"Жизненно необходимо": почему в России не дают ход телемедицине

Применение телемедицины для постановки диагнозов и назначения лечения в очередной раз заблокировано Госдумой РФ. Из нового законопроекта о мерах поддержки граждан и экономики в условиях эпидемии СOVID-19 выпала норма, разрешающая правительству более широко применять телемедицинские технологии (хотя в первоначальном варианте законопроекта, внесенном в Госдуму правительством РФ, такая норма содержалась). Правда, эксперты считают, что к этому пока не готова сама отрасль - одна из самых консервативных сфер, причем, во всем мире.
В плену консерватизма
В настоящее время использование телемедицины серьезно ограничено. Российское законодательство предусматривает применение таких технологий только для проведения первичных консультаций по вопросам профилактики, диагностики и мониторинга состояния здоровья пациента и принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации) медицинским работником. При этом применять телемедицинские технологии в полном объеме можно только после первичного очного приема врача, и они не должны применяться для постановки пациенту первичного диагноза и назначения лечения дистанционно.
Вместе с тем медицинское сообщество, активно осваивающее цифровые технологии, на протяжении последних лет лоббирует в Минздраве расширение сферы применения телемедицины, в частности, для постановки диагнозов и назначения лечения. "Запрет на постановку предварительного диагноза в федеральном законодательстве существенно тормозит развитие телемедицины, - выражает общее мнение генеральный директор компании "Мобильные Медицинские Технологии" Денис Юдчиц. - Без предварительно диагноза нельзя назначать вообще никакого лечения, даже симптоматического, безрецептурными препаратами и даже назначать обследования в системе ОМС. В итоге сейчас телемедицина вместо того, чтобы ускорить получение и приблизить медицинскую помощь к пациенту по сути является лишним звеном. Конечно, было бы неправильно ставить все диагнозы без очного осмотра врача, но разрешить ставить часть из них при наличии определенного количества данных о пациенте в наше время жизненно необходимо".
Можно и нужно
Во многих ситуациях врачи ставят диагнозы и назначают лечение исключительно по результатам анализов. "Многие врачи назовут десятки таких случаев. Для них телемедицина совершенно безопасна", - уверен заместитель генерального директора по информационным технологиям ФГБУ "НМИЦ им. В. А. Алмазова" (Центр Алмазова) Дмитрий Курапеев. И хотя для сдачи анализов во многих случаях все равно нужно лично являться в медицинское учреждение, иногда очные контакты можно свести к минимуму (а то и вовсе их исключить), а главное, не нужно сидеть в очереди к врачу.
По словам Дмитрия Курапеева, для пациентов в таких случаях процедуру подготовки к лечению уже сейчас можно упростить - вместо того, чтобы гонять пациента со справками от одного врача к другому, они могут передавать справки друг другу по электронной сети, анализировать их и сообщать пациенту лишь свое окончательное коллективное решение о диагнозе и методе лечения. Такой телемедицинский механизм особенно облегчает жизнь людям, чьи болезни очень трудно определить и для постановки диагноза требуется сдавать много разных анализов и консультироваться у разных врачей, говорит Денис Юдчиц.
Также телемедицина способна значительно упростить врачебное наблюдение больного хронической болезнью, требующей проведения регулярных анализов и обследований. По словам экспертов, технологический прогресс, развитие цифровых технологий все время увеличивает возможности дистанционного проведения обследований. Так, они приводят пример анонсированного несколько лет назад "телемедицинского киоска Сбербанка" - камеры с медицинским оборудованием, позволяющим человеку провести экспресс-анализ на ряд заболеваний. "Такой осмотр без врача, но с помощью сертифицированных программно-аппаратных средств вполне может быть в некоторых случаях приравнен к очному осмотру", - считает Дмитрий Курапеев.
Денис Юдчиц добавляет: "На рынок выходят инсулиновые помпы, которые встраиваются в тело человека и автоматически делают забор крови, определяют содержание сахара в крови и отправляют данные в личный кабинет пациента, который доступен и врачу. Врач с определенной периодичностью без участия пациента мониторит данные, контролирует работу помпы и реакцию на него организма больного. Также врач может дистанционно наблюдать гипертоников, регулярно измеряющих дома свое давление с помощью тонометра, автоматически отправляющего данные врачу. Или астматиков - с помощью автоматического спирометра, контролирующего работу легких. Сердечников - с помощью интегрированного в электронную систему аппарата ЭКГ. На рынке постепенно становится все больше таких приборов, позволяющих проводить регулярные анализы и в режиме реального времени направлять результаты врачу". Впрочем, такие приборы пока достаточно дороги, да и разработаны лишь для небольшого числа заболеваний, признает эксперт.
Проблема - в узаконивании такой практики и расширении сферы ее применения. Прогресс тормозится консерватизмом чиновников, некоторых врачей, привыкших к очному общению с пациентами, и чрезвычайно высокой социальной чувствительностью сферы здравоохранения. Эпидемия COVID-19 дала врачам-энтузиастам дополнительный аргумент - при ограничении передвижения людей, сильно затруднившем больным обращение за очной медицинской помощью, телемедицинские технологии могли бы обеспечить необходимую доступность помощи.
Дверь приоткрыли и захлопнули
В конце марта 2020 года медицинское сообщество направило в правительство РФ проект специального закона о телемедицине, в преамбуле которого говорится: "При возникновении чрезвычайной ситуации или угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, граждане Российской Федерации должны иметь доступную медицинскую помощь, в том числе с применением телемедицинских технологий".
Законопроект предусматривает право правительства РФ в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболевания, представляющего опасность для окружающих, устанавливать иные особенности и порядки оказания медицинской помощи, в том числе с применением телемедицинских технологий. Однако рассмотрение законопроекта затягивается.
В то же время, в очередном законопроекте о мерах по борьбе с коронавирусом, внесенном правительством РФ в Госдуму в середине мая, содержалась поправка в N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", согласно которой "Особенности организации и оказания медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях и (или) угрозе распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в том числе с применением телемедицинских технологий, - устанавливаются правительством Российской Федерации".
Хотя эта поправка напрямую не узаконивала расширение спектра применения телемедицины, но все же давала такое право правительству. Под давлением медицинского сообщества в ситуации ухудшения планового медицинского обслуживания из-за антикоронавирусных ограничений и повышенного риска заразиться коронавирусной инфекцией при очном общении с врачами правительство могло бы пойти на снятие ограничений, хотя бы частичное (например, для тех же коронавирусных больных), считает директор Фонда "60+" Вадим Бараусов. Денис Юдчиц добавляет: "Конечно, исходя из данного законопроекта послабления носят временный характер, но опыт, накопленный в период его действия, покажет, что в такой деятельности нет ничего опасного для пациента и, я надеюсь, после окончания пандемии они закрепятся в законодательстве на постоянной основе".
Однако при втором чтении в Госдуме 21 мая слова "в том числе с применением телемедицинских технологий" из поправки исчезли.
Дмитрий Курапеев призывает не драматизировать ситуацию. По его словам, даже если бы слова о телемедицине остались, вряд ли бы правительство решилось на снятие ограничений - Минздрав к этому еще не готов. "До сих пор не разработаны порядки оказания первичной телемедицинской помощи, которые позволяли бы с большой степенью надежности полноценно произвести медицинский осмотр, а также осуществить экспертизу качества оказанной помощи. В отсутствии таких порядков законодатели не готовы брать на себя повышенные риски. Главная проблема - не в законе, а в методическом обеспечении первичных телемедицинских консультаций".
Регионы идут вперед
В последнее время, как отмечают эксперты, власти некоторых регионов начали самостоятельно расширять спектр применения телемедицины в здравоохранении. Так, по словам Дениса Юдчица, две недели назад правительство Московской области выпустило приказ, обязывающий все бюджетные медучреждения области внедрять телемедицину. Правда, сфера ее применения четко не определена.
В Санкт-Петербурге в сервис "электронное здравоохранение" была введена телемедицинская система "врач-пациент". "Эта система позволяет наблюдать пациентов с коронавирусной инфекцией после очного осмотра, а также пациентов с установленной хронической патологией, возможности получения которыми очной помощи сейчас очень ограничены", - говорит Дмитрий Курапеев. Хотя он оговаривается, что это возможно лишь для поликлиник и больниц, подключенных к городской электронной сети здравоохранения. Таких учреждений пока немного, но "процесс идет".
Даже такое, сравнительно небольшое, расширение спектра применения телемедицины дает значимый эффект, утверждает Дмитрий Курапеев. В частности, приводит он пример, когда по вызову на квартиру приезжает бригада скорой помощи и видит признаки заболевания коронавирусной инфекцией, больного везут не в больницу, а сразу в амбулаторный центр КТ. И только если КТ подтверждает пневмонию, то больного определяют в соответствующий стационар уже с подтвержденным диагнозом. "Такой механизм позволяет сохранять большое число коек, потому что 25-30% пациентов после КТ, не обнаружившей пневмонию, отправляется обратно домой. Таких пациентов, а также выписавшихся из больниц с легкой формой заболевания, нужно наблюдать; и закон не запрещает делать это с применением телемедицинских технологий", - поясняет эксперт.
Телемедицина наступает
Существующее законодательство позволяет применять телемедицину в довольно большом числе случаев, утверждают эксперты. "Эпидемия COVID-19 серьезно стимулировала внедрение телемедицины. Сейчас для ее использования создано гораздо больше возможностей, чем было еще в феврале этого года", - утверждает Дмитрий Курапеев. - Человек включает дома компьютер, заходит в свой личный кабинет на портале "электронного здравоохранения", запрашивает телемедицинскую консультацию и его врач в районной поликлинике его консультирует. Такой механизм экономить массу времени и сил как пациенту, так и врачу. Он наиболее удобен для наблюдения пациентов с хроническими болезнями - сердечно-сосудистыми, эндокринными, онкологическими и т.п.".
По его словам, в последнее время быстро развиваются онлайн-контакты между врачами. "Телемедицинских консультаций между врачами сейчас проводится великое множество, на них есть тарифы и они оплачиваются в рамках ОМС, - утверждает Дмитрий Курапеев. - Наш центр, например, делает в год более 7 тысяч медицинских телеконсультаций между врачами разных регионов". В настоящее время в Центре Алмазова запускается телемедицинская платформа для удаленного наблюдения за пациентами центра, которые прошли первичное обследование или лечение в центре.
"Мобильные Медицинские Технологии" активно создают не просто онлайн-консультации, а целую экосистему. И используют ее как в своих проектах, так и для white label решений. "Сопровождение молодых родителей, связанное с кормлением, уходом за маленькими детьми в формате врача-педиатра. Консилиумы врачей по сложным случаям. Сопровождение хронических больных с поставленными диагнозами. Маршрутизация подготовки к лечению - лабораторные исследования, анализ результатов, направление к нужному узкопрофильному специалисту. Консультации по поведению пациента в период ожидания очного приема врачом-специалистом. Вот наши основные телемедицинские направления", - говорит Денис Юдчиц.
Преодолевая консерватизм
В мире ситуация похожа на нашу, говорит Дмитрий Курапеев. В большинстве западных стран тоже запрещена первичная постановка диагноза без визита к врачу, равно как и назначение лечения. Есть страны, где ограничения даже более сильные, чем в России. Например, в США пациент из одного штата не может общаться с врачом из другого штата. Более жесткие, чем в России ограничения существуют в Великобритании и Германии. Но есть страны - Швеция, Финляндия, Эстония - с более либеральными, чем у нас, законами о телемедицине. В некоторых странах закон разрешает использовать для дистанционного осмотра комплексы, аналогичные "телемедицинскому киоску Сбербанка".
Чтобы радикально расширить сферу применения телемедицины, нужно проделать большую нормотворческую работу, говорят эксперты - разработать порядки оказания первичной телемедицинской помощи, сформировать систему тарифов для ОМС и т.п. "В последние пять лет все эти вопросы активно обсуждаются медицинским сообществом, но решения принимаются достаточно медленно, потому что нормотворческая работа достаточно трудоемкая", - объясняет Дмитрий Курапеев. К тому же индустрия производства программно-аппаратных средств для удаленных обследований тоже развивается достаточно медленно. "Можно принять закон, но если таких средств нет, то нормы закона будут "мертвыми", - замечает он.
Тормозится прогресс и отсутствием полноценного включения телемедицины в систему ОМС. "Пока медучреждения не имеют возможности получать деньги от системы ОМС, быстрого развития телемедицины не будет даже в Московской области, где ее применение узаконено приказом областного правительства", - сетует Денис Юдчиц. Что касается консерватизма врачей, то он уверен, что если организационные проблемы будут решены и врачи смогут подучать деньги фонда ОМС за телемедицинские консультации в таком же объеме, как и за очные, даже консерваторы примут телемедицину, потому что все уже понимают, что за ней будущее. В том числе потому, замечает эксперт, что очная помощь не может быть дешевой по определению, как любой ручной труд, который со временем только дорожает. Задача модернизации в любой сфере - свести ручной труд к минимуму, заменив его, где это возможно, современными технологиями.