Дело врачей. Вероника Скворцова - о больных проблемах отечественной медицины (интервью Российской газете)

05 Сентября 2019
Надо ли при нынешнем дефиците врачей вернуться к обязательному распределению выпускников вузов? Зачем минздрав предлагает ввести статус "наставника" и "молодого специалиста"? Каково должно быть соотношение частных и государственных клиник? На эти и многие другие вопросы редакции ответила глава минздрава РФ.

С 2019 по 2024 год должен быть реализован нацпроект "Здравоохранение", на который правительством выделены громадные деньги - 1,367 трлн рублей на 6 лет. Таких сумм никогда не было. Поездки по стране меня сто раз убеждали: если у руководителя региона медицина в приоритете, то она, как правило, в достойном состоянии.

Вероника Скворцова: Вы правы абсолютно. Так оно и есть. Нужно отдать должное многим действующим губернаторам. Медицина, здравоохранение стали для них если не номером один, то входящими в тройку самых приоритетных тем. Уровень накопленных проблем в каждом регионе разный. Но тем не менее каждый губернатор занимается всем спектром проблем трехуровневой системы оказания медицинской помощи, в том числе кадровой политикой и территориальным планированием, добиваясь, чтобы все виды помощи, включая первичную, были доступны.

Три обязательных года

Функции громадные. Но вот беда: желающих трудиться в таких местах все меньше. И не только среди фельдшеров. По итогам нынешнего приема в вузы в числе первых по количеству абитуриентов - традиционно медицинские. Конкурс в вузы минздрава по программам специалитета составил в 2019 году более 10 человек на место. А дефицит врачей пока не уменьшается. Особенно он ощутим в том же первичном звене. Может, стоит вернуться к системе обязательного распределения выпускников. Окончивший медвуз или медучилище специалист обязан хотя бы три года отработать в глубинке. Иначе не решить проблему.

Вероника Скворцова: Дефицит врачей, к счастью, несколько уменьшился. За 4 года только в первичном звене число врачей увеличилось на 4 тысячи. Но пока дефицит действительно сохраняется. На сегодняшний день главным механизмом его устранения является целевая подготовка в университетах и колледжах, позволяющая готовить специалистов для конкретных рабочих мест, в том числе для первичного звена в удалённых районах страны. Сейчас уже более 50% студенческих бюджетных мест - целевые, а в ординатуре - более 60%. Кроме того, существенно снизила кадровый дефицит и программа "Земский доктор/Земский фельдшер", которая уже привлекла в сельскую местность и малые города более 34 тысяч специалистов первичного звена. Но мы внесли на обсуждение ещё одно предложение. Во всем мире молодой специалист, который только окончил обучение в медицинском университете, в течение нескольких лет не может самостоятельно работать без кураторства со стороны опытного наставника.

Конкурс в медвузы - более 10 человек на место. За четыре года в первичном звене врачей стало больше на 4 тысячи

Если речь о работе по профилю общей терапии, то это обычно два-три года. В США - три года, в Европе - два года. Если речь об общей хирургии, то до 7 лет. У нас такой системы никогда не было. И это неправильно. Одно из наших предложений: законодательно закрепить статус "молодого специалиста" и "наставника" и ввести обязательную работу молодых специалистов под контролем опытных наставников в государственной системе здравоохранения. Не менее трех лет.

Это будет принято?

Вероника Скворцова: Очень надеемся. Медицинская общественность горячо поддерживает это предложение. Поддерживают медики из всех регионов. Это решит еще одну проблему - ежегодно дополнительно приведет в первичное звено до 11 тысяч молодых специалистов. Мы с вами говорили о частных организациях. Их сейчас в стране 69 тысяч. Существенно больше, чем государственных. Они неравномерно распределяются по стране. Регионы сами лицензируют частные организации. Есть регионы, не буду их называть, где на одну государственную организацию приходится 10-15 частных. При этом преобладающее большинство частных центров не имеют самостоятельного штата, а используют тех же сотрудников, которые работают в государственных организациях. Иногда провоцируя сотрудников на вытеснение пациентов на платные услуги со своего государственного приема на свой частный прием. Это недопустимо. Сейчас все устроено так, что территориальному планированию размещения медицинских объектов подлежат только государственные организации, а частные - нет. Между тем передовой международный опыт показывает, что страны с развитой частной медициной разрешают создание частных клиник там, где в них есть реальная потребность населения, с учетом конкретных медицинских профилей. При этом клиники работают по длительным контрактам с государством, имея стабильные и увеличивающиеся объемы медицинской помощи от государства. Бесплатно для населения. И нам необходима возможность полноценно управлять процессами территориального планирования медицинской помощи.

Не дело минздрава

Вероника Игоревна! Теперь о том, что, считаю, не должно исходить от минздрава. Вот утром включаю радиоточку. А там обсуждение "животрепещущей" темы: можно ли, как предложил минздрав, проводить безалкогольные корпоративы? Это что, ностальгия? Давно не вырубали виноградники? Забыли о безалкогольных комсомольских свадьбах? Причем здесь минздрав?

Вероника Скворцова: Рискованное потребление крепкого спиртного ученые называют одним из главных факторов риска смерти российских мужчин в трудоспособном возрасте. Конечно, снижение потребления алкоголя в стране совершенно не обязательно связано с такими трагикомичными событиями, о которых вы напомнили. За последние 10 лет были приняты очень серьезные обдуманные меры по снижению потребления спиртного: и правовые, и экономические, и медицинские. Они привели почти к двукратному снижению потребления за десять лет. Сегодня во всех основных международных руководствах ВОЗ по теме алкоголя наша страна из плохого примера перешла в хороший. И ничего: спиртное не стало по талонам, нет огромных очередей, никто не рубит виноградники. Что же касается корпоративов, то работники и работодатели сами вправе решать, как им проводить праздники. Но важно помнить: алкоголь совершенно не обязательно является неотъемлемой частью торжества.

Российская система родовспоможения не просто считается одной из лучших в мире, но принята ВОЗ эталонной

Минздрав два года назад подписал с РСПП Хартию по здоровому образу жизни. Там идет речь о том, как создать здоровье-сберегающую среду на рабочем месте, уменьшить вредные привычки, закрепить навыки правильного питания, правильной организации двигательной активности, т.е. в целом привить культуру заботы о своем здоровье. Материалы, которые собрали сами работодатели и представили в минздрав, - это примеры лучших практик, уже действующих на производствах, которые показали действительно замечательные результаты в плане снижения заболеваемости и укрепления здоровья работающих.

s2.jpg

Кстати, о здоровом образе жизни. Звучат призывы о необходимости пройти очередную диспансеризацию. У подъездов появляются даже расписания: когда, жителям какого года рождения, в какой день прийти в поликлинику, чтобы пройти осмотр. Зазывают. А идут не все. Вы лично, министр здравоохранения страны, отзываетесь?

Вероника Скворцова: Каждый год в обязательном порядке прохожу диспансеризацию. И как врач, и как министр, и как гражданин очень, очень советую всем обязательно раз в год проверять свое здоровье. Тут даже никаких доводов не надо приводить. Это просто должно стать правилом жизни каждого. Можно даже сказать, законом жизни.

В прошлом году 62 миллиона россиян прошли профилактический осмотр. Причем примерно у трети из них были выявлены отклонения в здоровье, и они прошли углубленное обследование второго этапа диспансеризации, включающее компьютерную и магнитно-резонансную томографию, эндоскопические, ультразвуковые и сложные лабораторные методы диагностики. Мы возобновили по обновленным регламентам диспансерное наблюдение за теми, у кого выявлены хронические заболевания или серьезные факторы риска их развития. Для того чтобы можно было обеспечить оптимальное медицинское сопровождение.

Иной становится и работа скорой помощи. Неэффективные вызовы почти ушли. Помощь оказывается на всей территории страны, от Дальнего Востока до Калининграда, существенно быстрее, чем за всю историю страны. В 90% случаев бригады скорой приезжают в течение 20 минут. А пациентов привозят туда, где им действительно могут оказать эффективную помощь. Регионы завершают создание централизованных диспетчерских служб скорой помощи, на которые будут выведены не только наземные бригады, но и санитарно-авиационные. Эффективно работает наша сосудистая программа. Уже 40% пациентов с острым коронарным синдромом в течение первых 6 часов заболевания получают эндоваскулярное лечение: стентирование сосудов, ангиопластику. Остальные получают современную медикаментозную терапию, а стентирование и ангиопластика проводятся в так называемом "холодном периоде". Разумеется, все это абсолютно бесплатно. Так же современно и оперативно работает противоинсультная служба.

С квотами и без них

На ваш взгляд, система квот на получение высокотехнологичной помощи себя оправдывает?

Вероника Скворцова: В 2013 году высокотехнологичную помощь получили 505 тысяч человек в год. В 2018 году - более 1 млн 100 тысяч. Кроме того, то, что квотировалось в 2013 году, сейчас оказывается в рамках базовой программы ОМС без квот, по реальной потребности. Это касается и стентирования сосудов, и эндопротезирования тазобедренных суставов. Перечень высоких технологий постоянно актуализируется. В нем сейчас присутствуют методы, о которых вообще речи не было в 2013 году. Так, в 2020 году дополнительно включаются протонная терапия, новые технологии сердечно-сосудистой хирургии, вертебрологии и др. Увеличивается количество медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не входящую в базовую программу ОМС. Если в 2013 году их было 384, то в этом году - уже около 600. В 2020 году к этой программе подключаются частные медицинские организации. Их около 70. Все это обеспечивает повышение доступности бесплатной для людей высокотехнологичной медицинской помощи.

Не замечаем, как меняется медицина. Привычно ее ругаем. А сейчас, когда президент страны поставил задачу существенного повышения доступности и качества первичной медицинской помощи …

Вероника Скворцова: Мы подходим к тому, что требует безусловного дальнейшего развития. Конечно, это первичная медико-санитарная помощь. Всю жизнь, и в советские времена, и в постсоветские, "первичка" финансировалась по остаточному принципу. Потому что основной финансовый объем шел на стационарную специализированную помощь. С 2000 по 2010 год у нас на 15 тысяч сократилось число объектов в первичном звене. Это очень много. Фактически было полуразрушено сельское здравоохранение. Усугубился дефицит кадров в первичном звене. Именно поэтому в 2005-2006 годах, во время первого нацпроекта "Здоровье", были выделены специальные дополнительные выплаты врачам и среднему персоналу первичного звена и скорой помощи.

А в последние годы?

Вероника Скворцова: С 2014 по 2018 год на 2 тысячи увеличилось число объектов в первичном звене. Они теперь формируются на основе четкого представления о территориальном планировании с использованием электронной геоинформационной системы. За последние годы обновлены все требования к размещению инфраструктуры первичного звена. Это позволило нам увидеть и сделать для каждого региона некий срез несовершенств. Фактически перечень конкретных населенных пунктов, а иногда и целых районов, которые имеют ограничения в доступности первичной медицинской помощи. С 2013 года поэтапно внедрены предельные сроки ожидания разных видов медицинской помощи. И с 2015 года в программу государственных гарантий заложено, что максимальное время ожидания скорой помощи - 29 минут, неотложной помощи - 2 часа, участкового врача - 24 часа, узкого специалиста - 14 дней. Различных инструментальных и лабораторных исследований - 14 дней, сложных методов диагностики (компьютерная и магнитно-резонансная томография, ангиография и др.) - до 30 дней, за исключением онкологических заболеваний - при подозрении на онкологию - не более 2 недель. И т.д.

А предписанные минздравом минуты приема пациентов, отведенные врачам разных специальностей? Бабуля за такое время не успеет кофточку расстегнуть, а врач найти на экране компьютера фамилию и имя пациентки…

Вероника Скворцова: Врач должен принимать пациента столько времени, сколько нужно. И здесь нет ограничений. А расчетные рекомендации необходимы для главных врачей и администраторов для планирования штатного расписания и организации лечебного процесса. Кстати говоря, впервые с советского времени мы провели в 2014 году специальные хронометрические расчеты для работающих в первичном звене врачей, как участковых, так и узких специалистов, и для средних медицинских работников. Было показано, что время первичного осмотра пациента не может быть менее 20 минут (в советское и постсоветское время показатель составлял 12 минут), время повторного осмотра - от 10 до 15 минут. Так что современные штатные расписания пересмотрены с учетом расширения временных возможностей. При этом было выявлено, что до 50 процентов времени осмотра уходит на так называемую "косвенную работу". Прежде всего это оформление документов. А вот при внедрении новых технологий, в том числе информационных систем, связывающих врача с его рабочего места с электронными документами, банком лабораторных данных, архивом цифровых изображений, системами распределения лекарств по аптекам и т.д., те же 20 минут осмотра разложились внутри совершенно по-другому: 70 процентов вместо 50 процентов стала занимать непосредственная работа с пациентом. То есть "медицинское время" выросло в 1,5 раза. А все остальное: человек оделся, разделся, ему распечатали электронные бланки, впечатав только то, что нужно, - занимает всего 30 процентов. На основе в том числе этого опыта мы разработали и реализовали в 2018 году приоритетный проект "Новая модель поликлиники". А с 2019 года он стал частью национального проекта "Здравоохранение". Сейчас в проект вошло уже более 2,5 тысячи поликлиник в 82 регионах страны. У всех организаций первичного звена есть широкие возможности для дальнейшего совершенствования.

И они могут назвать себя "поликлиниками, доброжелательными к пациенту"? Тем более что есть "родильные дома, доброжелательные к ребенку". Что сие значит? Неужели может быть роддом к ребенку недоброжелательным?

Вероника Скворцова: Есть потребность в новой логистике и организации всех процессов в медицинских организациях для обеспечения современного качества помощи и комфортных условий ее получения. Это очень значимо и важно. Что касается подобных названий? Это действительно смешно.

От любви до ненависти

Так сложилось не только в нашей стране, медиков или сильно любят или ругают почем зря. Даже в странах, которые лидируют по всем параметрам оказания медицинской помощи, ею мало кто доволен. Простой пример. Считается, что в Израиле медицинская помощь соответствует лучшим мировым стандартам… Достаточно какое-то время посидеть на берегу моря, и вы почти наверняка наслушаетесь всяческих историй из серии как плохо тут лечат. Недавно ко мне обратилась бывшая россиянка, живущая в Лондоне: нужна помощь российского невролога. Примеры можно множить. Вы лично, министр здравоохранения, довольны нашей медициной или нет?

Вероника Скворцова: Знаете, никогда нельзя быть довольным. Потому что все на свете находится в развитии. Более того, планка качества каждый раз смещается вверх, а горизонт отодвигается. Самое активно развивающееся направление в современной науке - это медицина. И реально за один год информационная база в нашей отрасли удваивается. Появляются новые биомедицинские и цифровые технологии, а следовательно, необходимость обновить логистические и организационные процессы. Тем не менее на ваш вопрос можно определенно ответить, что за последние годы существенные позитивные изменения произошли и на уровне высокотехнологичной помощи, и экстренной специализированной и скорой помощи, и системы родовспоможения, материнства и детства, и санитарной авиации. Косвенным признаком нашего развития является кратное увеличение иностранных пациентов, выбравших для лечения российские клиники. Если в 2016 году их было всего 35 тысяч, то в 2017 году - 120 тысяч, в 2018 году - 300 тысяч, а за первое полугодие этого года - уже более 530 тысяч. За 2,5 года поток увеличился более чем в 15 раз. Но, конечно, это не значит, что все наши проблемы решены... Нам предстоит очень многое сделать и поправить. Особенно это касается самого сложного для организации и управления уровня - первичного звена здравоохранения.

Насчет центров. Конкретно перинатальных. Была во многих. В разных регионах. Центры роскошные, упакованные всем необходимым. Денег в них вложено… А вот количество пациентов…

Вероника Скворцова: Перинатальные центры - это всего лишь верхушка системы родовспоможения, они принимают на себя 70 процентов рожениц и беременных с высоким риском преждевременных и осложненных родов. При этом в каждом регионе должны быть созданы базовые уровни системы родовспоможения для женщин с физиологичной беременностью. В настоящее время наша система родовспоможения не просто считается одной из лучших в мире, но принята ВОЗ эталонной. Опыт России изучается, потому что мы в разы снизили материнскую и младенческую смертность за очень короткий период, только с 2012 года - вдвое. В советское время младенческая смертность доходила до 30 промилле, при том что всех детей, родившихся с массой до 1 килограмма, относили к мертворожденным. Сейчас - 4,7 промилле, с учетом вынашивания 500-граммовых. Это в среднем по стране. А есть регионы, где 2-2,5 промилле. Ниже просто не бывает. И материнская смертность во многих регионах страны уже нулевая.

Вероника Игоревна, раз мы говорим о детях. Частые обращения. Маленький ребенок, онкологическое заболевание. Нужна пересадка стволовых клеток, костного мозга. Мама и папа подробно осведомлены о возможностях Центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Димы Рогачева. Но направление на лечение в этот центр им не дают. Только в детскую больницу по месту жительства. Знаю ту детскую больницу. Она котируется. Но родители верят лишь в возможности Рогачевского центра. Речь о единственном ребенке. Есть согласие Рогачевского центра малыша принять. Направления нет. Категорически отказано. Понимаю, город хочет, чтобы лечились только в его городских учреждениях. Но у пациентов есть право выбора места лечения? Тем более когда речь о ребенке. Или это фикция? Родители имеют право добиваться квоты в Центр Димы Рогачева или нет?

Вероника Скворцова: Есть четкие критерии, по которым ведущие региональные медицинские организации обязаны давать направления в федеральные центры. Это касается всех 85 регионов, включая Москву. В том случае если есть неясный диагноз, атипичное редкое заболевание, нет достаточного результата от лечения, который исходно ожидался… При любых сложностях в диагностике или лечении заболевания, если региональный уровень, по сути дела, исчерпал свои возможности, обязаны направить и ребенка, и взрослого в федеральный центр на бесплатной основе. Или если необходимые уникальные технологии есть только в федеральном центре, например, в Центре имени Димы Рогачева. Сейчас связь с ведущими федеральными центрами максимально упрощена: в рамках национального проекта мы создали круглосуточную телемедицинскую связь между федеральными центрами и региональными медицинскими организациями, по сути, сформировав вертикально-интегрированные профильные медицинские системы. Федеральные центры курируют профильные подразделения на местах. Ведущие специалисты страны из федеральных центров круглосуточно оказывают консультации и проводят даже многопрофильные консилиумы по телемедицинской связи. Причем с видео-конференц-связью, с возможностью посмотреть пациента, проанализировать все цифровые изображения с приборов: томограммы, эндоскопические снимки, морфологические срезы и т.д. Все это бесплатно для пациента. Поэтому в том случае, если региональная система здравоохранения исчерпала свои возможности, больного обязаны направить в федеральный центр.

В том же случае, если родитель хочет самостоятельно определиться с местом лечения ребенка, ему ничто не мешает обратиться в этот центр. Понятно, что все родители хотят консультировать своих детей в лучшем центре, и такая возможность есть. Но только такой центр имеет ограниченные возможности. Поэтому иногда приоритет отдается тем, кто не может нигде больше получить необходимую помощь.

Я с этим не могу согласиться. Я хочу лечиться тут, почему не могу?

Вероника Скворцова: По закону, у вас есть право лечиться там, где вы считаете нужным.

Почему же не разрешают?

Вероника Скворцова: А кто вам может не разрешить? Вам нужно получить туда направление. Вы по закону имеете право. И если не дают, то это нарушение. Нужно обратиться либо в Росздравнадзор, либо в Департамент здравоохранения региона.

Загадка свыше нам дана

s1.jpg

А вы укладываетесь в 24 часа? Во сколько начинается ваш день? При своей огромной загрузке как вы умудряетесь находить время для себя…

Вероника Скворцова: Встаю я обычно рано. Возвращаюсь домой чаще в 12, в первом часу. Как правило, и дома, и в машине у меня много документов для работы. Но у меня есть воскресенье. Бывают и дни отдыха. Помогает спорт. Я стараюсь регулярно заниматься, плавать.

Загадочная вы женщина, Вероника Игоревна. Кстати, женщина должна быть загадочной?

Вероника Скворцова: Загадочной? Я могу сказать, и это не только женщин касается... Ощущение "загадочности" человека обычно возникает при предположении о неком скрытом внутреннем содержании. Для меня более важно и притягательно ощущение не "загадочности", а некой одухотворенности, освещения человека изнутри. Если чувствуешь в человеке этот внутренний свет, или дух, то значит, ему есть ради чего жить и работать. У него есть вера в то, что он может действительно что-то хорошее сделать. Это внутреннее ощущение и придает силы.