Верховный суд РФ отказал ТФОМС Кемеровской области в пересмотре решения о взыскании сверхобъемов

Территориальный фонд ОМС (ТФОМС) Кемеровской области попытался оспорить решение Арбитражного суда региона, удовлетворившего иск новокузнецкой клиники Grand Medica о взыскании средств за оказанную высокотехнологичную медпомощь. Верховный суд РФ отказался передавать жалобу фонда в Судебную коллегию по экономическим спорам, отметив, что клиника не могла отказать пациенту в лечении.

Как следует из материалов дела, в августе 2018 года в клинике Grand Medica была оказана ВМП, включенная в базовую программу ОМС, на сумму 221,7 тысячи рублей. Однако страховая компания "Сибирский Спас-Мед" отказала в оплате счета в связи с превышением клиникой плановых объемов медпомощи.

Клинике удалось добиться компенсации в арбитраже, решение поддержали апелляционная и кассационная инстанции. Суды ссылались на то, что, в соответствии с 326-ФЗ "Об ОМС", медорганизация не вправе отказать в медпомощи застрахованному.

"Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы ОМС", - отмечается в определении ВС РФ.

Отказывая ТФОМС в рассмотрении жалобы судебной коллегией, судья ВС РФ Анатолий Першутов отметил, что возможность оказания медпомощи по ОМС "не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи".

Сверхобъемы возникают в тех случаях, когда распределенные комиссией терфонда ОМС объемы не соответствуют реальной потребности в медпомощи. В Счетной палате РФ ранее отметили, что заболеваемость не учитывается при формировании терпрограмм - это невозможно ни методологически, ни фактически ввиду нехватки финансирования.

Во второй половине 2020 года клиники столкнулись с волной отказов арбитражных судов во взыскании так называемых сверхобъемов - медпомощи, оказанной в объеме свыше установленного комиссией по разработке терпрограммы ОМС. По данным Аналитического центра Vademecum, по сравнению с 2019 годом количество отказов медорганизациям в первых инстанциях выросло минимум в три раза, большинство отрицательных решений выносились в Москве.