Заключение эксперта рабочей группы Комиссии по социальному страхованию, социальной защите, развитию отраслей социальной сферы руководителя ВШОУЗ д.м.н. Улумбековой Г.Э.

16 Января 2020

Главный вывод – оба проекта распоряжений, направленные на распределение иных межбюджетных трансфертов по компенсации расходов медицинских организаций на оплату труда дополнительного медицинского персонала и на своевременное выявление онкологических заболеваний в «первичном звене» здравоохранения, идеологически правильны. Однако, средства, предусмотренные на указанные цели крайне недостаточны и не приведут к желаемому эффекту

1) По проекту распоряжения Правительства РФ о распределении в 2020 году межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС) для софинансирования расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала.

  • Софинансирование ТФОМС в объеме 18 млрд руб. на 2020 год для привлечения дополнительных медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) и участвующих в реализации территориальной программы государственных, недостаточно для решения вопроса дефицита кадров в этом звене.
  • Об этом косвенно свидетельствует то, что предусмотренные на эти цели средства в 2019 г. в размере 12 млрд руб. не израсходованы полностью (по предварительным данным). Соответственно, предусмотренная ранее сумма на 2020 г. в объеме 34 млрд руб. (Пояснительная записка к бюджету ФОМС на 2019 г.) уменьшена до 18 млрд руб. Для справки: дефицит врачей участковой службы (врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и врачей общей практики — ВОП) составляет 36,7 тыс. человек, средних медицинских работников, работающих с ними - 65,7 тыс. человек, фельдшеров – 20 тыс. человек. Дефицит врачей-специалистов, оказывающих первичную специализированную медицинскую помощь, - не менее 14 тыс. человек.
  • Во многих субъектах РФ отток медицинских работников, вовлеченных в оказание ПМСП, выше, чем приток новых кадров, соответственно средства на увеличение ФОТ остаются невостребованными в ТФОМС. Это связано с низкими среднемесячными заработными платами этих работников - ниже, чем в среднем по отрасли (по отрасли - 80 тыс. руб. у врачей и 40 тыс. руб. у средних медицинских работников). Такая оплата труда не компенсирует медицинским работникам «первичного звена» высокую трудовую нагрузку (коэффициент совместительства составляет не менее 1,4-1,6), в том числе нарастающий документооборот, а также непрерывно увеличивающиеся требования и напряжение со стороны пациентов.
  • Для принципиального решения вопроса с привлечением дополнительных кадров в первичное звено необходимо радикально увеличить оплату их труда. При условии повышения оплаты труда для всех медицинских работников участковой службы поэтапно на 10% ежегодно (или в 1,4 раза за 6 лет в постоянных ценах 2018 г.) и повышение базового оклада для врачей, прошедших повышение квалификации по общей врачебной практике, в 1,5 раза потребуется дополнительно 989 млрд руб. в ценах 2018 г. за 6 лет или 165 млрд руб. ежегодно.

2) По проекту распоряжения Правительства РФ о распределении в 2020 году иных межбюджетных трансфертов из бюджета ФОМС бюджетам ТФОМС на финансовое обеспечение осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения.

  • Предусмотренная оплата 1 тыс. руб. (всего 617 млн руб. за 617 тыс. впервые выявленных и подтвержденных онкологических заболеваний) реально очень мала, чтобы стимулировать процесс выявления этих заболеваний. Для справки: из этой суммы 500 руб. предусмотрено врачу участковой службы или фельдшеру, ответственным за процесс проведения профилактического осмотра и диспансеризации, и оставшиеся 500 руб. другим медицинским работникам, участвующим в процессе выявления, число которых может доходить 3-х. При пересчете на численность врачей участковой службы (75 тыс.) и фельдшеров (22 тыс.) и при условии, если каждый из них выявит равномерно по 6 заболеваний это составит – 3,2 тыс. в год или 273 руб. в мес. Оставшаяся сумма в лучшем случае будет поделена на 2-х человек и составит 136 руб. в мес. Такие незначительные суммы не могут мотивировать медицинский персонал. Более того, необходимо уточнить показатель числа впервые выявленных в 2020 г. онкологических заболеваний (617,3 тыс.), в 2018 г. этот показатель составил 624,7 тыс. и в сравнении с предыдущим годом вырос на 1,2%.
  • Кроме того, принятие этого решения связано с дополнительными рисками и нагрузками на медицинский персонал:

 излишний документооборот и отвлечение времени сотрудников, связанные с учетом этих случаев, разделением доли участия медицинских работников, контролем исполнения, как в самой медицинской организации, так и в организациях системы ОМС;

 недовольство тех медицинских работников, которые не получили компенсации, например, те врачи, которые выявили онкологическое заболевание вне рамок диспансеризации и профилактического осмотра;

 гипердиагностика, которая приведет к ненужным назначениям и расходам системы, а также дополнительному психологическому травмированию пациентов.

  • Для решения вопроса по своевременному выявлению онкологических заболеваний необходимо:

 привлечь дополнительные кадры в «первичное звено» здравоохранения, для того, чтобы у врачей было достаточно времени для полноценного наблюдения и обследования прикрепленных пациентов, ведь именно по причине дефицита кадров многие врачи считают проведение диспансеризации формальным (для решения этого вопроса требуются дополнительные средства, см. п. 1);

 повысить квалификацию врачей, для чего также нужны время и специальные удобные в использовании руководства и системы поддержки принятия клинических решений;

 внедрить мотивационные стимулы, например, до 10-15% от увеличенной оплаты труда может быть поставлено в зависимость от выполнения всего набора показателей, а не только, касающихся онкологических заболеваний. В части онкологических заболеваний целесообразно использовать принятые и апробированные в развитых странах показатели оценки деятельности врачей первичного звена. Например, в Великобритании оценивается 2 показателя – ведение канцерорегистра пациентов и мониторинг пациентов в сроки не позднее 6 месяцев после установления диагноза. Эти показатели научно доказаны и позволяют оценить своевременность учета и координации помощи таким пациентам.


[1] Монография «Здравоохранение России. Что надо делать» / Улумбекова Г.Э. З-е издание. Москва: Гэотар-Медиа, 2019