Николай Прохоренко: "Здравоохранение угробили неумными действиями"
-Прошёл год с начала пандемии. Многие страны оказались не готовы к такому количеству заболевших. СМИ писали о коллапсе системы здравоохранения. Как российская медицина выдержала эпидемический удар?
- Что коллапсом считается и что коллапсом является? Между этим - огромная разница. Страны, которые столкнулись с эпидемией - Италия, Испания, которые писали об этом много, действительно отнеслись к возникшей ситуации с полной серьёзностью. Они ужаснулись от того, с чем столкнулись, и честно и открыто писали обо всех проблемах. Поэтому внешне, медийно это выглядело как коллапс. Европейцы не скрывали и писали о панике, возникшей среди людей, о жутких трудностях, с которыми сталкиваются работники здравоохранения и о больших количествах смертей, которые были связаны с ковидом. Но по итогам года оказалось, что прирост смертности, а именно - избыточная смертность по этому периоду, в котором не произошло больше ничего - не было войн, стихийных бедствий, выяснилось, что у нас умерло гораздо больше людей, чем в этих странах. Я говорю об избыточной смертности.
С моей точки зрения, говорить о том, что мы считаем коллапсом и что коллапсом является - в этом первая и существенная разница. Ответ мой такой: система здравоохранения много лет, а может быть - десятилетий, не получающая должного финансирования и управляемая не научно-обоснованными решениями, а чем угодно кроме них, не могла быть готовой к эпидемии в полной мере и не была к ней готова ни организационно, ни ресурсно, ни психологически.
-Произошли ли изменения в здравоохранении за прошедший год?
- Результат прошедшего тяжёлого года следующий: система ещё в большей степени истощена, полудезорганизована, из-за боязни ответственности фактически разрушена вертикаль управления. Окрики сверху на регионы при отсутствии должных ресурсов нельзя считать управлением. Это - попытка переложить ответственность. И количество выгоревших сотрудников здравоохранения увеличилось у нас в той степени, в которой я даже не предполагал, что это возможно.
Если в США пишут, что выгоревшие сотрудники у них возросли чуть ли не на 70% (или стали 70%), то у нас, наверное, процент выгорания - 90%. Это видно по комментариям в соцсетях, это видно на сайте "Врачи.РФ", это видно в разговорах с коллегами, работающими в больницах, даже теми, которые не были задействованы в инфекционных отделениях.
Получилось следующим образом. Так как система была не готова, была застигнута врасплох, хотя я не понимаю, почему - к нам эпидемия добралась через три месяца, после того как началась в Европе. За это время мы даже пошив масок не успели наладить! Не говоря уже об аппаратах ИВЛ. У нас не было защитных костюмов для медиков. Медики переболели в огромном количестве, а число умерших медработников в России значительно выше, чем в других странах. В разы!
Система здравоохранения столкнулась с этой войной, и фактически была оставлена с ней наедине. В этой связи проявились самые жуткие последствия неквалифицированного управления. Они выразились в двух вещах. Кинули всех якобы на ковид, закрыв всю остальную плановую помощь. Это было огромной ошибкой. Что экономили - деньги? Нет, деньги не экономили, их сразу никто не забирал. Пытались ограничить общение? Тогда нужен был общий локдаун с выдачей компенсаций людям, с отменой квартплаты, всех штрафов и пенни, с прекращением работы всех государственных учреждений, кроме экстренных служб. Только такой локдаун имеет смысл. Все политические полумеры не работают.
Получилось так, что плановую медицинскую помощь прекратили даже в тех случаях, когда её нельзя было прекращать. Было очевидно, что неполучение плановой помощи приведёт к отсроченному росту смертности, который мы увидим в этом году. Онкология, сердце, почки, всё, что угодно. Мало того. Система не смогла с точки зрения организаторов сделать процесс обращения и лечения больных ковидом не опасным. Эта опасность проявилась в том, что люди вынуждены были толпиться в очередях, ходить за больничными листами, стоять в очередях перед кабинетами КТ. Люди везде толпились. Нигде не было чёткого разведения потоков и понимания того, что большинство заболевших заражаются именно там: в аэропортах, где сгоняли прилетевших для проверки температуры, создавая огромные очереди. Именно в том случае, когда людей посадили по домам, поток пассажиров в транспорте уменьшился, уменьшили количество общественного транспорта - чего зря гонять? И опять людей согнали в транспорт в переполненные закрытые пространства.
- Демограф Алексей Ракша говорил о том, что отставание российского здравоохранения в случае с пандемией стало плюсом - во всём мире реформирование в связи с демографическим переходом началось в 70-х годах 20 века, у нас - в 10-х 21 века. Поэтому сохранилось больше коек в стационарах. Согласны Вы с этой точкой зрения?
- Я очень внимательно слежу за публикациями Алексея Ракши. То, что он сейчас говорит по оценке последствий - примерно то, что говорю я. Но Ракша - не организатор здравоохранения, он - демограф. Если он внимательно посмотрит на динамику инфекционных коек в Москве, то увидит, что факты прямо противоположные тому, что он говорит. Это совершенно не отрицает его высказываний о том, что и на западе зря койки убрали. У нас это была линия на оптимизацию, которую проводили по согласию с Высшей Школой Экономики, которая подтвердила необходимость сокращения ресурсов, чтобы обеспечить эффективность расходования средств. Но результаты, к которым привела эта "оптимизация" привели к огромнейшему экономическому ущербу. Мы все знаем, как попасть к узкому специалисту.
У нас было большое сокращение коечного фонда, оно привело к печальным последствиям. Но проводить водораздел между нами и европейскими странами по этому показателю я бы не стал точно. Ещё никто не смог четко описать те факторы, которые повлияли на успех или не успех борьбы с эпидемией в разных странах. Это будет сделано в ближайшие два года. Это многофакторное явление нашей жизни, что даже небольшая разница в организации здравоохранения, в отсутствии или не отсутствии контроля за применением антибиотиков, в предшествующем преморбидном фоне населения, в культурных привычках населения обниматься и целоваться или не делать этого, собираться толпами. Всё это имеет значение. Собрать все эти факторы и составить корреляционные модели - дело будущего. Их надо ещё и обобщить с научной точки зрения методически правильно.
-Какие страны повели себя наиболее грамотно?
- Мы видим, что некоторые страны справились с эпидемией великолепно. Юго-восточная Азия показала чудеса. Там минимальный прирост смертности. Некоторые страны, например Австралия и Новая Зеландия показали падение общей смертности на фоне пандемии. Германия, про которую писали всякие ужасы, показала прирост общей смертности 3%, а у нас 18% - 19%. Цыплят по осени считают. Мы осенью посчитали и прослезились. У нас с лета резко начала расти смертность, и её уже было практически невозможно скрыть.
В нашей стране политически-управленческая ошибка была допущена в умах. Почему-то все решили, что не надо показывать смертность от ковида. Потому что, если будет показана высокая смертность, за это будут ругать, предъявляя обвинение в том, что не справились с эпидемией. Я говорил со многими региональными министрами здравоохранения, объясняя им, что они совершают огромную ошибку. Оценивать будут по общему приросту смертности. Большая разница между общим приростом смертности от смертности от ковида будет означать только одно: эпидемия у вас была небольшая, а остальное здравоохранение вы угробили. Просто угробили здравоохранение неумными действиями. В этой ситуации было бы проще списать на эпидемию, как это и было на самом деле, нежели прятать реальные данные изо всей силы. Но здесь возникает парадокс. Министры это понимали, но эпидемия - зона ответственности губернатора. А здравоохранение области - зона ответственности министра. Так вот, губернаторы не дали министрам показать прирост смертности от ковида. Потому что они не хотели показать, что организационно не справились с противоэмидемическими мероприятиями. Всё легло на систему здравоохранения, которая сработала везде примерно одинаково.
В Москве ситуация получше из-за ресурсной обеспеченности. Во всем мире процент летальности от ковида очень и очень близок по разным странам. Он меньше процента, если правильно всё оценивать. Всё зависит от того, какое количество людей заболело. И мы можем совершенно чётко отслеживать количество заболевших: взять число смертей, взять от него 80% или даже 90% и разделить на летальность. У нас около 320 тысяч избыточных смертей минус 10% = 290 тысяч умножить на 100 мы получим, что порядка 35 миллионов человек в стране заболело ковидом. Понятно, что многие перенесли болезнь бессимптомно, многие не обращались к врачам. А умерло приблизительно около 1% заразившихся. От ковида, от осложнений, связанных с ним.
Я бы хотел отметить ещё очень важный момент. Наше население не доверяет власти. Поэтому даже разумные рекомендации - ношение масок, необходимость сократить общение и так далее - были восприняты с очень большим недоверием, скепсисом и иронией. Кроме того, население, как и здравоохранение, было оставлено один на один с этой бедой. Не было чёткого оповещения. Те люди, которые ответственны за правильный разговор с населением в отношении здоровья, должны были понять, что без доверительного и открытого разговора с населением возникнет огромное непонимание того, что делать. Народ, в отсутствии понятной и прозрачной информации, которой можно доверять, чего только не делал! Все побежали, начали скупать лимоны, имбирь, чеснок, начали лечиться чем угодно.
Так как медицина была не способна дать схемы, да и сейчас медики научились лечить тяжёлых больных с синдромальным подходом, а не сам ковид, научились помогать организму при тяжёлом ковиде пережить. Специфических лекарств против ковида пока нет. Есть намётки, но они ещё доказательной медициной не подтверждены. Поэтому население ело всё подряд - и антибиотики, и витамины кучами, и всё остальное. Что-то полезно, что-то нет. Но ели всё подряд. Помните, как вдруг подорожал имбирь со 100 - 200 рублей за килограмм до 6 тысяч? Мы все одинаковые. Если что-то грозит, вроде бы помогает и не вредно - лучше попробовать! Со стороны власти не было хотя бы разговоров, не были открыты данные о количестве инфицированных, как организовано тестирование, кому проводится тестирование? Может быть, сотрудникам, которые обслуживали Госдуму делали через день тесты? Поэтому огромное количество анализов у нас произведено за счёт тех, кому их делали бесконечно повторно. Мы же этого не знаем. У нас не было чёткой программы, кому мы делаем тесты - приезжающим, кассирам, пожилым? Мы должны были понять места передачи инфекции. После этого, каким образом осуществляются противоэпидемиологические мероприятия? Кого мы изолируем? У одного члена семьи подтверждён ковид, у остальных нет и они не на карантине. Кто живёт вместе или не живёт определялось по прописке, а не по фактическому проживанию. Поэтому всё было организационно перемешено.
-Возможно, с появлением вакцин и возможностью вакцинации ситуация изменится в лучшую сторону?
- С вакцинами ситуация ровно такая же. Мы себя обманули дважды: сначала побоялись, что результаты исследования вакцины будут "не очень", и их закрыли. Ничего не говорили, напускали тумана. А когда выяснилось, что вроде бы, всё неплохо, мы говорим - всё отлично! Возникает вопрос: а чего же вы всё скрывали? Значит, было что скрывать? И вновь возникает недоверие.
Вакцина получилась неплохой, но антураж вокруг неё (мы сначала скроем, а потом посмотрим) привёл к тому, что мы сейчас наблюдаем. Нет чёткой программы и стратегии - кого мы прививаем в первую очередь? Тех, кому вакцину привезли и кто первый записался? Кроме тех, кого привили организованно - силовиков, военных, людей, которые контактируют с высшим руководством. В Великобритании есть обсуждённая и принятая стратегия, утверждённая программа исполнения этой стратегии, и они ей следуют. Возможно, у нас тоже есть стратегия, где-то лежит. Но я её не видел. И она не обсуждена. Значит, её нет.
В результате получается, что в Москве вакцина есть. Можно записаться и получить прививку. Сделать это в течение двух или трёх дней. Во многих регионах вакцин нет. И не просто потому, что её не привезли, а потому, что за это время они не успели сделать логистические пути. Даже с самыми элементарными холодильниками. Хорошо, что не пфайзеровская вакцина с температурой хранения минус 70 градусов. Но всё равно необходимы места хранения, логистика, ответственные, понимание того, кто за что платит. За какие деньги водитель заправит свой термофургон, чтобы поехать в аэропорт привести партию вакцины?
Эти организационные провалы привели к тому, что регионы сначала были не готовы взять вакцину в том объёме, в котором им её могли дать, а сейчас они уже готовы взять, но её не хватает. В этой связи возникает ещё один вопрос: при нехватке вакцины и наличии людей, которые хотят привиться в России, почему мы её поставляем сейчас за границу? Если говорят, что безусловным приоритетом является население России, почему мы поставляем в другие страны при неудовлетворённой потребности внутри России?
- Как за год изменилось положение врачей?
- С точки зрения населения, у меня складывается впечатления, что роль и значение здравоохранения возросла. Все увидели, что это крайне важная отрасль, к которой нужно относится с большим вниманием. Даже по тону комментариев, а я внимательно слежу на настроениями, мне это профессионально интересно, уровень агрессии пациентов уменьшился за это время. Да, были столкновения. Было огромное количество недовольных людей, в том числе недовольных отсутствием чёткой организации. Но люди понимают, что в дезорганизации виноваты не врачи, а управленцы. Нужно разделить тех, кто занимается управлением и тех, кто занимается оказанием медицинской помощи. Многим разумным людям это удалось.
Иная ситуация с официальной позицией. Да, конечно, для поддержания духа солдат, которых бросают в бой против танков, нужно говорить правильные вещи. И они были сказаны: медицина - это главное, мы отдадим и обеспечим всё, что надо. А в итоге в бюджете уменьшили финансирование здравоохранения на ближайшие три года. Это самый яркий пример.
- В СМИ появлялась информация, что зарплаты врачей, работавших в инфекционных отделениях с ковидными пациентами повысили за счёт сокращения зарплат остальным медработникам. Так ли это?
- Отчасти так. Действительно, когда пошёл вал недовольства и нежелания работать в таких военных условиях за гроши, правительство вынуждено было пойти на экстраординарные с точки зрения их обыденного мышления шаги и выделить деньги на такую "неблагодарную" (с их точки зрения) сферу как медицину. Были даже определены страховые выплаты, которые, конечно же, не соответствуют стоимости жизни, но добавки были сделаны.
Мы видим, что по решению чиновников добавки были сделаны тем людям, которые напрямую контактируют с больными ковидом. Но с больными ковидом контактировали абсолютно все медицинские организации, которые работали. Вот моя дочь, студентка Петербургского Медуниверситета. Их мобилизовали. Но средств защиты им не выдали, аргументируя тем, что работают они не в ковидной больнице. Ровно через две недели после транспортировки больной на КТ, у которой оптом выяснился ковид, из 11 работавших студентов заболело семеро, в том числе - моя дочь. К счастью, не в тяжёлой форме. Но это подтверждает мой тезис о том, что контактировали абсолютно все. А во вторых, разве студентам кто-то заплатил хоть копейку? Их вообще в нормативных документах не учитывали. Нигде. Надо было сделать градацию рисков и заплатить всем, кто контактировал с больными. Это было бы понятно.
Второе. Деньги были выделены дополнительно. Сказать, что всё повышение зарплат было сделано за счёт других, было бы несправедливо. Дополнительные деньги были выделены, но в силу возникновения дополнительных затрат - на средства защиты, на организацию другого движения больных, роль накладных издержек значительно возросла, и больницы попали в абсолютно другую экономическую ситуацию, где они вынуждены были сильно экономить. А экономить можно, так как у нас заработная плата и до ковида была 71% затрат на лечение, то экономить можно только на зарплате. Поэтому зарплаты были уменьшены не только врачам, но и всем другим сотрудникам системы здравоохранения - бухгалтерам, экономистам, кадровикам. Про них никто не говорит, но они - люди системы здравоохранения. Я понимаю значимость людей, которые обеспечивают этот процесс. Без них система не может работать, но за их счёт очень сильно было сэкономлено. Люди увидели эту несправедливость, и это стало дополнительным фактором выгорания.
Выплаты страховых. Кто их получил? Для того, чтобы их получить, необходимо было доказать, что получил заражение непосредственно на работе. А как это возможно? Врач тоже ходит в магазин, покупает еду, передвигается на общественном транспорте. Нужно пройти сто кругов ада и доказать, что ты заразился в больнице. А доказать это практически невозможно. А где ещё медик заразился, если он днём и ночью в непосредственном контакте с больными? Соотношение рисков на работе и в магазине несопоставимо. Поэтому, несмотря на то, что было объявлено, страховые выплаты получили доли от того, кто на самом деле их объективно должен был получить. Люди это прекрасно понимали.
Медикам не проводили ПЦР, чтобы случайно не выявить вирус и не сделать выплату реальной. Известны случаи, когда заведующие отделением напрямую говорили врачам, что они "не должны видеть признаки ковида". И их можно понять: выявленный больной в урологическом отделении означал закрытие этого отделения. Соответственно, все остальные лишались специализированной помощи.
- Выучены ли уроки? Или пережили атаку и расслабились?
- Думаю, что пережили атаку и расслабились. Мне кажется, что эпидемия - повод пристально и внимательно посмотреть на систему здравоохранения, это повод поднять разговор о политэкономии здравоохранения, о его значимости. Попытаться достичь общественный консенсус в отношении тех средств, которые нужно на неё выделять. Всё давно просчитано и научно обосновано. Но невозможно это сделать, выделить деньги на отрасль, если не будет понимания того, что на здравоохранение нужны другие деньги. Вся страна должна это понимать. Если мы считаемся цивилизованной страной, то оказание медицинской помощи и её обеспеченность должна быть другой.
Эпидемия показала огромную пропасть между словами, которые произносятся и ВОЗ, и главами государств и реальными делами. Человечество, оказавшись перед лицом глобальной угрозы, не смогло сплотиться. Все страны переругались, переругались с ВОЗ. ВОЗ повела себя как очень странный, очень зависимый от денег, которые ему дают участники, орган. ВОЗ не смогла выполнить роль организатора и координатора. Не смогла координировать действия учёных. ВОЗ не смогла стать единым, авторитетным и компетентным рупором для всех стран. Все решения последнего времени и у нас, и за рубежом, продиктованы или политикой, или деньгами. Это и вакцины, и распределение заказов, использование ограничений в политических и экономических целях. Кому война, кому мать родна. И нам с этим жить.
- Должна ли вакцинация быть обязательной?
- Мы должны понять, что есть потребности в жизни. Например, пить. Нас никто не заставляет, кроме потребностей организма в жидкости. Это физиологические потребности. Мы понимаем элементарные правила гигиены. Информирование в отношении вакцинации должно быть таким, чтобы вакцинация стала потребностью. И тогда никакие меры принуждения будут не нужны. Но должно быть доверие. Мы должны чётко говорить, сколько вакцины выпущено, какие результаты её исследования, сколько и какой завод выпустил доз, куда они поступили и как распределились по регионам, какие виды вакцин применяются и какие вызывают осложнения. Любое принуждение вызывает отторжение. Поэтому любые формы принуждения проигрывают мотивации.
Нужно проводить политику, направленную на мотивацию вакцинирования. Количество антипрививочников у нас не такое большое, как кажется. Их всегда около 10%- 15%. Остальные все ждут. Если нам нужно достичь коллективный иммунитет. Доля коллективного иммунитета для инфекций, распространяющихся воздушно-капельным путём 80 - 85% населения. У нас около 30 - 35 миллионов человек переболело. Убираем эти 30 миллионов из наших 146. Остаётся 116 миллионов. Пусть из них 30 миллионов - антипрививочники. Получается, что надо привить 86 миллионов человек. По два укола. Это почти 180 миллионов доз вакцины. 180 миллионов посещений. У нас посещений во все поликлиники около миллиарда в год. И они перегружены. Огромное количество сотрудников забраны в стационары. Мощность первичного звена сильно упала. Система в своём первичном звене увеличить мощность в два раза не может. Не может она быстро это сделать. Для этого необходимо мобилизовать всех военных медиков, открыть все площади. Как в Америке вакцинируют население - на открытых автомобильных парковках перед торговыми центрами. Организовывают линии, по которым едут люди в своих автомобилях, берут анкету на одном пункте, на втором им измеряют температуру, на третьем колют укол в руку. Таким способом можно привить много при наличие вакцины и нормальной организации. А с той скоростью, с которой мы прививаем, многие учёные говорят о том, что медленная вакцинация - очень плохо, может родить мутантные штаммы, или даже не родит, но не обеспечит быстрый рост защищённых людей, имеющих антитела, который необходим для прекращения распространения инфекции.
Эпидемия не читает наших газет. Вирус является объективным, а не управляемым объектом. Поэтому эпидемия ведёт себя непредсказуемо. Ещё в начале прошлого года эпидемиологи говорили о том, что эпидемии часто резко начинаются и так же резко заканчиваются. И не из-за того, что все провакцинировались. Вирус ковида встанет в ряд возбудителей сезонных ОРВИ.
