Эксперты ОНФ обсудили, почему спасающая жизни множества пациентов технология ЭКМО не применяется в России на должном уровне

14 Октября 2019

Эксперты тематической площадки «Здравоохранение» обсудили, почему технология экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), которая в среднем спасает жизни 50% пациентов с тяжелой легочной и сердечной недостаточностью, до сих пор не применяется в России на должном уровне и какие шаги нужно предпринять для того, чтобы исправить ситуацию. Участники заседания подчеркнули, что прежде всего необходимы законодательные основы для применения технологии, соответствующая подготовка медицинских кадров и урегулирование вопросов с транспортировкой пациентов для проведения ЭКМО. Отметим, что мероприятие прошло по инициативе члена Центрального штаба ОНФ, главврача Научно-исследовательского института – краевой клинической больницы №1 минздрава Краснодарского края, академика РАН, Героя труда РФ Владимира Порханова.

Напомним, метод экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) – это система искусственного кровообращения, которая применяется при жизнеугрожающей легочной и сердечной недостаточности. Таким образом осуществляется временное замещение функции легких или сердца, пока органы не восстановятся либо пока пациент не дождется трансплантации донорского органа.

Сопредседатель Центрального штаба Общероссийского народного фронта, доктор Леонид Рошаль подчеркнул, что снижение смертности и повышение качества оказания медпомощи – это ключевые задачи нацпроекта «Здравоохранение». Стране необходимо, что технология ЭКМО полноценно работала во всех регионах.

Главный анестезиолог-реаниматолог Краснодарского края, заведующий отделением анестезиологии и реанимации Краснодарской краевой клинической больницы им. С.В. Очаповского Александр Скопец отметил, что в наше время ЭКМО широко применяется по всему миру. На январь нынешнего года зарегистрировано уже 112 тыс. сделанных ЭКМО. В основном центры ЭКМО располагаются в США и Западной Европе. Применение этой технологии при осложнениях гриппа снижает смертность в два раза, при пневмонии – в полтора раза, также она доказала свою эффективность в помощи пациентам с тяжелыми сердечными патологиями, такими как инфаркт миокарда и т.д.

С ним согласился и заместитель директора по реализации высокотехнологичных программ Центра трансплантологии им. В.И. Шумакова Виталий Попцов, который подтвердил: летальность среди пациентов с терминальной сердечной недостаточностью при применении ЭКМО сократилась с 30 до 2,3%. «Это показывает эффективность данного метода экстренной поддержки организма пациента», – подчеркнул Попцов.

Тем не менее, указал Скопец, в России в 2018 г. было зафиксировано лишь около 350 случаев применения ЭКМО. «То есть примерно 2,4 случая на миллион населения, и это по очень оптимистичным прогнозам. Получается, что один случай применения приходится на один аппарат в год. Это катастрофически мало. Машины простаивают», – подчеркнул он. Так, например, в республиках Северного Кавказа имеющиеся аппараты вообще никогда не применялись.

Скопец напомнил, что условиям применения ЭКМО отвечает только большая многопрофильная клиника, поскольку эта технология требует достаточное количество круглосуточно дежурящего персонала, прежде всего врачебного, наличие гемодиализа, мощной лаборатории, рентген-хирургии, фиброгастроскопии, доступа к хирургам в течение 30 минут. Кроме того, необходим оборудованный банк крови, а также боксированные просторные палаты, высококлассное оборудование, круглосуточный гемодиализ, высококвалифицированный сестринский уход и т.д. «Помимо всех сложностей, доктора также часто не понимают, нужно им ЭКМО или не нужно. Пациенты умирают, не получив необходимой помощи», – констатировал Скопец.

Он также указал на необходимость дополнительного регулирования применения ЭКМО на законодательном уровне. «К сожалению, сегодня в России отсутствуют документы, регламентирующие работу интенсивной терапии, применяющей ЭКМО. Не описаны необходимые условия для организации этого процесса», – подчеркнул Скопец. Он напомнил, что согласно современным европейским и всемирным целевым указаниям на один центр необходимо не менее 20–30 применений ЭКМО в год. Иначе у медработников не будет необходимого опыта и практики, которые крайне важны для работы с этим методом.

О том, что медработникам необходимо дополнительное обучение для применения ими технологии ЭКМО, заявил и начальник кафедры анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, главный анестезиолог-реаниматолог МО РФ Алексей Щеголев: «Наличие даже трех пациентов с ЭКМО в одном реанимационном отделении будет являться серьезнейшим стрессом и проблемой для персонала», – указал он. Щеголев добавил, что каждый регион должен сам проанализировать потребность в ЭКМО у пациентов, сформировать управленческие решения по максимальной эффективности использования государственных средств.

Владимир Порханов добавил, что ЭКМО необходимо применять, прежде всего, в многопрофильных больницах, а не, к примеру, в центрах сердечно-сосудистой хирургии. Чтобы при эпидемиях гриппа, когда количество заболевших пациентов может резко возрасти, их не отвозили за неимением мест для проведения ЭКМО в отделения кардиохирургии.

Его поддержал и старший научный сотрудник, руководитель программы ЭКМО Центра анестезиологии и реанимации в Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина, президент Российского общества экстракорпоральной мембранной оксигенации (РОСЭКМО) Игорь Корнилов, который рассказал о том, как применяется ЭКМО в Новосибирске. «При оказании помощи пациентам важна командная работа и возможность быстрой, активной и «агрессивной» диагностики, лечения осложнений. Сегодня достаточно много возможностей для того, чтобы помочь пациентам, но требуются разные специалисты. Поэтому я за то, чтобы центры ЭКМО создавались в многопрофильных больницах», – отметил Корнилов.

«ЭКМО-центр ни в коем случае не должен формироваться на базе кардиохирургического стационара. Это должна быть отдельная структура, с отдельным штатом, с отдельным финансированием и с отдельными задачами», – уверен и заместитель директора по научной работе, заведующий отделением неотложной хирургии врожденных пороков сердца Национального медицинского исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Константин Шаталов. Он рассказал, что первые случаи применения метода ЭКМО в клинике были проведены двум пациентам в 1999 г. Число применений постепенно увеличивалось. Однако за 20 лет насчитывается всего 648 случаев применения ЭКМО. Сейчас, например, осуществляется от 35 до 47 подключений к ЭКМО в год.

Ситуация в субъектах в связи с отсутствием применения ЭКМО еще более печальная. «До настоящего момента в некоторых региональных городах мы видим аппараты искусственной вентиляции легких, которые не должны применяться среди больных», – констатировал Шаталов.

Заведующий научным отделением анестезиологии и реаниматологии для трансплантации органов НИИ СП им. Н.В. Склифосовского Сергей Журавель указал, что, по данным зарубежных центров, потребность в ЭКМО составляет 50–70 процедур на миллион населения в год. «Исходя из этого мы рассчитали, что только в Москве, даже если мы примем в расчет 10 миллионов человек населения, должно выполняться около 500–700 подключений в год к аппарату», – отметил Журавель.

Продолжая тему необходимого количества центров ЭКМО, главный анестезиолог-реаниматолог МЧС России, секретарь Российского общества экстракорпоральной мембранной оксигенации (РОСЭКМО) Даниил Шелухин согласился с этими цифрами, отметив, что они должны учитывать возможную эпидемиологическую ситуацию. «Когда нет эпидемии, требуется проводить около 30 ЭКМО на один миллион населения. Однако эпидемия может увеличить этот показатель до 70 ЭКМО на один миллион населения», – указал он. Для понимания важности ЭКМО в спасении людей при пневмонии он призвал обратить внимание на статистику смертности по этому заболеванию в США: там на 250 млн человек приходится 5–8 млн пневмоний, из них госпитализируется примерно 1 млн человек, летальность составляет 70 тыс. Таким образом, десятки тысяч человек ежегодно нуждаются в применении метода ЭКМО.

Журавель между тем рассказал, что в институте Склифосовского направление ЭКМО стало развиваться с 2017 г. «Возможности применения этой методики у пациентов в критическом состоянии позволяют оказать помощь ранее неизлечимым больным, вернуть их к полноценной жизни», – заявил Журавель.

Он также отметил, что одной из причин, мешающих широкому применению технологии, является отсутствие серьезной подготовки специалистов по ЭКМО. По его словам, этим должны заниматься врачи с сертификатами анестезиолога-реаниматолога или хирурга, прошедшие специальное дополнительное обучение. Кроме того, необходима городская нормативно-правовая база, обеспечивающая перевозку пациентов из стационаров в центры ЭКМО. Пока что в клиниках не организованы специализированные бригады, в том числе мобильные, нет специальных ставок в штатном расписании.

О важности четко отлаженной системы транспортировки пациентов для проведения ЭКМО заявил и заведующий отделением кардиореанимации Московской клинической больницы №52 Георгий Арболишвили. «Главная проблема – это переводные пациенты, предлеченные в других стационарах. Среднее время ожидания вызова специалистов экстракорпоральной мембранной оксигенации составляет около семи дней. То есть к этому моменту пациенты оказываются в критическом и сверхкритическом состоянии. Это, как правило, пациенты с серьезным вирусным повреждением легких. Они длительное время находятся на искусственной вентиляции легких, что само по себе является фактором неблагоприятного исхода», – констатировал он.

Между тем своевременное применение ЭКМО может помочь даже пациентам с тяжелой пневмонией, у которых смертность составляет 100%. «При процедуре ЭКМО она снижается до 47%», – подчеркнул Арболишвили.

Руководитель НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Минздрава России Игорь Молчанов отметил, что для организационных решений по транспортировке пациентов необходимо сформулировать методические рекомендации. «Нужно расширить полномочия для оказания выездной консультативно-диагностическо-лечебной помощи. Также один из вопросов, который требует решения, – это правовой статус бригады, которая приезжает со своим оборудованием, людьми в другое лечебное учреждение», – подчеркнул Молчанов. В заключение он также добавил, что создавать специальные центры ЭКМО нерентабельно. «Должны быть центры экстракорпоральных технологий, а это заложено у нас в профстандарт, который утвержден в 2018 году», – резюмировал Молчанов.

Заместитель директора – руководитель регионального сосудистого центра НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Константин Попугаев добавил, что центры ЭКМО должны открываться на функциональной основе: «Каждая крупная больница, где есть ЭКМО и все, о чем говорили коллеги, должна иметь статус ЭКМО-центра». По его мнению, не следует выделять такие центры в отдельные учреждения. Одна из причин – возможный простой оборудования. Кроме того, ЭКМО – очень наукоемкая методика, подчеркнул Попугаев: «Если мы посмотрим на мировой опыт, станет понятно, что все центры ЭКМО находятся в структуре крупных университетских клиник с очень сильной научной базой. Поэтому научная составляющая должна быть, и, безусловно, приоритет в открытии таких функциональных ЭКМО-центров должен отдаваться местам, где есть сильная научная школа», – указал Попугаев.

Начальник Управления модернизации системы ОМС федерального Фонда обязательного медицинского страхования Ольга Царева между тем констатировала, что на сегодня за 2019 г., исключая Москву, Санкт-Петербург и Краснодарский край, субъекты применили ЭКМО только в 26 случаях по всей стране. «Такое малое количество обусловлено в большей степени тем, что этот метод вообще не применяется или применяется в недостаточной степени», – подчеркнула она.

Советник руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения Марина Рябкова указала, что необходимо проанализировать число возможных нуждающихся в ЭКМО. Она также добавила, что 66 субъектов закупили 109 единиц оборудования. С 14 субъектами, которые не закупили, все соглашения заключены. «Теперь это к вопросу об эффективности использования средств, которые уже были потрачены», – констатировала Рябкова. Кроме того, она отметила важность подготовки медработников. «Если мы хотим готовить кадры, мы должны поставить вопрос о том, какие курсы им проходить, на базе каких университетов. Когда будут кадры, можно будет говорить о том, как продвигать технологию дальше», – резюмировала Рябкова.

Подводя итоги заседания, Рошаль подчеркнул: «Необходимо, чтобы полноценно заработала уже имеющаяся техника. Я сомневаюсь, что в ней нет потребности. Все дело в недооценке метода, отсутствии подготовки кадров и других вытекающих отсюда проблемах. ЭКМО – важный инструмент снижения смертности в России, и, к сожалению, он недооценен».

Он отметил, что нынешнее совещание – это только начало работы. «Вопрос будет поставлен и перед Минздравом: почему такой жизненно важный метод не работает в России?» – отметил Рошаль. Эксперты ОНФ также продолжат поиск решения по проблемам распространения и применения технологии ЭКМО в стране, поскольку она может спасти множество человеческих жизней. Говоря о размещении ЭКМО-центров, Рошаль согласился с тем, что они должны располагаться в крупных клиниках. При этом территориальное распределение должно опираться на возможности схем транспортировки пациентов.