Национальные рекомендации США по адаптации системы здравоохранения к затяжной пандемии COVID-19

Этот материал опубликован 5 мая 2020 г. специалистами Школы общественного здоровья Блумберга Университета Джона Хопкинса (Балтимор, США). Оригинал доступен по ссылке. Сокращенный перевод выполнен д.м.н. Г.Э. Улумбековой.

Эпидемия Covid-19 показала неготовность систем здравоохранения многих стран к отражению эпидемии.

Уроки, полученные в результате этого, позволили сформировать краткосрочные и долгосрочные рекомендации по дальнейшему развитию системы здравоохранения США, с учетом того, что пандемия принимает затяжной характер. Их реализация потребует разработки конкретного плана и соответствующего финансирования. Но эти вложения при возникновении критических ситуаций позволят спасти сотни тысяч жизней и сберечь огромные средства, которые могут быть потрачены на "тушение пожаров".

Эти рекомендации однозначно применимы и к системе здравоохранения РФ. Главные из них:

1) необходимо создать запасы СИЗ в медицинских организациях и систему централизованного управления их производством и поставками;

2) предусмотреть дополнительные средства в здравоохранении для компенсации расходов медицинских организаций в связи с эпидемией, лечением отложенного потока пациентов и долгосрочного соблюдения мер повышенной безопасности;

4) создать центр резерва медицинских кадров; предусмотреть дополнительные компенсационные выплаты, льготы и повышенное страхование медицинских работников;

5) предусмотреть дополнительные средства для подготовки и повышения квалификации вновь привлеченных и действующих медицинских кадров;

6) массово использовать телемедицинские технологии для консультации пациентов и систему сортировки при госпитализации в стационары по другим показаниям (не Сovid-19);

7) создать в Министерстве здравоохранения специальный центр по борьбе с эпидемиями с расширенными полномочиями и отдельным бюджетом, также предусмотреть расширение коечных мощностей медицинских организаций.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предотвращение инфицирования в медицинских организациях и бесперебойное их обеспечение средствами индивидуальной защиты (СИЗ):

• Федеральное правительство, региональные и муниципальные власти должны обеспечить доступность СИЗ. Для этого Федеральное правительство должно создать централизованную систему управления запасами СИЗ (и другими необходимыми средствами для контроля инфекции), в том числе управлять действиями штатов (регионов) и медицинских организаций в этом направлении. Необходимо принять законодательство, согласно которому все производители и дистрибуторы СИЗ в стране, обязаны постоянно предоставлять информацию об объеме производства и продаж СИЗ, а также другие необходимые данные.

• Возможно эти функции можно передать Стратегическому Национальному Резерву (SNS - Strategic National Stockpile), но в связи с необходимостью выполнения более широких полномочий, центры управления целесообразно создать в других организациях: в Канцелярии секретаря по готовности к чрезвычайным ситуациям (ASPR) при Министерстве здравоохранения, или в Федеральном Агентстве по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарств (FDA),или в Центре по контролю и предотвращению заболеваний (СDС).

• Федеральные агентства должны продолжить научные исследования касательно возможности обеззараживания и повторного использования СИЗ.

• Парламент и Правительство должны принять законодательство, стимулирующее отечественное производство СИЗ, в том числе СИЗ с возможностью повторного использования.

• Всем медицинским организациям необходимо создать запасы СИЗ, обучить медицинских работников выбору адекватных СИЗ, их использованию (одеванию, раздеванию, обеззараживанию), а также другим методам инфекционной безопасности, соблюдая баланс между личной безопасностью и рациональным использованием СИЗ. Должны быть разработаны инструкции касательно наличия и использования СИЗ (с персонализацией для различных видов медицинских организаций).

• Все медицинские организации длительное время должны соблюдать повышенные меры безопасности в части предотвращения и контроля за инфекциями. Это также окажет положительное воздействие на снижение уровня других госпитальных инфекций.

• При закупках СИЗ, медицинские организации должны предусмотреть в том числе закупку таких СИЗ, которые могут быть использованы повторно после дезинфекции: эластические маски и респираторы с очистителями воздуха (Powered airpurifying respirator - PAPRs). Федеральные агентства должны выдать соответствующие разрешения на их использование.

2. Оказание медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями (не с Covid-19):

• Прежде, чем отложенная плановая помощь будет оказываться вновь, число госпитализаций пациентов с COVID-19 в отделения неотложной помощи (в РФ аналог - приемные отделения или стационарные отделения скорой медицинской помощи) и в отделения реанимации (интенсивной терапии), должно выйти на "плато" или вернуться на предэпидемический уровень.

• По мере снижения потока пациентов с Covid-19, определенные мощности медицинских организаций должны поэтапно резервироваться и быть готовыми принять увеличенный поток пациентов в связи с другими показаниями. Первый приоритет: онкологические заболевания и болезни системы кровообращения, требующие госпитализации, состояния, требующие инфузионной терапии и трансплантации. Второй приоритет - среднесрочные и плановые хирургические и интервенционные диагностические вмешательства в отделениях катетеризации, интервенционной радиологии, гастро- и легочной эндоскопии.

• Все это потребует проведения триажа (сортировки) пациентов, для чего должны быть разработаны специальные протоколы и проводиться быстрое тестирование госпитализируемых пациентов на Соvid-19. Протоколы должны учитывать доступность стационарных коек, оборудования, расходных материалов и медицинского персонала. 3. Финансовая поддержка медицинских организаций:

• На уровне регионов необходимо определить объемы финансовых потерь, которые понесли медицинские организации, и будущие дополнительные расходы в связи с эпидемией и повышенным потоком отсроченных больных. Далее - определить источники и механизмы их компенсации. Очевидно, что эти потери выше, чем те средства, которые выделил Конгресс. Необходимо также предусмотреть дополнительные средства на контроль и профилактику инфекционной заболеваемости в медицинских организациях.

• Для этого в Министерстве здравоохранения должен быть создан антикризисный фонд для медицинских организаций с целью предотвращения коллапса в оказании медицинской помощи.

4. Рекомендации по поддержанию адекватной обеспеченности медицинскими кадрами и предотвращению их эмоционального выгорания

В США по состоянию на 14 апреля 2020 г. более 9 тыс. медицинских работников было заражено из них 27 умерло. В РФ умерло около 100 человек (по данным на 8 мая) Международный Совет медсестер опубликовал данные из 30 стран, где показано что медицинские работники составили 6% (от 0 до 18%) от всех подтвержденных случаев COVID-19 (210 000). Некоторые - могут покинуть отрасль. 

Необходимо ослабить регуляторные ограничения по применению медицинских лицензий (т.е. разрешать работать с лицензиями, выданными в других штатах), сертификатов, а также разрешить оказание медицинской помощи по всем профилям, по которым медицинские работники получили подготовку и последипломное образование. Для этого Конгресс должен немедленно принять соответствующее законодательство.

Максимально освободить врачей (число которых ограничено) от любой рутинной работы, путем привлечения специалистов с менее высокими квалификациями - практикующих медицинских сестер, помощников врачей, фармацевтов, парамедиков, специалистов по оказанию неотложной помощи.

Массовое использовать телемедицину и другие дистанционные виды оказания медицинской помощи. Регуляторные требования для проведения телефонных и видео-консультаций должны быть максимально расширены, что подразумевает изменение федерального и регионального законодательства, в том числе новых страховых требований (Health Insurance Portability and Accountability - HIPA Act), включая увеличение доли дистанционных визитов пациентов.

Федеральное и региональные правительства должны вложить дополнительные средства в программы подготовки вновь привлеченных кадров, а также для обучения и повышения квалификации всех медицинских работников по вопросам оказания медицинской помощи в ситуации эпидемии.

Каждый штат должен создать центры резерва кадров, через которые в любой момент можно привлечь дополнительные кадры, в том числе для медицинской сортировки, телефонной сортировки и логистических целей. Пенсионеры, бывшие медицинские работники, бесценный резерв кадров, если правильно использовать их компетенции.

Необходимо предусмотреть дополнительные компенсационные и страховые выплаты для медицинских работников, которые напрямую вовлечены в оказание помощи пациентам с Covid-19, а также предусмотреть дополнительные преференции и льготы для всех медицинских работников, например, приоритетное тестирование и вакцинация.

Руководство регионов и муниципалитетов, руководители больниц должны реализовывать специальные программы для медицинских работников, привлекать консультантов для психотерапии, мониторировать психофизиологическое и эмоциональное состояние работников, условиях их труда, помогать с бытовыми вопросами.

5. Оказание помощи неимущим слоям населения и незастрахованным:

• Все виды помощи, связанные с эпидемией должны быть бесплатны для населения и компенсированы за счет федеральных средств.

• Работодатели должны давать как минимум 10-дневный оплачиваемый отпуск в связи с этим заболеванием.

• В связи с ростом безработных с США, соответственно, незастрахованных, Конгресс должен рассмотреть новый акт, который обеспечит всех американцев государственным страхованием.

6. Использование телемедицины для оказания медицинской помощи.Необходимы долгосрочные вложения в развитие телемедицины. Эти визиты должны оплачиваться наравне с персональными визитами. Необходимо разработать инструкции по применению телемедицинских технологий.

7. Уменьшение не диагностированных случаев инфекций в больницах. Необходимо разработать специальные тарифы по оплате диагностических исследований по широкому спектру инфекций. Надо разработать рекомендации по показаниям и порядку проведения такого тестирования и осуществлять контроль над массовым использованием микробиологических тестов.

8. Защита персонала отделений неотложной помощи от инфекционных заболеваний

• Федеральное правительство, правительства штатов и муниципалитетов должны установить такое базовое финансирование отделений неотложной помощи, чтобы они покрывали возможность использования СИЗ, респираторов N95 наравне с круглосуточными стационарами.

• Все случаи поступлений в отделения неотложной помощи должны регистрироваться, данные собираться и анализироваться в едином центре, особенно в больших городах.

9. Координация усилий при будущих эпидемиях

• Необходимо расширение полномочий Канцелярии секретаря по готовности к чрезвычайным ситуациям (ASPR) при Министерстве здравоохранения и социальной службы США, для осуществления контроля над происходящим "на земле" в каждом госпитале.

• Необходимо проанализировать и обобщить опыт регионов и муниципалитетов для распространения лучших практик.

• Электронные истории болезни должны быть более совместимыми между разными учреждениями, что необходимо для анализа информации и обобщения данных, для этого необходимо провести пилотные проекты.

• Функции Федерального центра по готовности больниц к эпидемиям (Hospital Preparedness Program) должны быть расширены, увеличен его бюджет, в том числе и для обеспечения координации работ между различными секторами. Меры, которые потребуются при эпидемии, должны адекватно финансироваться, для чего необходимо предусмотреть специальные бюджеты.

• Необходимо увеличить число стационарных коек в США. Рыночные силы сократили число коек до критического уровня в городах и привели к закрытию многих сельских больниц. Это делает страну уязвимой к будущим эпидемиям и критическим ситуациям, поэтому федеральное, региональное и муниципальное правительства должны обеспечить финансирование дополнительного коечного фонда.