Наталья Стадченко: Защитить больного. Что на самом деле положено по полису ОМС?

30 Августа 2019

Фонд обязательного медицинского страхования — это в принципе главная организация для пользующихся полисом ОМС, а значит — для каждого жителя страны. Мы пообщались с главой ФОМС Натальей Стадченко.

Юлия Тутина, «АиФ»: Наталья Николаевна, в системе ОМС идет реорганизация. Какие новые виды медпомощи теперь проводятся по ОМС?

Наталья Стадченко: В этом году на лечение россиян выделено на 198,1 млрд рублей больше, чем в ;прошлом году — общий объем субвенций бюджетам территориальных фондов ОМС составил 2,068 трлн рублей. И выделяемых сегодня денег достаточно для того, чтобы выполнить базовую программы ОМС во всех регионах страны. У нас каждый год идет расширение программы. Например, высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) начала погружаться в систему ОМС лишь с 2014 года. И сегодня уже в базовую программу ОМС вошло 508 методов, а число людей, получивших такую помощь, выросло — с 228 тысяч человек до 1,1 миллиона в 2018 году. В этом году базовая программа ОМС приросла на 10 новых методов высокотехнологичной помощи. Например, в нее вошло плановое стентирование коронарных артерий, которое ранее финансировалось из базовой программы только по экстренным показаниям. Теперь нет необходимости получать квоту, ждать операции. Число людей, которые смогут сделать такую операцию, увеличится. Было включено и эндопротезирование тазобедренных суставов.

Кроме того, в бюджете ФОМС предусмотрены расходы на оказание ВМП, не включённой в базовую программу обязательного медицинского страхования, в размере 94,6 млрд рублей. В 2020 году планируется включение в перечень видов ВМП, не включенных в базовую программу ОМС, протонной терапии с объемом финансового обеспечения 5 млрд рублей.

И, конечно, значительно выросли объемы по оказанию онкологической помощи. В 2019 году на эти цели выделено уже 200 млрд рублей, из них 150 млрд — на химиотерапию. Средняя стоимость одного случая лечения пациента с онкозаболеванием в этом году в стационаре составляет 76,7 тыс. рублей (для сравнения, по другим профилям в среднем — 34,6 тысячи).

Таким образом, финансирование программы растет, а значит теперь больше пациентов могут получать дорогостоящие виды медицинской помощи бесплатно.

Онкобольным всё бесплатно

— Да, в стране запущена программа, связанная с борьбой с онкозаболеваниями. А что с увеличением финансирования изменилось для пациентов?

— Только на химиотерапию на этот год расходы в системе ОМС увеличились на 70 млрд рублей. Это позволило погрузить в систему ОМС все необходимые схемы лечения, соответствующие клиническим рекомендациям, разработанным онкологическим сообществом России. А их более тысячи.

Это, конечно, накладывает на всю систему здравоохранения обязательства по обеспечению доступности медицинской помощи по онкологии. Сегодня ставится задача активно развивать стационарозамещающие технологии, проводить химиотерапевтическое лечение в условиях дневного стационара. Растет финансирование на внедрение более эффективных методов лучевой терапии и выполнение высокотехнологичных операций онкобольным. В этом году на это направление предусмотрено 10,4 млрд рублей на выполнение свыше 78 тысяч госпитализаций. Напомню, что в следующие два года продолжится рост финансирования на медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями — в 2020 году планируется дополнительно из федерального бюджета выделить 120 млрд, в 2021 году —140 млрд. Это обеспечит доступность пациентов к химиотерапии, лучевой терапии, а также к получению высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе протонной терапии.

Помимо этого, мы постоянно совершенствуем структуру клинико-статистических группы (КСГ) по профилю «онкология». Выделяются новые КСГ, связанные с химиолучевой терапией, дифференцированные в зависимости от количества дней проведения лучевой терапии, расширяется перечень КСГ, связанных с проведением химиолучевой терапии и диагностики злокачественных новообразований в условиях дневного стационара. Если в 2018 году по профилю онкология в круглосуточном стационаре оказывалась помощь по 49 КСГ, а в дневном по 21 КСГ, то в 2019 году — уже по 56 и 30 КСГ соответственно.

Для нас важна судьба каждого пациента, поэтому если в каких-то медицинских организациях нет возможности обеспечить необходимое лечение, то недопустимо, чтобы пациент ожидал медицинскую помощь. И страховые медицинские организации должны проконтролировать перенаправление на лечение в другие медицинские организации.

Важно отметить, что вместе с ростом объема финансирования для лечения онкологических больных возрастает и контроль за качеством лечения онкологических заболеваний. С этого года началась масштабная работа страховых представителей с пациентами онкологического профиля.

После установления онкологического диагноза пациент заносится в специальный реестр счета онкологического больного, и страховые представители получают возможность отследить путь больного от момента подозрения на онкозаболевание до прохождения всех этапов лечения: проверить сроки назначенных диагностических исследований, правильность постановки диагноза, выбранную тактику ведения пациента с учетом стадии заболевания, схему назначенной химиотерапии, интервалы ее проведения, адекватность назначаемой лекарственной терапии. Благодаря реестру представитель страховой организации может оценить качество помощи онкобольным от самого начала заболевания.

И такой контроль идет не по жалобам и обращениям, а в плановом порядке, ежемесячно. Таким образом, благодаря более жесткому контролю в сжатые сроки пациент получает возможность независимой оценки помощи через малое время после начала лечения, а выявление нарушений на ранней стадии оказания медпомощи онкологическим больным позволяет минимизировать риск усугубления состояния больного. Все это позволяет оценить качество помощи онкобольным с момента постановки диагноза. Реперные точки контроля дают возможность предупредить назначение неэффективных препаратов, а также проверить то, насколько назначенная схема лечения отвечает клиническим рекомендациям по профилю онкология.

Но пациентам полезно и самим знать свои права и о нарушениях сигнализировать страховым представителям. Так, если в медорганизации пытаются изменить график химиотерапии, например, из-за выходных и праздников перенести процедуру, нужно сообщить об этом нарушении страховому представителю. Недопустимы просьбы оплатить тот или иной препарат за счет пациента — все лекарства и поддерживающая терапия предоставляются по ОМС бесплатно. Поэтому мы призываем пациентов более активно обращаться к страховым представителям в случае проблем в ходе оказания им медицинской помощи. Отчеты о ведении пациента страховые компании получают от медицинских организаций ежемесячно, а если права пациента нарушаются, то лучше сигнализировать об этом немедленно.

Кроме того, страховые представители должны быть на постоянной связи с пациентами. Их задачи — индивидуальное информирование пациента, в случае его согласия, о назначенном предполагаемом курсе лечения, о правах, которыми он обладает, психологическая подготовка пациентов к новым этапам лечения.

— Наши читатели жалуются, что медпомощь в части регионов все так же недоступна: записи в поликлинику ждать приходится много дней, на плановое лечение в больницы очереди и вовсе недели. Как переломить ситуацию?

— Программа госгарантий устанавливает четкие сроки оказания медпомощи, сроки ожидания приема врача и госпитализаций. Участковый врача-терапевт, педиатр, врач общей практики обязаны принять пациента не позднее двадцати четырех часов со времени обращения. Ожидание приема узких специалистов — не более 14 дней. Тридцать дней можно ждать только плановую госпитализацию, но если речь идет об онкологии, то в этом случае тоже максимум 14 дней. Максимальное ожидание таких исследований, как КТ, МРТ, составляет 30 дней, а при онкологии — не более 14. И если медучреждение нарушает права человека, если он не получает медпомощь вовремя, то нужно звонить в страховую компанию, которая выдала полис ОМС. И страховой представитель организует оказание медицинской помощи в установленные законом сроки.

— Но наши читатели часто жалуются, дозвонился в страховую, а там в ответ на любой вопрос: читайте правила. Когда же страховщики станут реальными защитниками пациентов?

— Страховые представители уже стали реальными защитниками пациентов. Сегодня во всех страховых организациях и территориальных фондах есть колл-центры. С появлением возможности обращаться в них в любое время, в том числе и нерабочее, растет число обращений именно за консультациями. Сейчас в России уже работает более 14 тысяч страховых представителей первого, второго и третьего уровня. Первый уровень — это представители в колл-центрах, которые как раз должны давать разъяснения по всем типовым вопросам, касающимся медпомощи в системе ОМС. Они проходят специальное обучение. Поэтому совершенно исключено, чтобы страховой представитель отсылал пациентов самостоятельно изучать нормативно-правовые акты. Они могут лишь сослаться на определенный закон или правовой акт и доступным языком объяснить его смысл, пояснить, на что человек имеет право по закону. Если вопрос более сложный, не типовой, то страховой представитель первого уровня должен организовать консультацию на более высоком уровне для решения возникших трудностей при получении медицинской помощи.

Кроме того, с 28 мая этого года вступили в силу новые правила ОМС, где четко прописан пошаговый регламент сопровождения наших застрахованных граждан со стороны страховых медицинских организаций. Страховые представители по закону обязаны осуществлять консультационное и информационное сопровождение пациента на всех этапах оказания медицинской помощи. Это множество вопросов: о работе медицинской организации, о праве выбора и замены страховой медицинской компании, о праве замены поликлиники и врача, о видах, сроках и условиях, предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ, о порядке прохождении профилактических мероприятий, о прохождении диспансерного наблюдения и многое другое.

Безусловно, ни одна жалоба и обращение не может быть проигнорировано. Так что, если страховой представитель отправил самостоятельно изучить некий приказ или не подсказал, как поступить в той или иной ситуации, не защитил пациента, когда нарушены его права, надо обращаться в территориальный фонд ОМС. Во всех регионах есть «горячие линии», ни одно обращение не остается без ответа, и по всем жалобам принимаются меры.

— Вы упомянули о новых правилах ОМС. Мы слышали, что представители страховых компаний будут консультировать прямо в поликлиниках. А какие есть новшества еще? Насколько они важны для пациентов?

— То, что сегодня пациенты своими глазами уже могут видеть во многих поликлиниках, — это посты страховых представителей. Новые правила регламентируют работу страховых представителей в медицинских организациях: в поликлиниках предоставляются места для их работы. Это означает, что пациенты смогут получить консультацию о своих правах прямо в медицинской организации, а страховой представитель сможет оперативно разрешить возможный конфликт.

Один из основных показателей развития федерального проекта «Развитие первичной медико-санитарной помощи» — доля медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в рамках ОМС, на базе которых будут функционировать каналы обратной связи застрахованных со страховыми представителями. Такие каналы связи могут иметь разное воплощение — это и пост страхового представителя, и телефон, и терминал для связи с представителем страховой компании. В 2019 доля медицинских организаций, имеющих подобный канал связи, должна составить 30,7% по всей России, в 2020 году — 47,8%, к 2024 году его должны иметь почти 73% медицинских организаций первичного звена. Задача работы страховых представителей — обеспечить россиянам возможность получить немедленную консультацию и помощь по любым вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи по ОМС.

Еще одно новшество. С 2020 года в 36 регионах РФ будут открыты первые офисы по защите прав застрахованных, к 2024 году они должны быть открыты во всех 85 регионах РФ и на Байконуре. В задачу этих офисов входит прием жалоб и решение споров в досудебном порядке.

Еще один важный аспект — теперь медицинские организации обязаны предоставлять страховым компаниям информацию о застрахованных, с тем чтобы страховые медицинские организации смогли в полной мере исполнять свои полномочия по индивидуальному информированию пациентов, а также выполнять контрольные функции.

В первую очередь это касается диспансеризации. Поэтому и возрастает роль страховых представителей. Их задача не просто напомнить гражданину о праве пройти профилактические мероприятия, но и дать четкие объяснения, в какой медицинской организации это можно сделать, сообщить о графике ее работы, проконтролировать явку и, в случае, если гражданин не явился на диспансеризацию, выяснить причины, напомнить еще раз и, что особенно важно, разъяснить риски, связанные с поздним выявлением хронических заболеваний.

В случае, если застрахованный гражданин не удовлетворен качеством работы своей страховой медицинской организации, он имеет право на ее замену один раз в год до 1 ноября.

Если страховая компания вас не информирует о возможности пройти профилактические мероприятия, это означает, что ваши контакты не актуализированы в базе данных. Рекомендую пациентам связаться со своей страховой компанией и предоставить актуальные контактные данные. Напомню, что в случае, если застрахованный гражданин не удовлетворен качеством работы своей страховой медицинской организации, он имеет право на ее замену один раз в год до 1 ноября. Для этого он может обратиться в любую другую выбранную им страховую медицинскую организацию и подать соответствующее заявление.

В новых правилах ОМС также детально прописаны контрольные действия за диспансерным наблюдением пациентов с хроническими заболеваниями, например, онкологическими. Будет создана база информационных данных о диспансерном учете каждого пациента, находящегося на наблюдении, которая даст возможность страховому представителю информировать пациента в случае его согласия о дате очередного приёма, консультации, лабораторном или инструментальном обследовании, предварительно согласовав с медицинской организацией.

По новыми правилам, страховые представители также должны отслеживать профильность госпитализации пациентов и вмешиваться в процесс в случае нарушений. Если есть нарушение, то они обязаны добиться того, чтобы пациент был переведен в профильное учреждение.

Иными словами, пациенты должны увидеть на практике, что страховые представители помогают решить трудности, возникающие у пациентов в процессе оказания медицинской помощи, а также контролируют качество оказанной медицинской помощи и помогают не по факту нарушения, а сопровождают пациента на всех этапах лечения.

Профилактика — это основа основ и приоритет в развитии здравоохранения.

Диспансеризация на выезде

— Новые правила разрешили проводить диспансеризацию не только по месту прописки, но и в любом регионе страны. Зачем лечить граждан даже вдали от дома, это очень понятно. Но обязательна ли такая широкая география профилактики? Не возрастет ли нагрузка на врачей в наиболее продвинутых с точки зрения медицины районов?

— Профилактика — это основа основ и приоритет в развитии здравоохранения. У нас в прошлом году в целом по стране диспансеризацию и профилактические медицинские осмотры прошли 28,2 млн взрослого населения, а всего различные профилактические мероприятия с учетом детского населения прошли почти 51 млн человек. С этого года россияне старше 40 лет проходят ее ежегодно, а с 18 до 39 лет — раз в три года, но у них есть право пройти ежегодный профилактический медосмотр. По целевым показателям Национального проекта «Здравоохранение» к 2024 г. профилактическими мероприятиями ежегодно должно быть охвачено 70% всех граждан. Это колоссальные объемы, но врачи получают добавку к заработной плате за дополнительную нагрузку, связанную с диспансеризацией и профилактикой. Если в поликлиниках не хватает специалистов, то можно привлечь их по совместительству из стационара на проведение профилактических мероприятий.

Их сегодня можно пройти без привязки к своему региону, в том числе в отпуске или командировке. Но нужно забрать результаты обследования и привезти их своему терапевту по месту жительства.

Кроме того, появилась возможность проходить диспансеризацию по вечерам и субботам и даже записаться на нее дистанционно. И это большое достижение, что возможностей без лишних хлопот пройти диспансеризацию стало больше. В этом году добавились исследования, скрининги по той онкологии, которая вносит наибольший вклад в смертность в России. Это рак шейки матки, молочной железы, кишечника и другие. Например, скрининг на выявление злокачественных новообразований толстого кишечника и прямой кишки проводится с 40 до 64 лет — раз в два года, а с 65 до 75 лет — ежегодно, женщины от 40 до 75 лет проходят скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез раз в два года.

— Минздрав ратует за усиление вертикали управления отраслью — иначе выделяемые регионам деньги расходуются неэффективно. А в страховой области нужна такая централизация?

— Все регионы России финансируются ФОМС по единой тарифной политике, территориальные различия в финансовом обеспечении программы ОМС устранены. Размер субвенции регионам рассчитывается исходя из индивидуальных особенностей регионов с учетом множества факторов — плотность населения, транспортная доступность, качество дорожного покрытия в регионах, климатические и географические условия и многие другие. То есть созданы все финансовые условия для оказания качественной медпомощи во всех регионах. Но тем не менее, в прошлом году лишь 18 из 85 регионов России смогли предоставить тарифные соглашения, которые соответствовали федеральной нормативной базе. А ведь очень важно, чтобы тарифы утверждались правильно, чтобы они не были занижены для одних медицинских организаций и не были завышены для других, так как без этого невозможно качественное оказание медицинской помощи. Мы писали рекомендации по устранению нарушений, регионы их устраняли, но очень медленно, а порой после приведения тарифного соглашения в норму тарифы опять пересматривались в сторону уменьшения, что совершенно недопустимо. Но правовых оснований вмешиваться у нас не было.

В связи с этим были внесены изменения в законодательство, в нем появилось так называемое правило «двух ключей». Регион обязан при принятии тарифного соглашения в течение пяти рабочих дней официально направить его на согласование в ФОМС на соответствие его базовой программе ОМС. И все изменения в тарифном соглашении регион также обязан согласовывать с Федеральным фондом ОМС. Правило заработало с этого года. И ситуация кардинально изменилась. Это позволяет контролировать тарифы на территории всей страны, а в случае их занижения субъекты РФ теперь обязаны внести соответствующие изменения в тарифные соглашения, позволяющие урегулировать проблему недофинансирования медицинских организаций.