Обеспечение доступности и качества первичной медико-санитарной помощи детскому населению

В Указе Президента РФ В.В. Путина от 7 мая 2018 г. №204 "О Национальных целях и стратегических задачах на период до 2024 г." главная цель - достижение ожидаемой продолжительности жизни 78 лет к 2024 г. Важнейшая задача в этом направлении - обеспечение шаговой доступности первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Без ее решения невозможно добиться успеха ни по одному из федеральных проектов, включенных как в Национальный проект "Здравоохранение", так и "Демография".

Факторы, которые влияют на здоровье населения

Ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) - это гипотетическое число лет, которое бы прожил рожденный сегодня младенец, если бы на протяжении всей его жизни действовали такие же коэффициенты смертности по возрастам, которые сложились сегодня. ОПЖ это главная характеристика здоровья населения в стране. В РФ она сегодня растет и приближается к 73 годам. Однако, по сравнению с "новыми" странами ЕС, которые близки к РФ по уровню экономического развития (Чехия, Венгрия, Польша, Словакия и др.) [1], она на 5 лет ниже, и это серьезный вызов, который мы должны преодолеть.

ВШОУЗ сделала расчеты [2], которые показали, что в РФ в период 2011-2016 гг. наибольшее влияние на динамику ОПЖ оказали социально-экономические факторы - 40% (доходы населения, уровень ВВП на душу населения), 30% зависит от образа жизни населения и оставшиеся 30% - от финансирования и деятельности здравоохранения. При оценке уровня воздействия системы здравоохранения на здоровье граждан следует иметь в виду, что в странах, где она хорошо финансируется, влияние будет меньшим по сравнению со странами, где есть резервы роста в этом направлении, например, как в РФ. Для справки, сегодня в РФ государственное финансирование здравоохранения в 1,9 раза ниже, чем в названных "новых" странах ЕС, соответственно 780 и 1520 долларов по ППС [3] на душу населения в год.

Национальный проект "Здравоохранение"

Этот проект рассчитан на период 2019-2024 гг. и включает следующие взаимосвязанные федеральные проекты, направленные на выполнение Указа Президента.

I. "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи" - обеспечение инфраструктуры (сети) медицинских организаций ПМСП и организационных процессов в них ("бережливая поликлиника"), диспетчеризация скорой помощи, увеличение числа вылетов скорой помощи.

II. "Развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям" - развитие профилактического направления в педиатрии, улучшение материально-технической базы детских поликлиник, повышение квалификации кадров.

III. "Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами" - устранение дефицита медицинских работников первичного звена, повышение профессионального уровня специалистов в отрасли.

IV. "Завершение формирования сети Национальных медицинских исследовательских центров (НМИЦ), внедрение инновационных медицинских технологий, включая систему ранней диагностики и дистанционный мониторинг состояния здоровья пациентов, внедрение клинических рекомендаций и протоколов лечения" - внедрение клинических рекомендаций и системы контроля качества медицинской помощи, методическое управление качеством оказания медицинской помощи в субъектах РФ.

V. "Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ)" - внедрение МИС во всех медицинских организациях, внедрение централизованных сервисов, организация телемедицинских консультаций.

VI. Развитие экспорта медицинских услуг.

ПМСП и здоровье населения

Очень важно, что задача по обеспечению шаговой доступности медицинской помощи является краеугольной в майском указе Президента РФ. ПМСП - самый массовый вид медицинской помощи. В первичном звене ежегодно происходит до 1 230 млн посещений, или около 490 млн обращений (при условии, что в одном обращении в среднем 2,5 посещения), из них к врачам участковой службы происходит около половины от всех посещений. Все самые главные решения касательно здоровья населения должны приниматься именно на уровне первичного звена, главные из них: формирование здорового образа жизни и санитарно-гигиеническое просвещение населения, профилактика, диагностика и лечение распространенных заболеваний, медицинская реабилитация, наблюдение за течением беременности и детьми первого года жизни.

В названном указе Президента поставлены следующие цели, имеющие непосредственное отношение к обеспечению шаговой доступности ПМСП:

1) Ликвидация кадрового дефицита в медицинских организациях, оказывающих ПМСП;

2) Обеспечение оптимальной доступности для населения (в том числе для жителей населенных пунктов, расположенных в отдаленных местностях медицинских организаций, оказывающих ПМСП);

3) Обеспечение охвата всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже 1 раза в год;

Для достижения этих целей в Указе перечислены задачи, которые необходимо решить, среди них:

• завершить формирование сети медицинских организаций, оказывающих ПМСП, в том числе построить врачебные амбулатории (ВА), фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), фельдшерские пункты (ФП), в населенных пунктах с численностью населения от 100 до 2000 чел., а также обеспечить использование мобильных медицинских комплексов в населенных пунктах численностью менее 100 чел.;
• обеспечить медицинские организации квалифицированными кадрами, в том числе внедрить систему непрерывного образования;
• создать взаимодействие медицинских организаций на основе единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ);
• внедрить инновационные медицинские технологии;
• внедрить клинические рекомендации и обеспечить их финансово;
• разработать и реализовать программы борьбы с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями, развитие детского здравоохранения (в составе этих программ также должна быть отражена компонента обеспечения ПМСП).

Для решения поставленных целей и задач необходимо оценить стартовые условия, то есть проблемы, которые необходимо преодолеть, и системно подойти к решению этих проблем.

Проблемы, которые необходимо преодолеть в первичном звене

Главная проблема первичного звена здравоохранения - это дефицит кадров. С 2012 по 2016 г. в результате непродуманных реформ по оптимизации государственной системы здравоохранения произошло сокращение ее мощностей. Так, с 2012 по 2017 г. число больных в РФ увеличилось на 3% (+4,7 млн человек без учета Крыма для сопоставимости), а обеспеченность всеми врачами сократилась на 1,3%, койками - на 14%. В результате существенно возросла нагрузка на медицинский персонал, особенно на тех, кто работает в участковой службе (поликлиниках, врачебных амбулаториях), которые и так работали на 1,5-2 ставки.

Сегодня дефицит врачей участковой службы (врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и врачей общей практики - ВОП) составляет 41 тыс. человек или 58% от их необходимого числа. Дефицит посчитан как разница между установленным нормативом и физическим числом врачей, при условии, что врачи не совмещают должности. Общий дефицит участковых медсестер, работающих с врачами участковой службы, составляет 64 тыс. (76%). Дефицит фельдшеров составляет 19,5 тыс. чел. (87%). Как следствие, все эти медицинские работники перегружены работой и не могут эффективно выполнять свои трудовые функции и своевременно повышать квалификацию, что отрицательно сказывается на качестве их работы.

Из них врачей-педиатров участковых не хватает 10,8 тыс. Расчеты сделаны следующим образом: по данным ЦНИИОИЗ в 2016 году численность врачей-педиатров участковых составила 25,8 тыс. чел., а необходимо - 36,6 тыс. врачей {29 294 221 ÷ 800, где 29,01 млн - численность детского населения в возрасте от 0 до 17 лет, а 800 - норматив прикрепления населения от 0 до 17 лет на одном педиатрическом участке по Приказу Минздравсоцразвития от 16.04.2012 № 366н) [4].

Участковых медсестер, работающих с врачами-педиатрами участковыми дополнительно необходимо 7,3 тыс. Расчеты: по данным ЦНИИОИЗ, в 2016 году их фактическая численность составила 29,3 тыс. чел., в Приказе Минздравсоцразвития от 16.04.2012 № 366н предусмотрено, что на 1 должность врача-педиатра участкового приходится 1,0 должности участковой медсестры³. Соответственно, их численность должна составить 36,6 тыс. {36,6 тыс. необходимых врачей-педиатров участковых × 1,0}.

Отметим, что согласно научным исследованиям обосновано, что оптимальная численность населения, которую может обслужить 1 участковый врач и ВОП (который обслуживает и детское и взрослое население) не должны превышать 1000-1500 человек, и это при наличии не менее 2-х средних медицинских работников, работающих с ними [5]. В противном случае, снижается качество медико-профилактической помощи населению: профилактические мероприятия проводятся не в полном объеме, не выявляются онкологические заболевания, не достигаются целевые значения показателей артериального давления, растет неудовлетворенность пациентов и др. Для справки: в РФ норматив обслуживаемого населения на одном терапевтическом участке составляет 1700 человек прикрепленного взрослого населения (18 лет и старше) в городских условиях, в сельской местности - 1300 человек, для врачей-педиатров участковых - 800 детей в возрасте 0-17 лет.

Предложения, выносимые на обсуждение

ВШОУЗ (Высшая школа организации и управления здравоохранением) подготовил предложения по доработке федерального проекта "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи". Главные из них представлены ниже: 

В части обеспеченности медицинскими кадрами

• Поэтапно привести численность медицинских работников медицинских организаций, оказывающих ПМСП, в соответствие с установленными или обновленными нормативами. Для врача-педиатра участкового сохраняется действующий норматив, 800 человек прикрепленного детского населения (до 17 лет включительно). При этом все ставки должны быть заняты без совместительства. На 1 должность врача участкового должно приходиться 2 (или 1,5) должности участковой медицинской сестры.
• Предусмотреть существенное повышение оплаты труда врачей субъектов ПМСП и расширение социальных льгот, а также меры по укреплению доверия к ним со стороны пациентов. Заложить следующие темпы роста среднемесячной номинальной начисленной заработной платы (без начислений): базовый рост - 10% в год в текущих ценах до 2024 года. Дополнительное повышение оплаты труда в 1,5 раза участковым врачам, которые прошли переподготовку по специальности "врач общей практики" и сдали экзамен независимой комиссии, подтверждающий уровень их компетенции. Это позволит сохранить действующий и стимулировать новый приток дополнительных кадров в амбулаторно-поликлинические медицинские организации.
• Среди дополнительных мотивационных механизмов для медицинских работников участковой службы предлагаем выделить субсидии на снижение ставки ипотечного кредитования по приобретению жилья для тех, кто нуждается в нем.
• Ввести повышающий коэффициент 1,3 за работу в сельской местности всем медицинским работникам (1,3 к средней оплате труда, установленной в субъекте РФ). Отметим, что число участников программы "Земский доктор" с 2012 по 2017 г. заметно снизилось - на 35% (с 7,7 до 5,0 тыс. чел. в год). В части социальных льгот медицинским работникам, работающим в сельской местности, предлагаем предоставить льготу: через 5-7 лет работы в сельской местности предоставляется право на льготное кредитование при приобретении жилья в городских условиях.
• Снизить различия в оплате медицинских работников субъектов ПМСП в различных регионах РФ. Это позволит снизить отток кадров в регионы с более высокими показателями оплаты труда.

В части повышения квалификации медицинских кадров

• Разработать специальные методические рекомендации и алгоритмы по всем направлениям трудовых функций участковых врачей (они должны быть основаны на клинических рекомендациях) и обеспечить ими каждого врача-педиатра участкового, а также интегрировать эти алгоритмы в МИС и представить в виде мобильного приложения. Отметим, что сегодня клинические рекомендации охватывают все этапы оказания медицинской помощи, но в ряде случаев затруднительны для использования в оперативной работе врачей первичного звена.
• Актуализировать и утвердить Приказом Минздрава единые федеральные требования к оценке качества и объема работы субъектов ПМСП и врачей участковой службы.
• На каждом рабочем месте врачей и фельдшеров субъектов ПМСП обеспечить доступ к электронным системам поддержки принятия клинических решений, в том числе к электронным образовательным модулям, лекарственным справочникам (в рамках федерального проекта "Создание единого цифрового контура-").
• Ежегодно публиковать рейтинг эффективности деятельности субъектов ПМСП в соответствие с актуализированными требованиями.
• Обеспечить достижение высокого уровня компетенций участковых врачей, который позволит им эффективно выполнять возложенные на них обязанности. 

В части конкретизации ответственности муниципальных органов власти за создание условий по оказанию медицинской помощи

• Предусмотреть ответственность муниципальных и региональных властей по созданию условий для оказания медицинской помощи в сельской местности, а именно: предоставление жилья медицинским работникам, организация транспортной доступности медицинских организаций для граждан, организация средств связи и требуемых каналов передачи данных для медицинских организаций.
• Обеспечить транспортную доступность медицинских организаций в соответствие с утвержденными нормативами (Приказ Минздрава России от 27.02.2016 № 132н) с учетом особенностей сельской местности, климатических и иных региональных факторов по плановым показаниям (а не только по экстренным показаниям, как это предусмотрено в действующем федеральном проекте).
• Продлить выплаты по программе "Земский доктор" до 2024 г., установить увеличение субсидии на приобретение (строительство) жилья до уровня рыночной стоимости жилья в каждом конкретном муниципалитете (регионе). 

В части финансового обеспечения проекта

• Рассчитать необходимое финансовое обеспечение для достижения всех результатов проекта и предусмотреть соответствующее финансирование в бюджетах всех уровней. 

В завершение следует отметить, что успех в лечении пациентов будет достигнут только в том случае, когда мы восстановим доверие и взаимное уважение между врачами и пациентами. Это важнейшая управленческая задача, и для ее решения в обществе необходимо культивировать уважение к медицинским работникам, их тяжелому и высокоответственному труду, а со стороны системы здравоохранения мы должны гарантировать пациентам качественную и безопасную медицинскую помощь. 

[1] "Новые-8" страны ЕС, которые включают: Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению, Чехию и Эстонию - имеют близкий с РФ уровень экономического развития, т.е. средневзвешенный ВВП на душу населения (30,8 и 23,9 тыс. долларов по ППС, соответственно).

[2] Г.Э. Улумбекова, А.Б. Гиноян, Е.А. Чабан. Количественный анализ факторов, влияющих на состояние здоровья населения в Российской Федерации // Медицинское образование и профессиональное развитие. - № 2 (24), 2016. - С. 107-120.

[3] $ППС - доллар, оцененный по паритету покупательной способности - соотношение валют разных стран, установленное по покупательной способности этих валют применительно к определенному набору товаров и услуг (по всему ВВП).

[4] Приказ Минздравсоцразвития от 16.04.2012 № 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи".

[5] A Primary Care Panel Size of 2500 Is neither Accurate nor Reasonable // M. Raffoul, M. Moore,
D. Kamerow, A. Bazemore. - JABFM, July-August 2016. - Vol. 29. - No. 4. - РР. 496-499.

Estimating a Reasonable Patient Panel Size for Primary Care Physicians With TeamBased Task Delegation // J. Altschuler, D. Margolius, T. Bodenheimer, K. Grumbach. - Annals of family medicine, September-October 2012. - VOL. 10. - NO. 5. - PP. 396-400.