Федор Михайлов: Система ОМС в России «дефектна»: в нее взяли самое дорогое из страховой модели и самое рисковое - из бюджетной

16 октября 2020
«Ни кисточка, ни краски не виноваты, что у художника мазня вышла». Так отвечает на обвинения системы ОМС, высказанные читателем «Доктора Питера», Фёдор Михайлов, директор Петербургского филиала страховой медицинской компании РЕСО-Мед. Он объясняет, что система ОМС - лишь набор инструментов, которыми нужно правильно пользоваться.

Претензии к системе обязательного медицинского страхования регулярно предъявляют читатели «Доктора Питера». Коротко они очередной раз изложены в комментарии к публикации «Страховая медицина в России отменяется? ФФОМС будет финансировать федералов на исключительных условиях». В ней Федор Михайлов объяснял, почему прямое финансирование из ФФОМСа для федеральных клиник, введенное изменениями в закон «Об ОМС», ставит медицинские учреждения и их пациентов в неравные условия.

Теперь, анализируя претензии нашего читателя, Михайлов объясняет, почему вовсе не система ОМС виновата в несовершенстве российской системы здравоохранения:

«Под вывеской «ОМС» претворяются в жизнь абсолютно бюджетные решения. Они дефектны, они работают неверно, они не позволяют эффективно решать важнейшие задачи по сохранению здоровья людей и не позволяют приблизиться к мало-мальской удовлетворённости граждан общественным здравоохранением. И это списывается на ОМС. Однако с тем же «успехом» аналогичные решения принимались раньше, могут и будут приниматься на бюджетной площадке. Потому что система ОМС даже не начинала полноценно работать, а существует все годы и особенно последние 9 лет в рамках исключительно жёстких бюджетных принципов и правил.

Обвинение: «Система ОМС коммерциализирует медицину»

Ответ: «Задолго до создания системы ОМС были: масштабный трёхлетний эксперимент в СССР по новому хозяйственному механизму и хозрасчётные медицинские организации, полное фондодержание в поликлиниках, не говоря уже вечной мзде в карман. Отказ от системы ОМС не уберёт платные услуги и кассы из медицинских организаций, хозрасчётные подразделения, никуда не денется ДМС и прямые договоры с юридическими лицами. Поэтому роль системы ОМС в этом вопросе преувеличивать не стоит, хотя она на него влияет».

Обвинение: «Делает выгодным лечение определенных нозологических форм»

Ответ: «Выгодным лечение определенных нозологических форм (заболеваний) делает не система, а лоббисты, которые влияют на установление тарифов и способов оплаты под конкретные нозологии, потому что в их клиниках концентрируются такие пациенты. В бюджетной модели лоббистам будет действовать ещё проще, поскольку договариваться нужно будет только с 1-2 чиновниками, а институтов принятия коллегиальных решений, где худо-бедно, но представлены разные стороны интересантов, вообще не будет».

Обвинение: «Заставляет отказываться от малобюджетной медицинской помощи пациентам и делает невозможной госпитализацию таких больных»

Ответ: «Есть 5 законов распределения ресурсов в здравоохранении, они признаны во всём мире, их знают и у нас, но везде их учитывают, а у нас их «просто знают».

1. Закон Рёмера: Созданная больничная койка не останется не занятой. Это утверждение доказывается тем, что количество больничных коек является показателем степени реализации ресурсов в здравоохранении.

2. Закон Банкера: Увеличение числа хирургов и рост стоимости хирургических процедур ведут к увеличению числа операций.

3. Закон Саттона: Я граблю банки, потому что деньги находятся именно в них. Объясняет причины уделения внимания тем секторам медицины, которые лучше финансируются: если профилактика «стоит» дешево, основное внимание будет уделяться дорогой клинической медицине.

4. Закон Капоне для распределения власти в Чикаго: «Возьми себе север, а мне останется юг», или давай разделим территорию так, чтобы это было выгодно и тебе и мне. То есть при планировании учитываются в основном интересы медицинских работников и учреждений, возможно, противоречащие интересам общества в целом и интересам отдельного пациента.

5. Обратный закон здравоохранения Харта: «Доступность качественной медицинской помощи изменяется в обратной зависимости от потребности в ней обслуживаемого населения»: чем больше потребность населения в здравоохранении, тем хуже качество предоставляемых услуг и тем меньшее развитие они получают.

Так вот, обвинение читателя подтверждается законом Саттона: средства всегда пытаются выделять туда, где они наиболее ярко осваиваются. Если это административно и общественно не сдерживается, то появляются суперсовременные медицинские центры и полностью приходит в упадок малобюджетная медицина».

Федор Михайлов: «Система ОМС — это набор инструментов, которые могут строить, а могут ломать, могут рисовать, а могут пачкать, но инструменты не могут быть виновниками плохого результата работы. Может спрашивать за него следует с того, кто держит эти инструменты в руках?»

Обвинение: «Экономически заставляет укорачивать койко-день в ущерб интересам больного»

Ответ: «Система ОМС позволяет использовать разные способы оплаты. Можно создать такой тариф, при котором будет выгодно всех держать в стационаре, например, месяц или два, можно сделать выгодным ежедневное посещение поликлиники, можно сделать выгодными настоящие стационарозамещающие технологии. Можно сделать многое. Система ОМС – это набор инструментов, которым можно настроить любые варианты, но это требует знаний и желания администраторов. Ни кисточка, ни краски не виноваты, что у художника мазня получилась».

Обвинение: «Обрекает на вымирание медицинские учреждения в малых городах и поселках, так как не может обеспечить поток финансирования достаточный даже для выживания»

Ответ: «Может, но не делает этого, так как представители этой медицины либо вообще не участвуют в распределении ресурсов, либо лишь номинально обозначают свой голос. Но это опять-таки не недостаток системы ОМС, а дефект администрирования. Можно опять про художника и краски повторить. В условиях ограниченных ресурсов всегда стоит задача выбора приоритетов. Они везде и во всём выбираются конкретными людьми, которые основывают свой выбор на собственном опыте и знаниях, иногда они советуются с теми, кто оказывается рядом. Представителей медицины из малых городов и посёлков при выборе приоритетов рядом нет или их голос очень тих».

Обвинение: «Распыляет средства в условиях их дефицита и мешает формированию уровневой специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи»

Ответ: «Здесь - противоречие предыдущему тезису про «малые города и посёлки». Если бы распыляла, то покрывала бы всё ровным слоем. Проблема администрирования системы ОМС не в распылении, а в неверном выборе приоритетов и неверной последовательности действий. Администраторы всегда провозглашают правильные и благие цели, но затем формулируют задачи и меры, которые не позволят их достичь, что становится понятно уже на этапе разработки. Это происходит из-за отсутствия понимания основополагающих причинно-следственных связей: от чего зависит заболеваемость, от чего зависит уровень госпитализации и т..».

Обвинение: «Наращивает затратность системы здравоохранения в целом»

Ответ: «Если говорить об общем объёме финансирования здравоохранения, то любая модель будет ежегодно убеждать органы власти в необходимости увеличивать ассигнования. Если говорить об административных издержках - да, страховая модель несколько дороже, нежели бюджетная. Но эта разница в доли процента с лихвой компенсируется той выгодой в десятки процентов, которая получается от конкуренции в среде медицинских организаций, обеспечиваемой за счёт реализации истинного права пациента на выбор места лечения и гарантии для медицинской организации неукоснительной оплаты за это лечение безо всяких надуманных ограничителей в виде предельных плановых заданий и прочих бюджетных суррогатов».

По сути нынешнюю модель ОМС правильнее было бы считать смешанной, так как в ней берётся всё самое дорогое из страховой модели и самое негативное и рисковое из бюджетной - объединяется и преподносится, как полезное усовершенствование. Это объясняется тем, что подавляющее большинство администраторов - бюджетники до мозга костей, они совершенно искренне не понимают, как что-то может функционировать на иных принципах взаимоотношений. Они не понимают, как можно тарифами регулировать предельное потребление, как можно отказаться от плановых заданий и оплачивать всю оказанную помощь, как заинтересовать поликлинику заниматься настоящей профилактикой и не контролировать постатейное расходование средств в медицинской организации. Они до сих пор не понимают, что платить нужно за то, что мы хотим получить, а не за технологические элементы процесса оказания помощи и его условия. Бессмысленно платить «за что-то одно», а желать получить «что-то другое».


Источник: https://doctorpiter.ru/articles/26766/