Модернизация здравоохранения

12 февраля 2021

Марина Калинина: Ну и мы к первой теме переходим. В этом году правительство запускает новую программу модернизации первичного звена здравоохранения в регионах с особо непростой ситуацией в этой сфере. На 99% программу профинансирует правительство. Таких регионов 26, в их число вошли, в частности, Адыгея, Алтай, Дагестан, Ингушетия, Карелия, Карачаево-Черкесия, Ставропольский край, Северная Осетия, Хакасия, Чувашская Республика, Брянская, Орловская, Пензенская и Псковская области.

Александр Денисов: Ну, мы помним, как только COVID начал отступать, премьер поехал по регионам, стал посещать и провинциальные больницы, причем не самые презентабельные, сетовал, что стены облупленные, места маловато. Вот с таких провинциальных медучреждений решили начать модернизацию, вернуть медицину прежде всего в сельскую местность, выделить машины, аппаратуру, привести помещения в божеский вид.

Марина Калинина: Так вот в чем суть: регионы должны прописать, что они хотят обновить, а правительство выделит под эти нужды деньги. Субсидии рассчитываются по специальной формуле, основные ее параметры – это численность населения и степень износа медицинских учреждений. В этом году на новую госпрограмму собираются потратить 90 миллиардов рублей, а всего за 5 лет 500 миллиардов. На что пойдут эти деньги, Михаил Мишустин рассказал на сегодняшнем заседании.

Михаил Мишустин: Средства пойдут на софинансирование расходов регионов. Использовать их можно на капитальный ремонт, строительство и реконструкцию поликлиник и районных больниц, фельдшерско-акушерских пунктов и амбулаторий. Также на приобретение медицинского оборудования, покупку транспорта для доставки пациентов и выезда врачей на вызовы. Особенно это актуально для сельской местности и небольших населенных пунктов, где медицина менее доступна, чем в крупных городах.

Марина Калинина: Также премьер просил обеспечить слаженную работу на всех уровнях власти, контролировать, чтобы средства, предусмотренные на те цели, расходовались максимально эффективно, и ни один рубль, выделенный на модернизацию первичного звена, не ушел на другие цели.

Александр Денисов: Тему мы обсуждаем вместе с вами, а также с нашим экспертом. У нас на связи Николай Прохоренко, кандидат экономических наук, первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением. Николай Федорович, добрый вечер.

Николай Прохоренко: Добрый вечер.

Александр Денисов: Николай Федорович, на ваш взгляд, все-таки мы говорили про стены, возможно, это не самая главная проблема в данный момент, и неслучайно премьер сказал, что нужно проследить за каждым рублем, чтобы использовался эффективно. Вот как раз с эффективностью управления в медицине сейчас не ахти. Мы наблюдали, что замминистра вынуждены были вылетать по регионам, организовывать там вплоть до слаженной работы между скорой, между больницами, где есть места, не могли разобраться, катались, вон, по Омску, знаменитая история, 12 машин, никак не могли узнать, куда приехать, не было ясности. Те же самые выплаты тоже: деньги перечисляли, бог его знает, где они там у них гуляли, кто их там распределял, тоже непонятно. Вот именно неорганизованность, пожалуй, на сегодня и главная проблема, как считаете?

Николай Прохоренко: Вы знаете, я с вами не соглашусь.

Александр Денисов: Не согласитесь?

Николай Прохоренко: И соглашусь, и не соглашусь. Безусловно, есть проблемы в управлении и в здравоохранении, как и в других отраслях, вот, ни больше ни меньше на самом деле. Но пытаться, например, накормить одним хлебом сто человек, я думаю, задача неблагодарная. У нас уже на протяжении последних, я не знаю, десятилетий медицина недофинансируется кратно, и поэтому пытаться в настоящее время закрыть какие-то дыры разовыми вливаниями, и при этом, когда это не получается, очевидно, из-за недостатка выделяемых средств, пытаться все это свалить на регионы, на их неумение распоряжаться деньгами и на какие-то конкретные локальные провалы, мне кажется, это задача не совсем, конечно, приглядная.

Марина Калинина: Николай Федорович, а скажите, вот этой суммы, ее достаточно хоть на что-то, вот эти 90 миллиардов хотя бы, которые на этот год выделены? И вообще, вот этих 500 миллиардов на что хватит, ну так вот, чисто с экономической точки зрения?

Николай Прохоренко: Если говорить про выделение средств, выделили и слава богу, потому что, как говорится, плюс – это сильно лучше, чем минус. Но какие это деньги по сравнению с тратами, давайте посмотрим. Ну, я не знаю, с чем сейчас можно сравнивать эти 100 миллиардов в год, но попробуем сравнить с расходами на здравоохранение.

У нас в год тратится более 3 триллионов государственных средств на здравоохранение и около, наверное, 2 триллионов, сейчас чуточку больше, из личных средств граждан и предприятий, то есть всего 5,5 триллионов рублей. Так вот, если сравнивать вот эти вот траты, 550 миллиардов на 5 лет, заметьте, то есть это 100 с небольшим миллиардов в год в среднем, с общим объемом финансирования медицины, то это получится около 2%, скажем, общих затрат на медицину вместе со средствами граждан и около, может быть, 3% от государственного финансирования, вот 3% нам добавляют. Это, безусловно, очень и очень немного.

Если вспомнить, какие цифры озвучивались ранее в отношении потребностей, еще когда эта программа не была принята в прошлом году, из уст Каграманяна Игоря Николаевича прозвучало, что регионы подали заявки в отношении программы модернизации первичного звена на 1 триллион 300 миллиардов рублей, если мне не изменяет память, то есть 1 триллион 300 миллиардов. После этого уже ближе к принятию, к декабрю прошлого года Татьяна Алексеевна Голикова озвучивала сумму около 800 миллиардов рублей. Приняли 550. И поэтому вот в этой динамике мы совершенно четко видим, хватает или нет. То есть если даже первичная заявка регионов была 1 триллион 300 миллиардов, а это не потребность, это именно та заявка, за которую они ручались и могли совершенно точно доказать необходимость этих трат, а приняли в итоге 550, примерно в 2,5–3 раза меньше, то это говорит о том, что этой суммы, конечно же, недостаточно.

На что она пойдет? Да, у нас, на наш взгляд, наиболее актуальной проблемой является заработная плата медицинских работников и вообще работников системы здравоохранения и лекарственное обеспечение. На зарплаты нужно не менее 500 миллиардов рублей в год, на лекарственное обеспечение для именно всеобщего лекарственного обеспечения нужно около 330–350 миллиардов рублей. Таким образом, 100 миллиардов, конечно же, очень сильно меньше. Но, направленные на инфраструктуру и именно первичного звена, эти деньги, безусловно, должны превратить обшарпанные стены все-таки в более-менее приличные, позволить купить какое-то оборудование и позволить купить санитарный транспорт.

Вы можете спросить, почему это делается... Вот у меня, в частности, такой вопрос все время возникает, почему это делается ну такими периодическими вбросами. Потому что вообще, в принципе у нас затраты на медицину разделяются на обеспечение деятельности, ну так называемый OPEX, если можно так сказать, это средства обязательного медицинского страхования, и капитальные вложения, про которые говорил премьер-министр: это строительство зданий, это капитальный ремонт и покупка тяжелого оборудования, соответственно, каких-то вещей. Так вот обязанность поддерживать вот эти самые здания, сооружения и покупать тяжелую технику должен собственник, а собственник у нас государство, поэтому бремя содержания собственника постоянно, государство, должно было каждый год постепенно выделять эти средства, и, может быть, даже гораздо бо́льшие, для того чтобы поддерживать здания, сооружения и аппаратуру в должном состоянии.

Но у нас эти суммы не включены в тарифы никоим образом, они выделяются с периодичностью приема национальных программ, и поэтому они выглядят как некий героический ход и поступок государства, что мы вот видим, что положение в здравоохранении нехорошее, вот мы пошарили, поскребли по сусекам и выделили вот эти вот 550 миллиардов. Так, может быть, их каждый год надо было выделять, и не по 100, а по 200, по 300 миллиардов, чтобы не доводить инфраструктуру здравоохранения до того состояния, в котором оно пребывает сейчас?

Александр Денисов: Николай Федорович, а председатель правительства пояснил, что эта программа не финансирования, а софинансирования, то есть часть дает федеральный центр, часть добавляет регион. Может быть, и предполагается, им нужно, вы сказали, 1 триллион 300 миллиардов, 550 миллиардов... Ну, конечно, я не уверен, что все регионы смогут отыскать равнозначную сумму, но тем не менее что-то все-таки, вы говорите, больницы содержать, могли бы и сами посмотреть, правительству не видно, где там стены облупились в Карелии, в какой районной больнице, вот где был премьер. Ну, приехал, увидел, сказал: «Надо сделать». – «Ну сделаем». Можно и самим как-то подсуетиться.

Николай Прохоренко: Вы знаете, во-первых, плохо, что правительству не видно, правительству должно быть видно, у него все для этого есть. А во-вторых, да, эта программа, конечно же, софинансирования, и регионы как выделяли определенные средства очень скудные из своих скудных бюджетов на поддержание инфраструктуры своей, так и будут выделять. Но вот в этой программе предусмотрено, если сейчас параметры не изменили, предусматривалось примерно 89% федеральных средств и около 11% в среднем, соответственно, региональных средств. Ну, по некоторым регионам, как вы уже говорили, финансирование федеральное будет фактически около 100%, то есть 99%.

Александр Денисов: Двадцать шесть, по-моему, регионов, да-да.

Николай Прохоренко: Да. Вы правильно говорите в целом, но если мы посмотрим, тут в данном случае финансисты нам могут рассказать очень подробно всю динамику взаимоотношения регионов и федерального центра, то мы увидим историю, когда на регионы финансовая нагрузка постоянно увеличивалась, увеличивалась и увеличивалась, и отчисления в федеральный бюджет возрастали и возрастали. И они дошли до такой степени, что те прописанные обязанности и прописанные траты, которые должен производить региональный бюджет, никакими, за редким исключением бюджеты, покрыть быть не могли. Москва может себе позволить потратить на здравоохранение, как она это сделала в 2020 году, 858 миллиардов рублей, добавив 2/3 фактически к федеральному финансированию, но ни один регион больше этого позволить себе не может.

Александр Денисов: Николай Федорович, Тюменская область, я уверен, может, Ямало-Ненецкий автономный округ может, я уверен, Санкт-Петербург наверняка, если постарается, тоже сможет. Ведь у нас достаточно зарабатывающих регионов, не тех, которые ждут помощи от финансового центра, которые сами вполне себе крепко стоят на ногах.

Николай Прохоренко: Вы знаете, да, но вот попробуйте продлить. Вы говорите «полно», но вот назвали 3–4. Ну продлите этот список до 20 хотя бы, то есть до 1/4, у вас не получится. Я не думаю, что так легко даже Санкт-Петербург выделит необходимые для этого средства. Да, газодобывающие и ресурсодобывающие регионы, может быть, чуть в более хорошем положении, но мы не должны забывать, что основная прибыль естественных монополий концентрируется в Москве, а отнюдь не там, где добывают сырье, поэтому говорить о том, что эти регионы уж так сильно выделяются... Да, естественно, по региональному бюджету на душу населения они выше, и мы вправе спрашивать...

Александр Денисов: Николай Федорович, но НДПИ, налог на добычу полезных ископаемых, все-таки остается в регионе, поэтому это...

Николай Прохоренко: Но это не основное. Ну это налог, ну и что? Этого не хватает на все нужды. Мы действительно должны спрашивать с региона... Вообще направление вопроса абсолютно правильное, потому что жители вправе спросить с губернатора в отношении распределения тех бюджетных средств, которые регион имеет в своем распоряжении, то есть куда.

Можно сравнить, например, с бедными регионами. Мы проводили, кстати, такой анализ, и действительно было очень интересно смотреть, что некоторые очень-очень богатые регионы в доле тратят сильно меньше, чем бедные регионы, именно на здравоохранение. Мы давали свои, соответственно, предложения в отношении того, что направление денег, например, на зарплату сотрудникам и на лекарственное обеспечение может значительно улучшить здоровье населения и поможет достичь тех самых показателей ожидаемой продолжительности жизни и здоровой жизни, может быть, даже повысить численность населения, которые являются основными социально-экономическими целями развития страны, про которые говорит наш президент и правительство.

Александр Денисов: Николай Федорович, со зрителями поговорим и вернемся к кадрам, поговорим про кадры.

Марина Калинина: У нас есть звонок из Брянска, Надежда нам дозвонилась. Надежда, здравствуйте.

Зритель: Добрый вечер.

Марина Калинина: Да, слушаем вас, говорите, пожалуйста.

Зритель: Спасибо, что приняли звонок мой, очень благодарна вам за это. С большим уважением отношусь к вашей программе, с удовольствием смотрю вас, принимаю близко к сердцу вот такие вот темы, которые вы поднимаете, как сегодня.

Медицина очень близка мне, душа болит. Я проживаю, вот как вы перечислили, в одной из этих областей, куда следует обратить особое внимание нашему кабинету министров, это Брянская область. Я не хочу сказать, что что-то у нас не делается, делается на региональном уровне с помощью федерального центра, конечно. На местном... На местном проблемы. У нас в Брянской области проживает где-то 1 миллион 400 тысяч человек, немало; в областном центре где-то 400, а 1 миллион человек живет по Брянской области. И вот в каком состоянии наши поликлиники, вы знаете...

Александр Денисов: Надежда, а вы расскажите про ту поликлинику, куда вы ходите, потому что Брянская область как раз вошла в список тех регионов, которым 100%-но окажет помощь федеральный центр.

Зритель: Вот смотрите, я хожу в свою районную поликлинику...

Александр Денисов: Ну вот связь у нас плохая с Надеждой.

Марина Калинина: Связь плохая, но, видно, все не очень хорошо там...

Александр Денисов: Мы не знаем, Марина, очень или плохо, не рассказала нам Надежда.

Марина Калинина: Если позвонила, значит, не очень хорошо.

Александр Денисов: А может и хорошо, Марина, что, будем спорить?

Николай Федорович, а вот возвращаясь к кадрам. Я все чаще в районных больницах вот именно в Калужской области встречаю врачей из стран СНГ, из Таджикистана. И вы знаете, это хорошие кадры, хирурга встретил, долгое время в районе не хватало хирурга, вот появился. В одной поселковой больнице, там про лора, отоларинголога, я правильно называю, уж забыли, наверное, лет 30, появился отличный врач.

Вот у меня вопрос: а больше нам кадровый вопрос никак не решить, только таким образом? Слава богу, что они приехали, но надеяться на Азию, что она закроет нам наши дыры... У нас и целевой набор объявили в вузы, и тем не менее... И деньги мы выделим, а работать будет некому. Вот приехали парни, а если бы нет?

Николай Прохоренко: С кадрами вопрос и сложный, и очень простой. В какие отрасли и куда идет молодежь, то есть каким образом она определяет, как строить свою жизнь? Это зависит от нескольких условий. Первое условие – это молодой человек сравнивает, что от него потребует профессия в отношении трудозатрат, сложностей и всего остального, то есть это условия работы. Второе, сколько он получит за это денег. Третье, каким образом общество реагирует, то есть каким образом его профессия будет выглядеть в обществе, будет ли она уважаема и ценима. И следующее, будут ли у него возможности для развития и, соответственно, продвижения по профессиональному пути.

Что мы в данном случае видим? Кадровый вопрос озвучен в качестве приоритетного уже очень и очень давно, но ничего принципиально не сделано. У нас в настоящее время требования к оказанию медицинской помощи возрастают каждый год, финансирование не обеспечивает условиями выполнение этих требований, это первое. То есть получается, что все врачи в данном случае ходят под дамокловым мечом легкого доказательства их каких-то недоделок из-за того, что финансирование, иногда медикаменты, иногда оборудование не в должном количестве.

Дальше. Мы знаем, что Следственный комитет устраивает в последнее время охоты за врачами. Сейчас вот в ковидный год немножко притихло это все, но профессия связана, безусловно, с риском уголовного преследования, причем личного, естественно, каждого физического лица. И поэтому будущий врач начинает думать, а достаточно ли тех денег, которые он будет получать, работая в поликлинике или в стационаре, для того чтобы покрыть вот эти издержки.

Александр Денисов: Николай Федорович, ну, вы знаете, Следственный комитет у нас кого только ни преследует, ну, естественно, по делу, и не только врачей, и прокуроров, и тех же следователей, это не значит, что нам вообще нигде не следует работать. Все-таки здравый смысл-то тоже...

Николай Прохоренко: А у нас, знаете, вот если вы чуточку глубже познакомитесь с этим вопросом и, может быть, сделаете какую-то целевую передачку тематическую, то вы увидите очень большую разницу. Дело в том, что нет ни одной профессии, в которой в принципе уголовное преследование было бы за профессиональную непосредственно деятельность. Потому что деятельность врача связана с вероятностью и совершенно однозначно связана с некоторыми непредсказуемыми эффектами. Речь не идет, что они каким-то образом могли быть или не могли быть предусмотрены, да, какие-то могли, какие-то абсолютно не могли, и поэтому ставить в зависимость от наличия или отсутствия уголовного дела от того, как пошло развитие заболевания, лишь привязывая это к личности врача, абсолютно безграмотно и безнравственно, я скажу это так. Этого нет ни в одной стране мира.

Александр Денисов: Николай Федорович, а почему вот этих парней... Безусловно, такие случаи бывают, мы все слышали. Почему вот этих парней из Средней Азии это не пугает и они приезжают в глубинку и устраиваются вообще на ровное место, ни квартиры, ничего у человека, а наших вот как-то все нужно заманивать какими-то калачами, миллионами, гарантией личной неприкосновенности? Почему эти работают спокойно?

Николай Прохоренко: Вы знаете, во-первых, та самая пара примеров, которую вы привели, не являются статистикой. Выводы можно делать только на больших цифрах и на статистике. То есть всегда можно привести пример и прекрасного нашего отечественного парня или девушки, которые пошли, учатся и работают, да, кто-то приехал. Но точно так же наши отличники и хорошисты учат язык, уезжают за границу и прекрасно работают и в Германии, и в Соединенных Штатах, и в других странах, вот, не находя возможности применить свои знания и квалификации у себя на родине. Поэтому эти примеры единичные не говорят ни о чем, а нужно смотреть статистику в целом.

У нас лет 5 назад, я эту статистику за последние 5 лет нигде не видел подробную, у нас около трети выпускников в течение первых трех лет уже не работают по специальности, они вынуждены будут уйти из медицины. И речь идет не только о заработной плате. Вот есть какие-то такие, на мой взгляд, полубредовые предложения в отношении распределения выпускников медицинских. Но знаете, ведь вопрос не в деньгах, вопрос даже не в инфраструктуре, что ее в деревне нет, вопрос в том, что молодые люди прекрасно понимают те условия, в которых они могут оказаться. Если условия оказания медицинской помощи не соответствуют требованиям, то этот человек будет неминуемо со временем деквалифицироваться.

Поэтому молодым людям в деревне нужно в первую очередь обеспечить возможность профессионального роста и отличные условия работы, даже, может быть, лучше, чем в городах больших. В больших городах можно компенсировать походом в другую поликлинику, можно как-то, в большей степени доступны и курсы, и все остальное. Мы должны обеспечить выпускников именно надежными условиями роста профессиональной компетентности, ну и, безусловно, должной заработной платой. И только в этом случае молодой человек, девушка сделают выбор и пойдут в медицину.

Александр Денисов: Спасибо большое, Николай Федорович. Спору нет, надо обеспечить лучше, чем в городе, абсолютно согласны. Николай Прохоренко, кандидат экономических наук, первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением, был у нас на связи.