Гузель Улумбекова: "К разрушению инфекционной службы в России привела система ОМС"
Кто авторы реформ, загубивших российскую медицину, и какие выводы пора сделать из пандемии коронавируса
"Если бы смертность в РФ с 1990 по 2020 год была на уровне 10,6 случая, как в "новых" странах ЕС, мы бы сохранили за этот период более 13 миллионов жизней", - говорит руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузель Улумбекова. В интервью "БИЗНЕС Online" она рассказала о том, почему такие страны, как Испания и Великобритания, перешли на бюджетную модель финансирования медицины и сколько на самом деле получают российские врачи и медсестры.
"НИЩЕЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ УБИВАЕТ РОССИЮ"
- Гузель Эрнстовна, на ваш взгляд, было ли российское здравоохранение готово к эпидемии коронавируса COVID-19?
- Все меры, которые приняты по борьбе с коронавирусом, можно разделить на два блока. Первый - санитарно-эпидемиологические, то есть ограничение социальных контактов, закрытие школ и бизнесов, отмена авиарейсов, дезинфекция транспорта и другие. Всем этим у нас занимается Роспотребнадзор - отдельная структура, не подчиняющаяся минздраву России. Второй блок мер - в системе здравоохранения. Она у нас в стране представлена федеральным министерством и региональными органами управления, причем последние минздраву напрямую не подчиняются. Итак, с точки зрения санитарных мер мы делали все примерно так же, как другие европейские страны, - не хуже, не лучше. Что касается системы здравоохранения, то и мы, и многие другие западные страны столкнулись с близкими трудностями.
Какие проблемы были общими? Дефицит кадров, стационарных коек, сложности в управлении между центром и регионами, неповоротливость страховой системы финансирования здравоохранения. Только российскому здравоохранению было несоизмеримо тяжелее. Объясню почему. Несмотря на то что в Москве, Татарстане и ряде других регионов делали все возможное и невозможное, этого можно было бы во многом избежать, если бы в предыдущие десятилетия наша система здравоохранения не была демобилизована длительным недофинансированием, бездарными реформами, неэффективной системой управления и финансирования медицинских организаций и, самое главное, нетерпимым отношением общества к медицинским работникам.
Касательно финансирования. По сравнению со странами Восточной Европы, такими как Чехия, Венгрия, Польша, Словакия, у нас госрасходы в расчете на душу населения, оцененные по паритету покупательной способности, почти в 2 раза ниже, чем в этих странах: 880 долларов против 1 665. Если говорить о доле ВВП, то в 2019-м мы тратили 3,5 процента ВВП (мы долгие годы выше никогда не поднимались), а в тех странах последние 20-30 лет государственная система здравоохранения финансировалась в объеме не меньше 5 процентов ВВП. Соответственно, они могли себе позволить больше бесплатных лекарств, больше расходных материалов, большие объемы медицинской помощи. А нищее здравоохранение убивает Россию: если бы смертность в РФ с 1990 по 2020 год была на уровне 10,6 случая [на тысячу человек], как в "новых" странах ЕС, то мы бы сохранили за этот период более 13 миллионов жизней российских граждан.
Вторая проблема российского здравоохранения - бездарные реформы последних лет, которые инициировали экономисты. Сегодня организаторы здравоохранения всех стран, включая США, Великобританию, Германию, Австрию, приходят к выводу, что напрямую рыночные инструменты управления к здравоохранению неприменимы. К сожалению, в последние годы системой здравоохранения рулили экономисты и правительства им безгранично доверяли.
Как говорил Лазарь Каганович, у каждой аварии есть имя, фамилия и должность. Так кто же эти люди, которые провели столь бездарную реформу оптимизации? Я могу назвать имена. В 2012 году президент РФ Владимир Путин совершенно справедливо указал, что надо поднять оплату труда медработников. Но для этого, конечно, были необходимы дополнительные деньги. В минфине их не оказалось, и призвали экономистов, которым поставили задачу найти резервы внутри здравоохранения. Этот "заказ" выполнила Высшая школа экономики (профессора Игорь Шейман и Сергей Шишкин) и Научно-исследовательский финансовый институт минфина (кандидат экономических наук Владимир Назаров). Экономисты в глаза пациентам никогда не смотрели и, к сожалению, не понимают, что в здравоохранении главное - это вовремя обеспечить больному качественную медицинскую помощь, а не достичь суперэкономических результатов. Потому они решили, что коек у нас много, врачей избыток и вообще число платных медицинских услуг надо увеличивать. В результате на основе этих неверных выводов родилось распоряжение о "дорожных картах", или пресловутая оптимизация. Я не буду касаться сокращения ФАПов, сельской медицины, что происходило и до того, что тоже было не продумано. Самое обидное, что с 2012 по 2018 год в постоянных ценах государственное финансирование здравоохранения сократилось на 4 процента. Притом эти и без того небольшие средства перераспределялись на строительство новых мощностей для оказания высокотехнологической медицинской помощи. Но если в целом в кошельке денег убыло и вы стали тратить по какой-то статье больше, то, естественно, на другие расходы осталось меньше. Так вот у нас осталось меньше средств на оказание наиболее массовых видов медицинской помощи - первичной медико-санитарной и скорой.
"ПРОИЗОШЛА ПОДМЕНА ПОНЯТИЙ - ВМЕСТО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВРАЧИ СТАЛИ ОКАЗЫВАТЬ УСЛУГИ"
- Я знаю, что вы в пример ставите всегда советскую систему здравоохранения. Что не так с финансированием сегодняшней российской?
- У нас до распада СССР была плановая бюджетная система финансирования. Медицинские организации, их расположение планировались в сельской и городской местности в соответствии с потребностями населения. Они финансировались по смете: если надо в этом месте содержать медицинскую организацию для обеспечения доступной помощи, значит, она там будет и у нее появится гарантированное финансирование. А мы решили после развала СССР "собезьянничать" с иностранцев и ввели систему обязательного медицинского страхования (ОМС). На самом деле вместо того надо было просто в бюджетную модель финансирования добавить дополнительные средства. Я не против системы ОМС как таковой, это одна из моделей солидарного финансирования здравоохранения. Но в тех странах, где изначально была, она на месте. И надо помнить, что система ОМС с точки зрения администрирования намного дороже бюджетной модели. Кстати, многие страны перешли именно на бюджетную модель финансирования, например Испания, Великобритания, Италия, Швеция, Норвегия. Там нет ОМС - средства на здравоохранение собираются централизованно и формируются из налогов.
Но если в стране уже что-то действует и работает, то менять надо лишь тогда, когда есть серьезные основания. Таковых в России в части замены бюджетной модели финансирования на модель ОМС не было. Вдобавок мы еще в системе ОМС между государственными территориальными фондами ввели частные страховые медицинские организации, чем усложнили систему доведения денежных средств до медицинских организаций. Кроме того, в ОМС действует правило "деньги следуют за пациентом". Этот принцип разрушил стройную систему маршрутизации больных и преемственность в оказании медицинской помощи. Представьте себе: больница в сельской местности, пациентов или объемов помощи мало, тарифы на оказание медпомощи низкие. Соответственно, бюджет учреждения (тарифы, помноженные на объемы помощи) не покрывает расходы на содержание этой маленькой больницы, или ФАПа, или центральной районной больницы. Так же и с инфекционными больницами: раз нет эпидемии, то нет больных. Значит, койки нужно сокращать?
Поэтому система ОМС, в которой медицинские организации вынуждены зарабатывать, во многом привела к разрушению инфекционной службы, скорой помощи и тем самым снизила доступность медпомощи, особенно на селе и в малых городах.
Третья серьезная проблема российского здравоохранения - нетерпимое отношение к нашим медработникам. У нас, несмотря на то что приняты указы президента о повышении зарплат, идет мощный отток кадров из отрасли. Кстати, Татарстану тут тоже нечем похвастаться, сейчас-то здесь подняли зарплату, но долгие годы экономили на медиках. Да, развивали высокотехнологичную медицину, строили и оснащали центры, но экономили на зарплатах врачей. Так вот, если убрать из расчетов заработную плату московских, петербургских докторов, то оклады их коллег в большинстве регионов будут 20-25 тысяч рублей, а у медсестер - 10 тысяч. Это нищенские оклады! Естественно, медработникам приходится брать полторы-две ставки, чтобы заработать на жизнь. К тому же им мешает масса никчемных, никому не нужных проверок, необоснованных требований, которые невозможно исполнить или которые нужны только финансистам.
Огромный стресс вызывают третирования со стороны следственного комитета и потребительский экстремизм. Мы ведь не бытовую услугу оказываем, а спасаем здоровье и жизни наших граждан! В систему здравоохранения идут особенные люди. Им памятник надо ставить, что они до сих пор при таких зарплатах исполняют свой долг. А сегодня произошла подмена понятий - вместо оказания медицинской помощи врачи стали оказывать услуги, что противоречит смыслу нашей профессии - служению!
Четвертая проблема - децентрализация управления. Здравоохранение должно быть полувоенной системой. Представьте себе: у нас во главе минобороны Сергей Шойгу, а в каждой республике и регионе будет свой начальник, который станет по-своему решать все вопросы, да еще каждая региональная армия начнет за солдат (медицинских работников) конкурировать. Какая тогда оборона будет? Так же и в здравоохранении невозможно, чтобы система стала децентрализованной. Для того чтобы обеспечить всем гражданам страны доступную медицинскую помощь и быть готовым к чрезвычайным ситуациям, все должно управляться из единого центра. Правда, тогда выдвигаются очень высокие требования к тем, кто принимает решения.
Эпидемия эту проблему показала, когда каждый регион, за исключением санитарно-эпидемиологических требований (данная служба, кстати, централизована), койки по-своему строил, конкурировал друг с другом за врачей, средства индивидуальной защиты, аппараты ИВЛ. Регионы и до эпидемии соперничали между собой за медицинских работников, так как врачи уезжают туда, где больше платят, оголяя свои регионы. Например, из Московской области отправляются в Москву, из Псковской - в Московскую. Это абсолютно неверные подходы. Кстати, служба санитарно-эпидемиологического надзора и другие ведомства по безопасности здоровья населения, например медицина катастроф, которая сегодня подведомственна другому учреждению, также должны подчиняться федеральному минздраву. Только так можно обеспечить единый скоординированный ответ и в мирное время, и тем более при чрезвычайных ситуациях.
Я вам назвала четыре главные причины, которые показали, почему нашей системе было в десятки раз тяжелее бороться с эпидемией. Но я хочу сказать, что в целом управленцы в здравоохранении старались: я видела, как это в Москве происходит, и наш федеральный минздрав старался, только вот полномочий у него практически не было никаких. Но самое тяжелое, что весь первый удар эпидемии взяли на себя врачи, медицинские сестры, а также рядовые работники здравоохранения - водители скорой помощи, младший медицинский персонал. Это те люди, к которым мы так бездарно относились в последние годы. И абсолютное большинство из них беззаветно исполняли свой долг. Многим подобное стоило жизни. По разным данным, в России скончались от 200 до 300 наших медработников, а это 5-7,5 процента от всех умерших от коронавируса. Например, в Италии скончались 160 медицинских работников - 0,3 процента от всех умерших, в США - 0,1 процента. В любом случае у нас в десятки раз больше умерло, чем за границей. Конечно, были и факты замалчивания, и преследования медработников за то, что они сообщали о нехватке средств индивидуальной защиты. Наоборот, пусть говорят! Это нормально, когда есть обратная связь. Преследовать за такое недопустимо.
"важно перейти на бюджетную модель финансирования"
- Что делать, чтобы сохранить устойчивость системы здравоохранения? Я знаю, что у вас есть предложения по реформированию российского здравоохранения.
- Время экономических реформ закончилось. Эпидемия показала, что и у общества, и у власти должно измениться отношение к медработникам и в целом к системе здравоохранения. Цена здравоохранения и медработников - это цена вашего здоровья. Тут экономии быть не может!
И чтобы изменить вектор развития российского здравоохранения, сначала нужно провести реформу управления и сделать централизованную систему. Федеральному министру должны подчиняться все региональные министры, санэпиднадзор и вся служба по безопасности здоровья населения.
Второе - необходимо увеличить госрасходы на здравоохранение. Минимум - 6 процентов ВВП. Сегодня мы тратим на здравоохранение 3,8 триллиона рублей, а надо, чтобы это было (в ценах 2019-го) как минимум 6,5 триллиона. Каждый год, включая 2020-й, нужно поэтапно добавлять по 1 триллиону. Тогда к 2022-му финансирование здравоохранения будет как раз 6,5 триллиона рублей - это 6 процентов ВВП. Из дополнительных средств одна треть - на обеспечение широких слоев населения бесплатными лекарствами в амбулаторных условиях, треть - на повышение квалификации медработников, обеспечение инфекционной безопасности медучреждений в условиях затянувшейся эпидемии и реализацию ряда специальных программ.
Также важно перейти на бюджетную модель финансирования. Для этого надо устранить частные страховые организации из цепочки доведения государственных средств до медучреждений, передав их функции государственным ведомствам. Все деньги собрать в одном кошельке и распределять по регионам в соответствии с потребностью.
Нужно оплачивать медицинские организации по смете, чтобы не было такого: раз нет больного, значит, станем сейчас сокращать койки и штат. А народу куда обращаться? Во главе должна быть не экономика, а доступность и качество медицинской помощи - для этого и создаются системы здравоохранения. Наша цель - народ спасать! Конечно, элементы рыночных подходов должны быть, например, это может быть мотивация за качество и объемы работы.
Следующее, что мы должны сделать, - изменить положение медработников, чтобы у них были достойные и безопасные условия для жизни и работы. Для этого необходимо установить на федеральном уровне одинаковый базовый оклад. Зарплата врача состоит из базового оклада, компенсационных и стимулирующих выплат. Базовый оклад у доктора должен быть минимум четыре МРОТ, у среднего медперсонала - два МРОТ, у водителей и младшего медперсонала - 1,5 МРОТ. А все остальные надтарифные надбавки должны быть в дополнение к этому окладу по одинаковым принципам во всех регионах.
Надо установить законодательно обоснованные нормы трудовой нагрузки для медицинских работников. По основной должности продолжительность рабочей недели в мирное время не должна превышать 40 часов (максимальное совместительство не более 1,2 ставки). Конечно, к таким показателям мы сможем перейти только поэтапно, когда в отрасли появятся дополнительные кадры.
Также необходимо повысить качество медицинского образования и науки. У нас профессорско-преподавательский состав вузов и медицинских колледжей получает зарплату меньше, чем врачи и медицинские сестры. Соответственно, не происходит обновления высшей школы, а преподаватели должны думать о заработках вместо того, чтобы повышать свою квалификацию.
Российская наука также недофинансирована, расходы на нее в нашей стране в 7-10 раз меньше, чем в западных государствах. Надо вкладывать в это! В советские времена понимали, что наука, хорошее образование нужны для развития страны, и уж их никогда не обделяли. Поэтому и были выдающиеся прорывы в экономике. Например, всего через 12 лет после разрушительной Второй мировой войны Советский Союз запустил первый в мире спутник. Можете себе такое представить?
Не могу не отметить огромную роль советской медицины в Великой Победе. Благодаря централизованной системе управления в тяжелейшие годы Великой Отечественной войны система здравоохранения возвращала в строй до 80 процентов раненых и 90 процентов заболевших. Значит, было грамотное управление, значит, принимались умные профессиональные решения. Кстати, тогда, в годы войны, удалось избежать эпидемий.
И в завершение скажу, что в системе здравоохранения необходимо обеспечить обязательную готовность к чрезвычайным ситуациям. Должна быть разработана специальная госпрограмма в этом направлении, протоколы, созданы резервы (коек, кадров, средств индивидуальной защиты), проводиться учения. Именно так и было в советское время.
"Чудес не бывает, при такой инфицированности в России следовало ожидать большей смертности, как в Италии, Испании и США"
- Вы хвалите советскую систему здравоохранения. На ваш взгляд, могла бы она столкнуться с такой эпидемией? Допустила бы ее?
- Избежать этого невозможно, у вируса нет границ. Но в советской системе были верные основополагающие принципы: плановый характер развития, бюджетная модель финансирования, огромная профилактическая составляющая, мощное первичное звено, включая производственную медицину. У нас существовала блестящая производственная медицина, которая защищала здоровье работающего населения. А после распада СССР развалилась и производственная медицина, новые владельцы крупных предприятий перестали заботиться о своих производственных силах. Поэтому и смертность трудоспособного населения в стране возросла в 1,7 раза. Только сейчас, спустя 30 лет, смертность трудоспособного населения вернулась к уровню 1990 года. Могу сказать, что счастливым исключением из этого печального правила стали "Российские железные дороги", которые сохранили свою производственную медицину практически в полном объеме, а тем самым и здоровье своих работников.
Да, возможно, в советской медицине было мало высоких технологий, может, где-то имелся излишний коечный фонд, но все это компенсировалось доступным первичным звеном здравоохранения в каждом уголке страны. Люди могли получить помощь: приходишь в поликлинику, а тут тебе и врач первичного звена, и доктор-специалист, и физиотерапию сделают, и рентген. Не зря ВОЗ признала тогда, что наша система оказания первичной медико-санитарной помощи лучшая в мире. Поэтому в нынешних реалиях основные принципы организации советской медицины, особенно первичного звена, конечно, должны учитываться при формировании новой системы.
Что касается эпидемии коронавируса, то, я думаю, в силу централизации управления в системе здравоохранения тех лет ответ был бы более четкий и скоординированный, особенно в разрезе "центр - регионы".
- Раньше тоже случались вспышки коронавируса, а это и SARS, и MERS-
- SARS и MERS нас не касались. Тайвань, Южная Корея, которые столкнулись ранее с SARS, сегодня дали быстрый и правильный ответ, поэтому у них мало заболевших, а умерших в Тайване всего 8 человек, хотя до Китая совсем недалеко, да и в стране высокая плотность проживания населения. Тайвань, Южная Корея, Китай принимали более решительные, скоординированные действия и очень своевременные по сравнению с некоторыми европейскими странами. Они даже жесткие меры изоляции не вводили (за исключением Ухани), но зато у них было массовое тестирование, отслеживание контактов зараженных и их строгая изоляция. Мы тоже старались. Но у нас очень высокая концентрация проживания людей в Москве, да и не все граждане в начале эпидемии серьезно отнеслись к рекомендациям по самоизоляции.
- Один из самых обсуждаемых вопросов - нужны ли были карантинные меры или мы могли сделать так, как в Швеции и Беларуси?
- Однозначно необходимы! Даже нечего обсуждать. В Беларуси и Швеции всего 10 миллионов человек и достаточно нескученное проживание. Сегодня в Швеции одни из самых высоких показателей смертности от COVID-19 среди населения (45 человек на 100 тысяч). Не забывайте: в Москве 13 миллионов жителей столицы и 3 миллиона приезжих - и все на маленьком пятачке. Возможно, в каких-то других регионах можно было бы помягче меры вводить.
- Настало время снимать все ограничения?
- Вы должны понять, что специфического эффективного лечения нет, специфической профилактики, то есть вакцины, - тоже, как и коллективного иммунитета. Даже в Швеции, где были контакты между гражданами, антитела определяются только у 20 процентов населения. Поэтому, постепенно открывая контакты, мы должны соблюдать все меры безопасности. Какие? Вы прекрасно знаете. Это ношение масок, потому что вирус передается преимущественно воздушно-капельным путем. Его особенность в том, что у него очень много бессимптомных случаев. Мы с вами чувствуем себя хорошо, а на самом деле можем распространять вирус. Для кого-то это может обернуться тяжелым заболеванием. Потому, повторюсь, обязательно во всех общественных местах носить маски, соблюдать дистанцию в 1,5-2 метра и избегать скученности.
- До этой эпидемии у нас не было столь строгих эпидемиологических требований. Как думаете, после данной ситуации что-то изменится в сознании людей? Будем ли мы осторожнее, допустим, при тех же эпидемиях гриппа, которые повторяются ежегодно?
- Говорят, что во многих странах упала заболеваемость гриппом, кишечными инфекциями. Я рада, что люди будут внимательнее относиться к санитарно-гигиеническим мерам, потому что очень многие про это забыли. Кстати, в советском периоде была огромная санитарно-просветительная работа. А мы пребывали в последнее время во благости, что побороли все инфекции. Так вот, благости закончились.
- Но, допустим, в США на здравоохранение тратится много средств. Почему они тогда тоже оказались не готовы к такой эпидемии?
- Что значит "не готовы"? Это очень непростое решение - закрыть на изоляцию людей, бизнес, школы, остановить экономику. Многие ученые и эпидемиологи, конечно, справедливо говорят, что надо было дней на 10 пораньше начать меры социальной изоляции, чтобы остановить массовое распространение вируса в США, особенно в таких густонаселенных городах, как Нью-Йорк. Потом нужно понимать, что в США высокая смертность связана с тем, что много граждан старшей возрастной группы с множественными факторами риска: избыточный вес, сердечно-сосудистые заболевания, диабет. А мы знаем, что в США эти факторы широко распространены.
- Вы в наши данные по смертности верите?
- Я думаю, что с самого начала мы как-то по-другому кодировали причины смертности. Чудес ведь не бывает, при такой инфицированности в России следовало ожидать большей смертности, например как в Италии, Испании и США. Потому сегодня наше правительство сделало поправки по этому вопросу.
- Как думаете, насколько больше?
- После пересмотра реальное число смертей от COVID-19 у нас будет в 1,5-2 раза выше. Мне сложно сказать сейчас. Однозначно роль ВОЗ в этом плане важна: нужно с самого начала для всех стран иметь единые принципы кодирования смертей, чтобы данные были сопоставимы, и дать соответствующие разъяснения. ВОЗ, кстати, так практически и сделала, но все-таки разные подходы остались.
- Я правильно понимаю, что здравоохранение не должно жить законами рынка? Можно ли ситуацию в отрасли назвать провалом рынка?
- Все правильно сказали. У нас должны быть лишь отдельные рыночные подходы в здравоохранении. Наша полувоенная система отвечает не только за финансовую эффективность, но и в первую очередь за здоровье и жизни людей. Главное, чтобы осознание этой новой роли здравоохранения стало единодушным.
