс. руб. через год. В прошлом году нам полагалось в рамках ОМС 118 тыс. за одно ЭКО и 114 тыс. С 2109 года прописана сумма в программе госгарантий на базовый протокол ЭКО 124 тыс. руб., не меньше, причем 113 тыс. руб. оплачивают нам, а 124 тыс. руб.- это стоимость ЭКО с криоконсервацией, которую тоже оплачивают из средств ОМС. В этом году сумма примерно та же, но перебои с государственными деньгами большие. Например, только недавно нам перечислили первый транш денег за февраль. В общем, работать весьма непросто, а оставить жаль".
