"Специалисты с большим энтузиазмом пойдут в поликлинику с современным оборудованием и компьютерами в кабинетах"

Программа модернизации первичного звена здравоохранения на 2021-2025 годы, в декабре 2020-го утвержденная правительством Петербурга, будет стоить городу и федеральным властям более 20 млрд рублей. Как эти вливания изменят поликлинические мощности и качество услуг, оказываемых населению, “Ъ” отвечает начальник отдела по организации амбулаторной медицинской помощи комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Лариса Соловьева.

- Сколько организаций входит в первичное звено здравоохранения в Петербурге и какие?

- Под первичным звеном подразумевают организации, где оказывается первичная медико-санитарная помощь (ПМСП). Детские, взрослые поликлиники, офисы врачей общей практики - где есть прикрепленное население. Консультативно-диагностические центры - это уже учреждения второго уровня, куда поликлиники могут направлять пациентов для консультации по различным профилям. Программа модернизации первичного звена включает поликлиники, имеющие прикрепленное население,- всего 87 юридических лиц, но подразделений этих медорганизаций, площадок, конечно, больше.

- Кто мониторит их состояние? Ведь в Петербурге поликлиники подчинены районным отделам здравоохранения, а не комитету.

- Состояние районных поликлиник, условия приема пациентов и получения помощи, сроки оказания этой помощи, укомплектованность кадрами - все то, что подразумевает система организации ПМСП,- находится в ведении администраций районов. Учреждения городского подчинения - это бывшая поликлиника творческих работников на Невском проспекте № 40, а также поликлиники №№ 81 и 83.

Перед тем как сформировать программу модернизации первичного звена, был проведен глубокий анализ ресурсов медорганизаций, ревизия каждого подразделения. Все поликлиники заполняли так называемый паспорт, куда включалось количество кабинетов и их оснащение по порядкам и стандартам. Если не хватало какого-то оборудования или вышел срок его эксплуатации, это было сразу видно. Поэтому план закупок оборудования формировался с самого "низа" - от специалистов медицинских кабинетов.

Это была самая трудоемкая часть работы, которой мы занимались еще с 2019 года. Данные вводились в электронную информационную систему Минздрава, которая действует во всех 85 субъектах РФ. В ней ничего нельзя ни приукрасить, ни недосказать. И Министерство, и мы на региональном уровне видим паспорта организаций. В итоге по оборудованию есть два раздела: дооснащение и переоснащение - что нужно закупить для каждого медучреждения до 2025 года, на что надо направить значительные средства, которые ранее в таком объеме не выделялись.

Существенная часть финансирования идет на капитальные ремонты тех поликлиник, износ которых составляет от 40 до 80%. Программа подразумевает, что к 2025 году количество изношенных зданий сократится до минимума - с 15 до 3%. Всего к тому моменту будет отремонтировано 144 здания, в этом году - 78 объектов.

- В каких локациях наиболее остро стоит вопрос доступности специалистов, очередей на прием?

- Достоверные статистические цифры формируются раз в год. Это так называемая форма федеральной отчетности № 30 - сведения о медицинской организации. По каждому специалисту есть информация: сколько положено по штатному расписанию, сколько есть физических лиц и занятых ставок. Например, несмотря на сложную эпидемиологическую обстановку, в 2020 году на 117 человек увеличилось число участковых терапевтов: физических лиц было 1654, а стало 1771.

Но штаты формируются по-разному. Например, одна ставка врача-гематолога по нормативам Минздрава полагается на 200 тыс. человек взрослого населения, то есть такой специалист может быть даже не в каждом районе, если в нем проживает меньше людей. Участковый врач - самый востребованный специалист, он первым приходит на помощь, здесь одна ставка врача рассчитывается на 1,7 тыс. человек. Невролог, кардиолог - один на 20 тыс. Поэтому есть дефицит врачей узких специальностей, но это не сотни единиц.

В конце 2019 года мы по каждому району подвели баланс по врачам-специалистам, и получилось, что хуже укомплектованы быстрорастущие территории. Жилищное строительство опережало инфраструктуру, приходилось открывать вместо поликлиник офисы врачей общей практики, которые не обеспечены узкими профессионалами. Например, микрорайон Славянка (Пушкинский район) давно нуждается и в детской, и во взрослой поликлинике, пока там есть только офисы врачей общей практики. Или территория жилого квартала в Горелово (Красносельский район), которая была из области передана: там сначала практически только скорая помощь оказывалась. Приморский район быстрорастущий, Выборгский - микрорайон у станции метро "Парнас", где тоже одни офисы, а поликлиники полноценной нет. В центральных районах ситуация лучше, здесь давно сформирована инфраструктура первичной помощи, обеспечивающая ее доступность.

Цель программы модернизации - выровнять условия оказания медпомощи, чтобы не было такого, что в одном районе люди попадают к врачам в тот же день, а в других - в течение предельных 14 дней и дольше. Для этого отдельно формируется кадровый блок. По Адресной инвестиционной программе (АИП) до 2025 года запланировано построить около 30 амбулаторных учреждений. В каждом из них рассчитано, сколько будет терапевтов, кардиологов, откуда могут привлекаться эти врачи. Понятно, что это идеально не сработает, но есть и план целевой подготовки - когда молодые врачи возвращаются специалистами в ту же поликлинику, которая их направила на обучение в интернатуре или ординатуре.

- На обновление технической базы до 2025 будет направлен 21 млрд рублей. В 2021-м на ремонт пойдет 1,263 млрд рублей, на оборудование - 2,56 млрд. Что за техника закупается и как она расширит функционал поликлиник?

- Основная часть замены оборудования - это лучевая диагностика: рентген-диагностические аппараты, маммографы, флюорографы. Мы заменяем один КТ и два МРТ по Красносельскому и Пушкинскому районам: там раньше оказывалась эта помощь, но аппараты устарели. В общем же в поликлиниках компьютерная томография рассчитана, только если это центр амбулаторно-онкологической помощи (ЦАОП); в обычной поликлинике должно быть отделение функциональной диагностики, которое содержит рентген, флюорограф, маммограф.

Ультразвуковые аппараты с кардиологической программой обязательны сейчас для всей диспансеризации. Они точечно закупались и ранее, но сейчас настолько расширены показания для эхокардиографии, особенно после COVID-19, что диагностические центры, имеющие это оборудование, не справляются, если только в них направлять массово пациентов на это исследование. Плюс мы закупаем аппараты для дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей.

Очень важно приобрести в достаточном количестве оборудование для раннего выявления различных аритмий, это тоже функционал поликлиники: холтеровские мониторы, электрокардиографы. У многих учреждений отсутствовало оснащение ЛОР-кабинетов, офтальмологов и отделений реабилитации, которое тоже в рамках программы модернизации нужно закупать.

- Как это отразится на пациентах и на скорости получения им медпомощи?

- Во-первых, профильная помощь специалистов и обследования будут оказываться в более короткие сроки. Они прописаны в программе госгарантий: участковый терапевт, врач общей практики - в первые сутки, обследование врачей-специалистов в зависимости от градации - от 7 до 14 дней. На деле, конечно, человек хочет получить помощь в более ранние сроки.

Сейчас много профилактических программ, в частности, направленных на предотвращение осложнений от коронавирусной инфекции. Там тоже много аппаратных исследований, которые надо делать в поликлиниках. Плюс привлечение кадров. Специалисты, особенно молодые, с большим энтузиазмом пойдут в более комфортную поликлинику с современным оборудованием и компьютерами в кабинетах.

- Есть такое понятие, как "новая модель организации, оказывающей ПМСП". Что подразумевает это модель и как она отличается от существующей? Сколько поликлиник включено в эту систему?

- Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь,- это медучреждение, ориентированное на потребности пациента, которое бережет его время, а также время медперсонала. Еще в 2018 году Минздрав дал целевые показатели: не менее 70% медорганизаций ПМСП должны к 2024 году иметь статус "бережливой поликлиники". Но мы благодаря правительству города идем с большим опережением. Сейчас в проект включено 211 медорганизаций: это не только поликлиники, но и консультативно-диагностические центры, и даже один диспансер проявил инициативу участвовать в этой программе.

Суть в том, что когда пациент приходит в поликлинику, он должен в минимально короткие сроки получать максимальное количество помощи, за которой пришел. Все начинается с простого: нет пересечения потоков. Если ты шел за справкой, иди по одному маршруту - есть навигация, "желтые стрелки". Если пришел на диспансеризацию - другой маршрут, ты направляешься в отделение медицинской профилактики и не пересекаешься с теми, кто пришел по заболеванию или с иной целью.

До пандемии это были одни маршруты. Когда эпидемиологическая обстановка резко ухудшилась, бережливые технологии оказались очень кстати: они позволили разделить потоки лиц с респираторными симптомами. В успехе этих технологий большую роль играют информационные системы. Одной из первых была внедрена система открытой регистратуры, когда вас вызывают по номерку. Сейчас мы почти полностью ликвидировали "живую очередь". В любой кабинет есть предварительная запись, и в период пандемии она была одним из основных ограничительных мероприятий.

В общем, новая модель - это формирование процессов, направленных на исправление "узких мест" в организации. Например, когда началась пандемия, были задержки в получении результатов ПЦР-тестов. Чтобы их не было, внедрили проект "48 часов" - получение ответа в течение двух суток с момента забора мазка. В этом году был реализован проект по улучшениям в проведении вакцинации против коронавирусной инфекции, который сейчас является стратегически важным.

- Кроме того, что люди могут узнать ответ по тесту за двое суток, как ваши технологии повлияли на получение медицинских услуг?

- Это касается, в частности, обеспечения бесплатными лекарствами в первый день, когда у человека выявился коронавирус. До этого у поликлиник не было опыта закупки лекарственных препаратов для пациентов, мы только выписывали рецепты, и люди сами покупали медикаменты в аптеке. А на сегодня огромное количество лекарств против коронавирусной инфекции уже выдано, их перечень составлен на основании рекомендаций Минздрава. Обычно схема включает три препарата - противовирусное, жаропонижающее и иммуномодулятор.

Новым является и дистанционное наблюдение по телефону, причем не только при коронавирусе. Определилась группа риска пациентов: пожилые граждане 60+ и те, кто страдает коморбидным фоном (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, онкология),- этих людей мы обзваниваем в первую очередь. А не касаясь коронавируса есть, в частности, отдельный проект дистанционного наблюдения за пациентами с артериальной гипертонией, который реализуется в этом году.

- Большая часть поликлинической работы - профилактика и диспансеризация. Каковы показатели по этим направлениям?

- К сожалению, в 2020 году профилактическая программа сокращена, она была приостановлена из-за ограничительных мер. Планировалось, что профосмотры и диспансеризацию пройдут около 1,9 млн взрослого населения, а за семь с хвостиком месяцев, которые она реально работала, ее прошли 1,325 млн людей.

Минздравом план был скорректирован, и в этом году с учетом детского населения охват должен составить чуть более 20% от всех жителей города. Но мы рассчитываем даже на больший результат, если будет стабильная эпидемиологическая обстановка. Для детей ограничений практически не было, они проходили профосмотры в сроки. В отношении взрослого населения есть эпидемиологические сложности, но диспансеризация сейчас проводится активно. За четыре месяца (в этом году диспансеризация также приостанавливалась) охвачено уже больше 800 тыс. детей и 348 тыс. взрослых. А с 1 июля также действует углубленная диспансеризация, где будут востребованы те приборы, которые мы закупаем по программе модернизации.

COVID-19 повлиял на ситуацию. Когда программа диспансеризации только начиналась, отклик населения на приглашение составлял около 30%, сейчас же он в районе 70%. Люди стали воспринимать диспансеризацию как бесплатный check-up.

- В конечном счете она призвана повысить выявляемость заболеваний на ранних стадиях. Насколько это результативно?

- За прошлый год в ходе диспансеризации впервые выявлены новообразования - 1551 случай, более 2,2 тыс. случаев сахарного диабета и более 18 тыс. случаев - болезней системы кровообращения. Чаще всего, причем когда человека еще ничего не беспокоит, мы выявляем артериальную гипертензию.

Мы очень рассчитываем на онкоскрининги, их набор увеличивается ежегодно. У женщин чаще всего выявляется рак молочной железы: в прошлом году - 360 случаев. В этом году более скромные результаты: пока выявлено 372 случая онкологии всех локализаций, за прошлый год - более 1,5 тыс. В диспансеризацию входит маммография, иммунохимический тест (на колоректальный рак), анализ на простатспецифический антиген - начиная с 45 лет. С того же момента показана фиброгастроскопия. У женщин - скрининг на рак шейки матки.

- Когда у человека выявили проблемы, попадает ли он автоматически в следующее звено здравоохранения?

- Диспансеризация состоит из двух этапов, которые заканчиваются дообследованием и постановкой диагноза. Диспансерное наблюдение, дальнейшее лечение, обследование, реабилитация - это уже не ее задачи. Пациента передают профильному врачу - и он попадает на этап диспансерного наблюдения или лечения.

- Какие характерные для Петербурга вопросы и острые углы не учтены в нацпроекте "Здравоохранение"? Над чем надо работать в отрыве от него, дополнительно, чтобы ситуация для жителей улучшилось именно на первых ступенях оказания медицинской помощи?

- Если смотреть разделы проекта модернизации первичного звена здравоохранения, там буквально все отражено. Это и материально-техническая часть (ремонты, оборудование), и огромный кадровый блок. Единственное, что хочу отметить, привлечение кадров - это самая сложная проблема. Какое бы оборудование мы ни купили, без профессионалов оно работать не будет. А для кадров очень важен уровень заработной платы. В Петербурге он достойный: у врачей в среднем зарплата больше 100 тыс. рублей. Но в последние два года в период пандемии нагрузка, особенно участковой службы, зашкаливала. По нормативам участковому врачу полагается семь вызовов в день, а было 30. Сотрудники поликлиник болели, на какой-то период выходили из строя врачи, медицинские сестры. Но персонал возвращался, и, по официальным данным, у нас в первичном звене количество медработников даже увеличилось.