Оптимизация: обострение проблем российского здравоохранения

06 Ноября 2019

3 ноября 2019 г. вице-премьер Т.А. Голикова в программе «Москва. Кремль. Путин» на телеканале «Россия-1» заявила: «Конечно, во многих регионах оптимизация была проведена неудачно, прямо скажем». Cегодняшнее обострение проблем российского здравоохранения произошло во-многом из-за этой оптимизации. Она была проведена согласно Распоряжению Правительства РФ от 28 декабря 2012 г. № 2599-р о «дорожных картах», которое в свою очередь, базировалось на отчете Высшей школы экономики (ВШЭ, рук. С.В. Шишкин).

Гузель Улумбекова, д.м.н., ректор ВШОУЗ:

«Весной 2013 г. мной было подготовлено отрицательное заключение на доклад ВШЭ и направлены соответствующие письма в Правительство РФ, Минздрав России, Счетную палату России, Национальную медицинскую палату. Кроме того, отдельно были направлены письма в Правительство Москвы, где оптимизация приняла значительный масштаб. В этих письмах было дано научное обоснование, что процесс оптимизации необходимо остановить, а дополнительные средства на повышение оплаты труда медицинского персонала изыскать за счет средств федерального бюджета.

Привожу краткие положения из этого анализа, которые опубликованы во 2-м издании моей монографии «Здравоохранение России. Что надо делать» (2015 г.). Такого рода научный анализ есть суть и задача нашей специальности – организация здравоохранения.

Предложения ВШЭ: в целях изыскания дополнительных средств на повышение оплаты труда медицинских работников (в соответствие с Указом Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 597) специалисты ВШЭ вместо обоснования необходимости привлечения дополнительных средств в отрасль предложили изыскать их внутри самой отрасли. А именно, за счет сокращения объемов стационарной и скорой медицинской помощи, повышения оборота койки, закрытия так называемых «неэффективных» медицинских организаций (МО), в том числе федеральных МО, и наращивания платных медицинских услуг в государственном секторе. В докладе ВШЭ даже оценили, сколько составит экономия от этих сокращений «…экономия от снижения потребности в стационарной помощи …. в 2018 г. может составить 17,8 млрд руб. Сокращение потребности в скорой медицинской помощи за счет того же фактора — 14,8 млрд руб. Общий эффект — 32,6 млрд руб.». Взамен этих сокращений специалисты ВШЭ предложили наращивание диспансеризации в первичном звене здравоохранения и переход на институт врача общей практики (ВОП).

Почему нельзя было сокращать объемы стационарной медицинской помощи и коечный фонд

В РФ объемы стационарной медицинской помощи (т.е. показатель числа госпитализаций) в 2013 г. были почти на уровне «новых» стран ЕС и на 16% ниже, чем в Германии (соответственно – 210, 184 и 251 на 1 000 населения в год). По отдельным профилям медицинской помощи (коронарная реваскуляризация, эндопротезирование коленного и тазобедренного сустава, удаление катаракты и др.) эти объемы были в 3 и более раза ниже по сравнению со странами ЕС. При этом показатели здоровья населения в РФ хуже, чем в этих странах, а значит, и выше нуждаемость в медицинской помощи, соответственно, должны быть выше объемы медицинской помощи. Сокращение коечного фонда в РФ также неоправданно, поскольку обеспеченность коечным фондом в РФ в 2013 г. была уже на 7% ниже, чем в Германии (соответственно – 7,7 и 8,3 на 1000 населения). При этом в РФ больше потоки больных и значительно ниже плотность проживания населения.

Почему нельзя было наращивать оборот койки в РФ

Интенсификация работы койки может быть обеспечена за счет снижения средней длительности пребывания пациента в стационаре и увеличения числа дней работы койки в году. Сегодня в РФ не созданы условия для сокращения средней длительности пребывания пациентов после интенсивного лечения в стационаре, поскольку за ними некому наблюдать в первичном звене (из-за дефицита кадров) и их невозможно направить на другие койки, например, койки реабилитации, паллиативного лечения, социальные, поскольку этих коек в РФ — дефицит. Так, коек реабилитации в РФ в 2013 г. по сравнению с «новыми» странами ЕС было в 5,7 раза меньше, коек длительного ухода (паллиативных и сестринского ухода) — в 3,9 раза меньше, коек социального ухода — в 3,2 раза меньше. А работу койки в году в РФ необходимо не увеличивать, а, наоборот, сокращать с рекомендованных Минздравом 322 дней до 310 дней, чтобы избежать инфекционных осложнений (в научных исследованиях доказано, что работа койки в году свыше 310 дней приводит к росту инфекционных осложнений в стационаре).

Почему нельзя было сокращать медицинские организации

Здравоохранение – самая чувствительная для населения сфера, поскольку связана с жизнью и здоровьем граждан, причем за медицинской помощью пациенты обращаются постоянно. Более того, в РФ потоки пациентов постоянно растут со средним темпом 1,4 млн случаев в год. Любое сокращение мощностей системы здравоохранения на одном уровне, например, учреждений в сельской местности, должно обязательно предварительно (а не после сокращения!) сопровождаться предоставлением других, замещающих видов медицинской помощи, например, врачебной помощи во вновь открытой амбулатории, сестринского ухода в соответствующем учреждении, дополнительных лекарств в амбулаторных условиях или стационарной помощи в другом населенном пункте с обеспечением соответствующей транспортной доступности. Всего этого не было предусмотрено, соответственно, не было сделано.

Почему диспансеризация в современных условиях неэффективна

Уже в 2013 г. в РФ была главная проблема, которая требовала срочного решения – это существенный дефицит медицинских кадров первичного звена. Так, врачей участковой службы было в 1,6 раза меньше необходимого (соответственно – 66,9 и 107,6 тыс. чел.). В результате, увеличение объемов профилактической и неотложной медицинской помощи, которое было дополнительно возложено на первичное звено, произошло без решения вопроса о ликвидации дефицита врачей, без предоставления дополнительного среднего медицинского персонала (которых также сложился дефицит), без увеличения финансирования, которое естественно необходимо для привлечения дополнительных кадров. В условиях, когда врачи и так обслуживали бóльший, чем предусмотрено нормативами поток пациентов, это могло привести или к формальному проведению диспансеризации, или к ограничению приема хронически больных пациентов. Именно так и произошло – к 2018 г. число посещений в амбулаторных условиях по программе госгарантий сократилось на 12% по сравнению с 2012 г.

Почему переход на модель ВОП не может принести экономии

ВШЭ предложила: «постепенный переход на общеврачебную модель организации участковой службы обеспечит в 2018 г. сокращение числа врачебных посещений на 9,3%, что равносильно экономии 31,7 млрд руб.»

Во-первых, где взять врачей общей практики в ситуации огромного дефицита врачей в первичном звене. Причем ВОП потребуется как минимум около 120 тыс. чел., то есть больше, чем врачей участковой службы, поскольку ВОП должен обслуживать меньший по численности населения участок, чем участковый терапевт (соответственно – 1200 и 1700 чел.). Во-вторых, чтобы привлечь в первичное звено такое большое число ВОП (в 2013 г. их было всего 9 тыс.), потребуются дополнительные средства и на их подготовку, и на увеличение оплаты труда, и на социальные льготы. В-третьих, сам вывод о возможности снижения числа посещений в поликлинику сделан по ограниченным данным 14-летней давности (эксперимент в Самарской области) и требует подтверждения.

Поясним: сегодня в странах ЕС, где внедрен институт ВОП, сложился уровень посещений врачей в первичном звене на уровне 7–8 на 1 чел. в год. С учетом бóльшей нуждаемости населения РФ в медицинской помощи по сравнению с этими странами, нам все равно потребуется не менее 9,5 посещений на 1 жителя в 2013 г. Но даже если предположить, что за счет внедрения института ВОП и возможно будет снизить число посещений поликлиник на 9,3%, то этот эффект будет отсрочен по времени как минимум на 7–10 лет, пока решаются все вышеперечисленные проблемы. Соответственно, это предложение в перспективе 5 лет приведет к еще большим расходам системы здравоохранения — вместо ожидаемой экономии.

Почему нельзя было переводить финансовое обеспечение федеральных медицинских организаций в систему ОМС, объединять их и переводить на содержание бюджета регионов

ВШЭ предложено: «Существующие ФГУ должны в течение 2014–2016 гг. пройти государственную сертификацию … ФГУ, не прошедшие такой сертификации, с 2017 г. переводятся на финансирование их основной деятельности из средств только ОМС, и предлагается рассмотреть вопрос о передаче их в государственную собственность субъектов РФ».

Система ОМС в РФ дефицитна, т.е. в ней недостаточно средств, чтобы выполнять требуемые объемы медицинской помощи и устанавливать тарифы, которые позволяют выполнять стандарты и порядки оказания медицинской помощи. Дополнительные расходы в системе ОМС, связанные с содержанием федеральных учреждений и оказанием ВМП, подвергнут риску как саму ВМП, так и расходы по другим видам медицинской помощи, которые финансируются через систему ОМС. Перевод федеральных учреждений на уровень субъекта РФ в условиях дефицита средств в консолидированных бюджетах РФ (в 2015 г. дефицит консолидированных бюджетов по прогнозам Минфина составит 548 млрд руб.), усугубит проблемы регионов, и приведет к снижению итак недостаточных объемов ВМП в этих феде¬ральных учреждениях, а также сокращению их мощностей (коек и квалифицирован¬ных врачей). При этом следует иметь в виду, что в федеральных учреждениях сконцентрированы лучшие медицинские кадры и передовые технологии

Почему нельзя было перекладывать дополнительные расходы на плечи населения и сокращать государственные расходы

ВШЭ предложено: «содоплата населением медицинской помощи сверх установленных тарифов по Программе государственных гарантий»
Во-первых, в РФ в 2013 г. расходы населения на медицинскую помощь и так были высоки – из личных средств граждане РФ тратят 35% от всех расходов на здравоохранение, в «новых» странах ЕС — в среднем 27%, а в некоторых из них еще меньше — 20%. Во-вторых, в 2015–2016 гг. реальные доходы большинства населения сокращались. В-третьих, соплатежи населения применяются в развитых странах с избыточно финансируемым здравоохранением и направлены на снижение потребления медицинской помощи, а у нас стоит задача увеличения объемов бесплатной медицинской помощи для населения, чтобы улучшить показатели его здоровья. Это предложение сегодня неоправданно и приведет к снижению доступности медицинской помощи для населения, особенно малоимущих слоев. 

Касаемо государственных расходов на здравоохранение (средства бюджетов и ОМС), то с 2013 по 2017 гг. не было предусмотрено их увеличение, напротив, для федерального бюджета было заложено даже их сокращение на 35% в постоянных ценах (2013=100%). При этом государственные расходы на здравоохранение в нашей стране и так недостаточны – в 2013 г. они были в 1,5 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС, близких к РФ по уровню экономического развития (соответственно – 3,7% и 5,5% ВВП). Такая ситуация однозначно приведет к сокращению гарантированных объемов медицинской помощи и недовольству населения.

К сожалению, все прогнозы сбылись. Так, по факту с 2012 по 2018 г. государственные расходы в сопоставимых ценах снизились на 4%, сократились гарантированные объемы медицинской помощи населению: число посещений АПУ – на 12%, число госпитализаций – на 6%, вызовы скорой помощи – на 3%. Обеспеченность врачами снизилась на 12% (46 тыс. чел), стационарными койками – на 15% (160 тыс.). На фоне этих сокращений и роста потока пациентов, возросла нагрузка на медицинских работников, поэтому произошедшее увеличение их оплаты труда за этот период (у врачей на 25%, а медицинских сестер на 8% в постоянных ценах) оказалось недостаточным. В результате - сегодня здравоохранение проблема №1, которая беспокоит и население, и медицинских работников.

В 3-ем издании монографии «Здравоохранение России. Что надо делать» (2019 г.) обосновано, что делать в здравоохранении в уже сложившейся ситуации»


С уважением, д.м.н. Г.Э. Улумбекова