О нововведениях в системе обязательного медицинского страхования рассказал директор ТФОМС Ставропольского края Сергей Трошин.

20 Августа 2019
Национальный проект «Здравоохранение» заметно изменит оказание помощи по обязательному медицинскому страхованию, а страховые компании смогут проконтролировать все этапы её оказания любому пациенту.

– Сергей Петрович, недавно были расширены обязанности страховых представителей. Что Вы можете об этом рассказать?

– Действительно, новые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные в 2019 году, обязывают страховые компании проводить «информационное сопровождение» застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи. В приказе четко определены обязанности страховых представителей по информированию и сопровождению застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи. Более того, страховые компании индивидуально информируют своих застрахованных о необходимости прохождения диспансеризации и других профилактических мероприятий. Новые правила закрепляют обязанности и за медицинскими организациями. В их числе предоставление оперативной информации фонду и страховым компаниям о лечении застрахованных и проведенных профилактических мероприятиях. Это позволит страховым представителям в полной мере исполнять свои обязанности по индивидуальному сопровождению пациентов, а также выполнять контрольные функции.

– Новые правила ОМС действуют только третий месяц. Уже что-то сделано для реализации нововведений?

– Как раз в этом направлении нами уже проделана серьезная работа. На сегодняшний день функционирует созданный фондом программный комплекс, объединяющий специалистов страховых компаний и медицинских организаций, позволяющий им обмениваться информацией в реальном времени. Кроме того, обеспечивается «маркирование» случаев лечения пациентов, страдающих заболеваниями, являющимися основными причинами смертности – такими, как онкологические, сердечно-сосудистые заболевания и другие.

В свою очередь, страховые представители на основе информации, полученной от поликлиники, не только напоминают о возможности прохождения диспансеризации, но и выясняют причины, по которым диспансеризация не пройдена, организуют повторное информирование.

Кроме того, сегодня мы начинаем развивать работу страховых представителей с диспансерными группами населения – с теми, у кого заболевание уже выявлено. В настоящий момент уже создан единый информационный ресурс, который позволит не только планировать диспансерное наблюдение, но видеть результаты его прохождения каждым пациентом. При определенной патологии пациент должен получить полный ряд обследований с определенной периодичностью – это и будут контролировать страховые представители, тем самым исключая формальный подход.

– Получается, что страховой представитель становится консультантом и помощником при получении медицинской помощи?

– Да, и это важнейшая функция страхового представителя. Очень важно разъяснить застрахованному лицу по результатам оказанной ему медпомощи обоснованность и необходимость приема назначенных лекарственных препаратов, выполнения рекомендаций врача, соблюдения принципов здорового образа жизни.

Сегодня страховые представители работают непосредственно во многих медицинских организациях, пациенты могут им позвонить, а при желании и побеседовать лично. С графиком работы страховых представителей можно ознакомиться как на сайте фонда, так и на сайтах страховых компаний.

– Я знаю, что меняются требования и к контролю за качеством лечения. Что изменилось в этом направлении?

– Действительно, в 2019 году качественно изменились подходы к контролю за качеством лечения. Раньше страховые медицинские организации контролировали объёмы и качество медицинской помощи после её оказания. Сегодня – они сопровождают пациента в процессе оказания медицинской помощи. Кроме того, значительно расширено количество поводов для проведения целевых и тематических экспертиз.

Особенно пристальное внимание уделено сопровождению пациентов с онкологическими заболеваниями. Создаётся интегрированная база информационных данных для быстрой оценки места и времени нахождения пациента на этапах диагностики и лечения. Страховые компании уже получили возможность оперативно отследить путь больного от момента подозрения на онкозаболевание до прохождения всех этапов лечения.

– Нередко пациенты сталкиваются с проблемами при госпитализации, отсутствием мест в стационаре. Здесь сможет помочь страховой представитель?

– Он обязан помочь. Предвосхищая события, фондом ещё в 2014 году создан программный комплекс «Госпитализация», успешно функционирующий и в настоящее время. С его помощью обеспечивается маршрутизация пациентов, нуждающихся в оказании плановой больничной помощи. Данный ресурс объединил в единую систему все поликлиники, стационары, дневные стационары и страховые компании, обеспечив достоверное планирование госпитализации.

Все указанные изменения ориентированы на обеспечение качественной и доступной медицинской помощи для наших граждан, а в итоге будут способствовать увеличению продолжительности жизни россиян – достижению определённой Президентом России цели развития здравоохранения.